黃孝慈，陳齊，盛奎，邵艷梅，湯昕宇，胡憲文

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）憑借術(shù)后切口美觀、感染風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石等良性膽囊疾病的首選手術(shù)方式。然而，研究表明，LC術(shù)后24 h內(nèi)臟痛發(fā)生率高達(dá)78%［1］，且術(shù)后早期嚴(yán)重內(nèi)臟痛可能與慢性疼痛的發(fā)生相關(guān)［2］。此外，LC術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率高達(dá)46%～75%［3］，PONV可以導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，減慢傷口愈合，不利于術(shù)后快速康復(fù)。目前普遍認(rèn)為，術(shù)后內(nèi)臟痛和PONV與內(nèi)臟神經(jīng)活動(dòng)、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)［4-5］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）作為一種交感神經(jīng)阻滯術(shù)，可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，抑制炎癥反應(yīng)，已被廣泛應(yīng)用于多種疼痛或非疼痛性疾病的治療［6］。有研究表明，超聲引導(dǎo)下SGB可減輕婦科手術(shù)術(shù)后疼痛［7］，而且可以改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量［8］。因此，本研究擬探討術(shù)前超聲引導(dǎo)下右側(cè)SGB對(duì)LC術(shù)后內(nèi)臟痛與惡心嘔吐的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年10月—2022年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行LC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲。（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性膽囊炎、化膿性腹膜炎者。（2）對(duì)局麻藥物過(guò)敏者。（3）凝血功能障礙者。（4）甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者。（5）長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑者。（6）術(shù)前有睡眠障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中由腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)、膽汁大量漏入腹腔、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂等不良事件。按上述條件最終納入研究對(duì)象120例，其中男59例，女61例，年齡20～65歲，膽囊結(jié)石102例，膽囊息肉18例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（SGB組）60例和對(duì)照組60例。本研究為單中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床研究，經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫理批準(zhǔn)號(hào)：YX2021-060（F1）］，所有患者或其委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前指導(dǎo)2組患者用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)估內(nèi)臟痛程度（0分，無(wú)痛；10分，最痛），與切口痛不同，內(nèi)臟痛定位通常不準(zhǔn)確，可表現(xiàn)為脹痛、絞痛?；颊呷腩A(yù)麻間后，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），開(kāi)放靜脈通路。SGB組于超聲引導(dǎo)下行右側(cè)SGB?；颊呷フ砥脚P，充分暴露右側(cè)頸部，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒后，將高頻超聲探頭置于右側(cè)鎖骨上窩，向頭側(cè)緩慢滑動(dòng)探頭直到圖像中出現(xiàn)C6橫突前結(jié)節(jié)（此為C6水平），再將探頭稍向尾側(cè)滑動(dòng)置于C6、C7平面之間，觀察確定頸總動(dòng)脈、椎前筋膜、頸長(zhǎng)肌等結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，將穿刺針引?dǎo)至頸長(zhǎng)肌表面的椎前筋膜深方（圖1），回抽無(wú)血后注入1%利多卡因6 mL。對(duì)照組在相同部位注射6 mL生理鹽水。操作完成后觀察5 min，阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征表明阻滯成功，即出現(xiàn)右側(cè)上瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小、面部潮紅和無(wú)汗。

患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、HR、SpO2、NIBP、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并給予面罩吸氧。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg予以麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，選擇容量控制模式，設(shè)置氧流量為2 L/min，潮氣量6~8 mL/kg，吸呼比1︰2，維持PETCO235~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2~0.4μg·kg-1·min-1予以麻醉維持，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨，維持BIS值在40~60且肌松滿足手術(shù)需求。術(shù)中氣腹壓力控制在12~14 mmHg。

Fig.1 Ultrasound-guided right SGB using an in-plane approach圖1 超聲引導(dǎo)右側(cè)SGB的穿刺入路

2組切皮前10 min均靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)用1%羅哌卡因10 mL局部浸潤(rùn)腹部切口?；颊逳RS評(píng)分≥4分時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛，若NRS評(píng)分依然≥4分，予以靜脈注射地佐辛5 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 收集2組患者基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、氣腹建立時(shí)（T3）、氣腹建立后10 min（T4）、術(shù)畢（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR；記錄術(shù)后0.5、4、12、24 h的內(nèi)臟痛NRS評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況；記錄術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況及止吐藥物使用情況，PONV程度的評(píng)估采用世界衛(wèi)生組織（WHO）惡心嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］：0級(jí)，無(wú)惡心嘔吐；Ⅰ級(jí)，有惡心無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)，輕度嘔吐（1～2次/d）；Ⅲ級(jí)，中度嘔吐（3～5次/d）；Ⅳ級(jí)，重度嘔吐（≥6次/d）；記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚與瑞芬太尼用量、拔管時(shí)間、術(shù)后第1次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1晚阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分（總分＜4分無(wú)睡眠障礙，4～6分可疑失眠，＞6分失眠）、患者麻醉滿意度評(píng)分（0～3分，非常滿意為3分，不滿意為0分）；記錄星狀神經(jīng)節(jié)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及術(shù)中情況比較 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 組內(nèi)比較：與T0比較，對(duì)照組和SGB組MAP、HR在T2～T5時(shí)均明顯下降（P＜0.05）；對(duì)照組HR在T1時(shí)明顯升高（P＜0.05）；SGB組MAP在T1時(shí)明顯下降（P＜0.05）。組間比較：與對(duì)照組比較，SGB組MAP和HR在T1、T4時(shí)均明顯降低（P＜0.05）；而2組MAP和HR在T0、T2、T3、T5時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后內(nèi)臟痛NRS評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較，SGB組內(nèi)臟痛NRS評(píng)分在術(shù)后4 h、12 h降低（P＜0.05）；2組術(shù)后0.5 h、24 h的內(nèi)臟痛NRS評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，SGB組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率與嚴(yán)重程度降低，止吐藥物使用率降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及阻滯不良反應(yīng)比較 與對(duì)照組比較，SGB組術(shù)后第1次肛門排氣時(shí)間更早，術(shù)后第1晚AIS評(píng)分更低，麻醉滿意度評(píng)分更高（P＜0.05）；2組術(shù)后拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。SGB組均出現(xiàn)霍納綜合征，其中3例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，均為輕癥。2組均未出現(xiàn)血腫、感染、局麻藥中毒、硬膜外阻滯等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 術(shù)后內(nèi)臟痛與PONV的原因 LC術(shù)后內(nèi)臟痛的原因包括氣腹致腹膜內(nèi)局部酸中毒、軟組織釋放炎癥介質(zhì)、膽囊與肝床分離致內(nèi)臟損傷等［10］。PONV由胃腸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用產(chǎn)生［11］，同時(shí)受患者自身、手術(shù)及麻醉多方面因素影響。星狀神經(jīng)節(jié)屬于全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，傳統(tǒng)上SGB被用于治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、偏頭痛、失眠等交感神經(jīng)相關(guān)性疾病。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明SGB應(yīng)用于圍手術(shù)期可以抑制交感神經(jīng)興奮、減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)于保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)有重要意義［12-13］。

3.2 內(nèi)臟痛的評(píng)估 內(nèi)臟痛區(qū)別于定位確切的軀體痛，患者常不能明確說(shuō)出疼痛的位置。因此本研究術(shù)前指導(dǎo)患者使用NRS評(píng)估內(nèi)臟痛，即表現(xiàn)為深在的、難以定位的、類似于膽源性疼痛。術(shù)畢用羅哌卡因局部浸潤(rùn)腹部切口，從而減少切口疼痛對(duì)評(píng)估內(nèi)臟痛的干擾［14］。此外，由于性別、手術(shù)時(shí)間和吸入麻醉藥均是影響PONV發(fā)生的重要因素［5］，本研究2組采用相同的全憑靜脈麻醉，避免使用吸入麻醉藥，性別比與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，減少了上述因素對(duì)結(jié)果的干擾。

3.3 SGB對(duì)內(nèi)臟痛、PONV等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的影響 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，SGB組患者M(jìn)AP與HR在T1、T4時(shí)明顯降低，這與Chen等［12］研究結(jié)果相似，提示術(shù)前SGB可以抑制氣管插管與CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，與對(duì)照組相比，SGB組術(shù)后4 h與12 h內(nèi)臟痛NRS評(píng)分降低，且2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率無(wú)差異，表明SGB有助于緩解術(shù)后內(nèi)臟痛。這可能與SGB抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用相關(guān)。2組術(shù)后0.5 h疼痛NRS評(píng)分均為最高，原因可能是殘余的麻醉藥物作用逐漸消失，而此時(shí)體內(nèi)炎性因子尚處于高水平。一項(xiàng)關(guān)于微血管減壓術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SGB可以降低PONV發(fā)生率［15］。本研究中，SGB組Ⅱ、Ⅲ級(jí)PONV的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且SGB組術(shù)后止吐藥物使用率較對(duì)照組降低，提示LC術(shù)前SGB可以降低PONV發(fā)生率和嚴(yán)重程度。一方面，自主神經(jīng)系統(tǒng)與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有助于減少PONV的發(fā)生；另一方面，術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙也是導(dǎo)致PONV的重要因素［5］。既往研究表明，術(shù)前SGB可以促進(jìn)術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)、縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間、加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［13］。本研究中SGB組術(shù)后第1次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，本研究SGB組患者術(shù)后AIS評(píng)分與麻醉滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，2組術(shù)后AIS評(píng)分的均值均大于6分，提示大多數(shù)患者術(shù)后第1晚出現(xiàn)了睡眠障礙，而SGB有調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、抑制手術(shù)應(yīng)激的作用，因而SGB組術(shù)后睡眠質(zhì)量較對(duì)照組高。同時(shí)，SGB組更好的鎮(zhèn)痛與止吐效果可能也是改善患者術(shù)后舒適度、提高其麻醉滿意度的原因。

Tab.1 Comparison of basic data and situation during surgery between the two groups表1 2組患者基線資料及術(shù)中情況的比較 （n=60）

Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （n=60

Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the two groups表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （n=60

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；MAP：F組間=2.315，F(xiàn)組內(nèi)=44.196＊＊，F(xiàn)交互=3.255＊＊；HR：F組間=1.890，F(xiàn)組內(nèi)=39.352＊＊，F(xiàn)交互=3.210＊＊；組內(nèi)比較：a與T0比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組SGB組t MAP（mmHg）HR（次/min）T0 94.6±9.1 95.8±8.6 0.773 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 97.3±13.9 90.8±13.7a 2.550＊78.1±13.3a 79.5±12.1a 0.590 87.7±13.3a 88.0±12.7a 0.126 87.7±11.8a 82.1±11.1a 2.659＊＊83.3±10.8a 81.6±10.5a 0.830 T0 77.3±10.4 77.9±10.0 0.277 84.7±12.9a 79.2±12.0 2.427＊64.3±9.0a 66.4±10.0a 1.193 69.2±10.1a 70.8±11.7a 0.802 72.5±10.1a 68.8±10.1a 1.985＊70.6±9.9a 68.0±8.3a 1.538

Tab.3 Comparison of NRS scores of postoperative visceral pain and incidence of rescue analgesia between the two groups表3 2組患者術(shù)后內(nèi)臟痛NRS評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率的比較 （n=60）

Tab.4 Comparison of incidence and severity of PONV 24 h after operation between the two groups表4 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況的比較［n=60，例（%）］

Tab.5 Comparison of extubation time,exhaust time,AIS scores and satisfaction scores between the two groups表5 2組患者拔管時(shí)間、排氣時(shí)間、AIS評(píng)分、滿意度評(píng)分的比較 （n=60）

3.4 選擇右側(cè)SGB的原因 超聲引導(dǎo)下SGB較傳統(tǒng)盲探穿刺法定位更準(zhǔn)確，可以減少局麻藥用量，使操作更安全［16］。左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)更容易被食管、椎動(dòng)脈或甲狀腺等結(jié)構(gòu)遮擋［17］，操作難度較右側(cè)大，且容易誤傷周圍重要結(jié)構(gòu)。因此本研究中所有患者均行超聲引導(dǎo)下右側(cè)SGB。同時(shí)，為了讓患者術(shù)后不會(huì)因SGB并發(fā)癥影響早期活動(dòng)，且阻滯在術(shù)前能夠更快起效，本研究SGB組選用6 mL 1%利多卡因［7］，患者均出現(xiàn)霍納綜合征，有3例合并喉返神經(jīng)阻滯，均為輕癥，蘇醒時(shí)已完全恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右側(cè)SGB操作安全、并發(fā)癥少，可減輕LC術(shù)后內(nèi)臟痛，降低PONV發(fā)生率，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，有助于患者術(shù)后康復(fù)。