周方麗，周利華，宋瑰琦

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽 合肥 230032； 2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種用陶瓷、金屬、聚乙烯等為原料制成的新型人工關(guān)節(jié)取代了患者受損關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，以及最大程度地改善和恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)的功能，是治愈嚴重膝關(guān)節(jié)病患的一種有效手段[1]。雖然TKA術(shù)后90%以上假體存活率能達10年以上[2-4]，但術(shù)后存在恐動問題?？謩影Y是一種與身體疼痛相關(guān)的恐懼，它是指一種特殊的心理現(xiàn)象和自身回避活動的不適應(yīng)策略，是由于害怕疼痛或身體受損而拒絕活動或康復(fù)鍛煉[5]?？謩影Y水平主要受疼痛程度、自我效能、教育程度、社會支持、抑郁及壓力等影響[6-7]。研究表明，恐動癥導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差，直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能、引發(fā)焦慮抑郁緊張情緒、增加其疼痛感知[5，8]。嚴重者甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失能、廢用和殘疾[9]。對TKA術(shù)后恐動癥患者給予有效合理的護理措施，能使患者康復(fù)鍛煉依從性增加，恐動程度降低，膝關(guān)節(jié)功能提高[10]。但存在干預(yù)方法不夠詳細，缺乏理論框架等問題。希望理論是指個體后天通過學(xué)習(xí)形成的一種認知思維和行為傾向，希望理論是一種認知思維和動力理論模型，包含目標思維、路徑思維和動力思維三方面[11-12]，希望理論在醫(yī)學(xué)、教育、心理健康等領(lǐng)域得到廣泛研究，對生理和心理疾病、不同群體和不同事件都可以應(yīng)用希望理論解決相應(yīng)問題，減輕患者抑郁焦慮，產(chǎn)生積極態(tài)度和康復(fù)依從性[13-14]。階段性健康教育是指根據(jù)患者疾病不同時期，將整體護理分為不同階段，制定針對性健康教育，已取得良好的應(yīng)用效果[15-16]。因此，本研究將基于希望理論的階段性健康教育與護理應(yīng)用于TKA術(shù)后恐動癥患者，并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)恐動癥評估簡表(tampa scale of kinesiophobia，TSK-11)>26分[17]；(2)年齡>18歲；(3)因膝骨關(guān)節(jié)炎[18]初次行單側(cè)TKA患者；(4)患者知情同意。排除標準：(1)既往有精神疾病或抑郁癥患者；(2)聾啞患者或溝通障礙者；(3)下肢存在活動疾患者；(4)既往有血栓疾病者；(5)合并心、肺、腦、腎嚴重疾病者或惡性腫瘤者。退出標準：(1)術(shù)后1個月因各種原因再次入院患者；(2)自律及依從性差，不能堅持配合的患者；(3)聯(lián)系中斷或受試者主動要求退出的患者。

本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(2021KY倫審第178號)。資料收集前對研究人員者進行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核，資料收集時研究人員使用相同的指導(dǎo)語來說明填寫要求，填寫完成后當場接收，并實行雙人仔細檢查核對。

選取中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科首次行單側(cè)TKA患者作為研究對象，按入院時間將2021年12月至2022年2月住院患者作為對照組，2022年3月至2022年5月住院患者作為試驗組。試驗組1例患者1個月內(nèi)因感染再次入院，1例失訪，對照組2例患者失訪，最終兩組各32例患者納入研究。

1.2 干預(yù) 對照組接受TKA常規(guī)護理措施[19]：(1)術(shù)前進行身心評估和健康宣教，播放科室術(shù)前準備視頻。(2)術(shù)后進行生命體征觀察、末梢血運觀察、管道管理，運用快速康復(fù)理念進行疼痛管理、早期功能鍛煉管理、TKA常見并發(fā)癥預(yù)防管理、飲食指導(dǎo)和藥物的指導(dǎo)等內(nèi)容。參考指南和專家共識[20-21]，由康復(fù)師醫(yī)師護士共同制定TKA術(shù)后功能鍛煉計劃，并結(jié)合患者實際情況進行個體化指導(dǎo)，術(shù)后3 d內(nèi)每日播放TKA功能鍛煉方法和注意事項視頻。做好疼痛管理，術(shù)后3 d內(nèi)每日用冰塊局部冰敷2次，每次20 min。(3)出院時發(fā)放出院健康教育手冊，包括功能鍛煉指導(dǎo)、傷口及假體維護指導(dǎo)、藥物飲食指導(dǎo)及復(fù)診指導(dǎo)等。

試驗組的干預(yù)團隊由1名心理咨詢師(接受希望理論的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括Snyder希望理論概念、內(nèi)容、意義及應(yīng)用方法，恐動癥的定義及發(fā)生原因、影響因素，希望理論與運動兩者之間的關(guān)系)、2名康復(fù)師(負責培訓(xùn)小組成員TKA術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的指南及專家共識及功能鍛煉要點；每天早晨集中培訓(xùn)1次，共培訓(xùn)4 d，培訓(xùn)后當天進行考核，全部成員一次性通過考核；同時參與干預(yù)方案的實施，負責恐動癥患者術(shù)后常規(guī)康復(fù)功能鍛煉計劃的制定、實施及監(jiān)督)、2名骨科護士和1名研究生(負責術(shù)后護理、干預(yù)方案的實施、監(jiān)督及資料收集)構(gòu)成。團隊成員均具有6年以上的工作經(jīng)驗，樂于奉獻，積極熱情，有責任心和耐心。干預(yù)團隊以希望理論為框架，圍繞希望感、目標、路徑信念和意愿信念3個干預(yù)變量，參考相關(guān)文獻，經(jīng)小組討論初步擬定護理干預(yù)方案，根據(jù)預(yù)實驗對護理干預(yù)方案進行修改和完善，修訂后的基于希望理論的階段性健康教育與護理見表1。

表1 TKA恐動癥患者的階段性健康教育與護理干預(yù)方案

1.3 評價指標 (1)一般人口學(xué)和疾病信息調(diào)查問卷，包含年齡、教育水平、性別、經(jīng)濟水平，工作、醫(yī)療保險情況、疼痛年限、合并癥等內(nèi)容。(2)恐動癥評估采用TSK-11簡表中文版，該量表包括11個項目，每項得分為1～4分，1分代表“非常反對”，2分代表“反對”，3分代表“同意”，4分代表“非常同意”，合計得分為11～44分，得分越高，代表患者恐動程度越高，>26分表明存在恐動癥。Cronbach's α系數(shù)為0.883，重測信度為0.798[17]。(3)疼痛評估采用數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)，該表采用0～10的11個數(shù)字評分，最左端0為無痛，最右端10為最痛，數(shù)字越大疼痛越重[22]。由研究者在患者術(shù)后1～7 d內(nèi)每日下午進行NRS評估，最后取平均值。(4)膝關(guān)節(jié)功能評估采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)[23]，由關(guān)節(jié)評分和功能評分組成，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為一般，<60分為差。(5)康復(fù)鍛煉依從性量表[24]共有16個條目，評分應(yīng)用Likert 5級評分，計分0(非常不同意)～4(非常同意)，得分越高表示患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)和疾病信息比較 64例研究對象中以女性較多，占68.75%；文化程度較低，初中及以下學(xué)歷者占82.81%；60.93%患者疼痛時間≥5年；75.00%患者家庭收入<3 000元/月。對照組平均年齡為(66.50±6.20)歲，試驗組平均年齡為(64.03±8.79)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度、疼痛時間、經(jīng)濟基礎(chǔ)及合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者一般人口學(xué)和疾病信息對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后評分比較 干預(yù)前兩組患者TSK-11、NRS、KSS評分以及患者康復(fù)鍛煉依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后1個月試驗組各項得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后評分比較分)

3 討 論

3.1 基于希望理論的階段性健康教育與護理能降低TKA患者恐動癥水平 本研究試驗組恐動癥得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明該方案可以降低TKA恐動癥患者的恐動癥水平，原因可能為：(1)通過希望感及恐動水平的評估和反饋，了解了患者的負性情緒和恐動原因，使患者正確認識恐動癥的危害，建立積極的認知；(2)該干預(yù)方案是以目標為導(dǎo)向，根據(jù)愿景清單和恐動程度設(shè)立個體化的短期及長期鍛煉目標，提高了功能鍛煉計劃的可行性和患者積極性；(3)針對患者對于功能鍛煉的錯誤認知，通過醫(yī)務(wù)人員及時進行認知重建，并通過回顧與分享、同伴及家人支持鼓勵等使患者樹立戰(zhàn)勝恐動癥的信心，使其認識到恐動癥是可控的。鍛煉時聽音樂和練習(xí)深呼吸可有效分散恐動癥患者的注意力，放松身體，減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕對運動的恐懼[25]。1個月后患者的恐動癥均有所下降，可能隨著時間推移患者疼痛感減少，恐動程度也隨之下降。

3.2 基于希望理論的階段性健康教育與護理能降低TKA恐動癥患者疼痛水平 TKA術(shù)后疼痛的主要因素是手術(shù)創(chuàng)傷引起的肌肉韌帶軟組織及關(guān)節(jié)損傷、止血帶長時間使用、術(shù)中放置關(guān)節(jié)假體時引發(fā)的軟組織缺血再灌注損傷[27]，傷口愈合差、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)黏連僵硬、 關(guān)節(jié)假體松動等也是導(dǎo)致TKA術(shù)后疼痛的較常見病因[28]。本研究表明，對照組疼痛感明顯高于試驗組(P<0.05)，這與Nagasawa等[26]的研究結(jié)果基本一致。 分析原因可能是基于希望理論的階段性健康教育與護理有利于降低患者的恐動程度，使患者愿意早期下床活動使膝關(guān)節(jié)負荷增加，而增加膝關(guān)節(jié)負荷能使疼痛感減輕[29]，同時減少膝關(guān)節(jié)黏連，提高疼痛閾值。另外恐動水平的降低使患者身心放松，降低緊張焦慮等不良情緒，從而降低了血液中的兒茶酚胺數(shù)量，也降低了中樞疼痛神經(jīng)元的興奮性[30]，自我疼痛感隨之降低。

3.3 基于希望理論的階段性健康教育與護理能提高TKA恐動癥患者膝關(guān)節(jié)功能與康復(fù)鍛煉依從性 本研究試驗組膝關(guān)節(jié)功能明顯高于對照組(P<0.05)，與相關(guān)研究[31]結(jié)果一致?？赡芤驗榭謩铀浇档偷幕颊咝g(shù)后能夠堅持進行達到目標的康復(fù)鍛煉，較快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。另外，本研究兩組患者的康復(fù)鍛煉依從性差異明顯，與賈娟等[31]研究結(jié)果相似，分析其原因，該護理方案具有以下優(yōu)勢：(1)恐動癥患者多伴有抑郁、焦慮、緊張等負性情緒，影響其身心健康[32]。隨著患者對恐動癥的正確認知及恐動水平的降低，可以拋棄負性情緒，積極配合治療及功能鍛煉；(2)該方案分階段進行，圍繞整個圍手術(shù)期開展，能使患者獲取階段性恐動癥及康復(fù)相關(guān)知識，降低對康復(fù)鍛煉的恐慌，正確對待疼痛及找到緩解疼痛的方法，大大提高患者康復(fù)鍛煉依從性。兩組患者依從性1個月后均有所下降，可能出院后無專業(yè)人員在旁監(jiān)督指導(dǎo)，患者放松了要求，故出院后醫(yī)護人員應(yīng)定期做好隨訪，支持鼓勵患者進行實時有效地康復(fù)鍛煉。

綜上所述，基于希望理論的階段性健康教育與護理在可以降低TKA恐動癥患者恐動程度和膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能和康復(fù)鍛煉依從性。但本研究對長遠效果未加追蹤，未來可進行更久的術(shù)后效果觀察。