高 揚(yáng)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南省新鄉(xiāng)市 453000

卵巢交界性腫瘤(Borderline Ovarian Tumor，BOTs)是一種具有低度惡性潛能的婦科腫瘤，病理表現(xiàn)為上皮細(xì)胞異常增生、細(xì)胞層次增加、核異型、分裂象增加，一般無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，需與良性上皮性卵巢腫瘤、浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌相區(qū)別[1]。其治療首選根治性手術(shù)，對(duì)于有生育要求的年輕患者可保留生育功能，但仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后無(wú)法自然受孕，需要接受輔助生殖技術(shù)助孕[2]。體外受精—胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)通過(guò)刺激卵巢以增加卵子數(shù)量，在體外完成受精過(guò)程，并將發(fā)育的胚胎移植進(jìn)入宮腔，從而提高臨床妊娠率。控制性促排卵是影響IVF成功率的關(guān)鍵技術(shù)[3]。有研究認(rèn)為，促排卵治療可增加?jì)D科腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。BOTs患者的IVF技術(shù)助孕具有一定的特殊性，需要經(jīng)腫瘤科和輔助生殖科專家共同討論，應(yīng)在充分考慮腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下實(shí)施，同時(shí)需要給予個(gè)體化促排卵方案[4]。本文探討了IVF技術(shù)助孕對(duì)BOTs患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2019年1月10例BOTs術(shù)后在我院接受IVF助孕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g27～40歲，平均年齡(32.50±2.01)歲；不孕年限1～5年，中位不孕年限3.50年；腫瘤分期：ⅠA期6例，ⅠB期4例；基礎(chǔ)FSH：9.2～20.20U/L，中位卵泡刺激素(FSH)：15.50U/L；基礎(chǔ)促黃體生成素(LH)：2.20～6.10U/L，中位LH：4.30U/L；基礎(chǔ)雌二醇(E2)：86.50～130.60pmol/L，中位E2：110.50pmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理學(xué)確診；(2)均在其他院行保留生育功能手術(shù)治療；(3)有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床隨訪資料欠缺；(2)合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等其他基礎(chǔ)性疾病。

1.2 治療方法 (1)常規(guī)方案：治療前1個(gè)周期的黃體中期每日注射短效促性腺激素釋放激素(GnRH-a)達(dá)必佳0.05mg，注射14d后檢測(cè)血清FSH、LH、E2、陰道B超檢查。達(dá)到垂體降調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)者于當(dāng)日給予重組人促卵泡素(果納芬)促排卵治療，起始劑量150～300IU/d。根據(jù)測(cè)定患者性激素水平及陰道超聲下監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，調(diào)整果納芬用量。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>14mm時(shí)可適量添加尿促性素，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm，3個(gè)卵泡平均直徑≥17mm時(shí)重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤)250mg扳機(jī)，之后在陰道B超監(jiān)測(cè)下取卵。(2)微刺激方案：卵巢儲(chǔ)備功能較差者接受微刺激方案，于月經(jīng)周期第3天采用陰道B超監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢竇狀卵泡直徑≤10mm；子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，進(jìn)入促排卵周期。口服克羅米芬100mg/d至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日，自月經(jīng)周期第3天起注射尿促性素至HCG日，劑量150IU/d。促排卵治療第3天起檢測(cè)B超，觀察卵泡發(fā)育情況。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm，2個(gè)卵泡平均直徑≥17mm，或3個(gè)卵泡平均直徑≥16mm時(shí)注射絨促性素10 000IU，36h后在陰道B超監(jiān)測(cè)下取卵。(3)自然周期方案：不使用外源性促卵泡激素類藥物治療，取患者每個(gè)月經(jīng)周期自然發(fā)育成熟的卵細(xì)胞。

取卵后進(jìn)行常規(guī)體外受精，評(píng)估胚胎質(zhì)量。于取卵后48～72h行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，患者均在第1個(gè)周期移植2個(gè)胚胎。剩余優(yōu)質(zhì)胚胎玻璃化冷凍。于取卵后肌注黃體酮60mg/d支持黃體功能，移植后14d抽血檢測(cè)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 確定有無(wú)妊娠。HCG陽(yáng)性者繼續(xù)進(jìn)行黃體支持，于移植后35d行陰超檢查，觀察臨床妊娠率。微刺激及自然周期若子宮內(nèi)膜情況不佳，則選擇行全胚冷凍，后行凍融胚胎移植助孕治療。

本研究中生殖激素水平檢測(cè)均于早晨空腹取肘靜脈血，血標(biāo)本1 500r/min離心10min分離血清，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)及配套試劑盒檢測(cè)。陰道B超檢測(cè)儀器：日本Aloka SSD1000超聲顯像儀，凸面探頭頻率為5.0MHz。

1.3 資料收集 觀察患者IVF-ET治療周期、胚胎移植周期，觀察妊娠率、卵巢腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 助孕方案結(jié)果 10例患者共進(jìn)行取卵周期28個(gè)周期，平均接受IVF-ET助孕次數(shù)2.8次，其中常規(guī)方案4個(gè)周期(14.29%)；微刺激方案19個(gè)周期(67.86%)；自然周期方案5個(gè)周期(17.86%)。

2.2 助孕結(jié)局結(jié)果 IVF-ET助孕28個(gè)周期中，共進(jìn)行20個(gè)胚胎移植周期，其中新鮮周期胚胎移植7個(gè)周期，冷凍胚胎移植13個(gè)周期，其中新鮮周期胚胎移植妊娠率為42.86%(3/7),冷凍胚胎移植妊娠率為46.15%(6/13),累積妊娠率為45.00%(9/20)。

2.3 妊娠結(jié)局 10例患者中經(jīng)過(guò)IVF助孕，其中2例早孕流產(chǎn)，7例足月分娩，共分娩7名嬰兒，嬰兒發(fā)育正常。

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)情況 截至2019年12月，10例患者從首次IVF-ET助孕開始到隨訪截止，隨訪時(shí)間11～42個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)(CT、MRI等影像檢查)的情況。

3 討論

BOTs是女性生殖系統(tǒng)常見的交界性腫瘤，其組織成分來(lái)源復(fù)雜，具有低度惡性潛能，經(jīng)手術(shù)治療后多數(shù)患者可獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[5]。由于BOTs患者多為育齡期女性，對(duì)保留生育功能的要求較高[6]。但部分BOTs患者接受保留生育功能的手術(shù)治療后出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，這可能與術(shù)中卵巢組織損傷而影響卵巢儲(chǔ)備功能，還可能與術(shù)后感染、粘連等并發(fā)癥導(dǎo)致輸卵管不通有關(guān)[7]。對(duì)于此類患者往往需要接受輔助生殖技術(shù)治療[8]。

IVF-ET技術(shù)的臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)輸卵管不通、多囊卵巢綜合征、宮頸疾病、自身免疫性疾病、性功能障礙等患者均具有良好的促孕作用[9]。但是對(duì)于BOTs術(shù)后繼發(fā)性不孕患者而言需謹(jǐn)慎，促排卵治療可能增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在此類患者進(jìn)行IVF治療時(shí)尤其應(yīng)當(dāng)重視促排卵方案的確定，既要起到良好的促排卵效果，又不能引起腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)給予個(gè)體化的促排卵治療[10-11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢儲(chǔ)備功能低下患者應(yīng)用常規(guī)方案進(jìn)行IVF技術(shù)助孕時(shí)存在著促排卵過(guò)程中卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)的反應(yīng)性差的問(wèn)題，Gn用量大、卵泡發(fā)育少、生長(zhǎng)緩慢，因此獲卵數(shù)少、妊娠率低、周期取消率高[12]。對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者卵巢刺激方案的選擇一直是輔助生殖領(lǐng)域的一大難題。微刺激方案通常被用于預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征[13-14]。與常規(guī)方案相比，微刺激方案中Gn用量不超過(guò)150IU/d，可靈活地促使少數(shù)卵泡發(fā)育，使卵泡的募集、選擇更接近自然狀態(tài)，對(duì)提高卵子質(zhì)量有益，同時(shí)可縮短療程，減輕軀體不適[15-16]。本文中10例患者共進(jìn)行28個(gè)周期的IVF-ET，其中常規(guī)方案4個(gè)周期，微刺激方案19個(gè)周期，自然周期方案5個(gè)周期。這一結(jié)果提示，對(duì)于BOTs手術(shù)患者進(jìn)行促排卵治療時(shí)應(yīng)因人而異，給予個(gè)體化的促排卵治療方案。

本文中10例患者共進(jìn)行20個(gè)胚胎移植周期，其中新鮮周期胚胎移植7個(gè)周期，冷凍胚胎移植13個(gè)周期，其中新鮮周期胚胎移植妊娠率為42.86%,冷凍胚胎移植妊娠率為46.15%,累積妊娠率為45.00%。這一結(jié)果提示，有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評(píng)估后接受保留生育功能手術(shù)和IVF技術(shù)助孕，可獲得良好的助孕效果。10例患者中經(jīng)過(guò)IVF助孕后共分娩7名嬰兒，嬰兒發(fā)育正常。這一結(jié)果提示，有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評(píng)估后接受保留生育功能手術(shù)和IVF技術(shù)助孕的妊娠結(jié)局良好，對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯不利影響。

本文中還通過(guò)隨訪觀察保留生育功能手術(shù)和IVF-ET對(duì)腫瘤病情的影響，未發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)情況。這一結(jié)果提示對(duì)于有生育意愿的BOTs患者經(jīng)腫瘤科和輔助生殖科專家共同討論、評(píng)估，在充分考慮腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下實(shí)施IVF-ET，并給予個(gè)體化促排卵方案治療的安全性良好。

但需要注意的是，本研究的缺陷在于納入的樣本量較少，這與BOTs的臨床發(fā)病率較低有關(guān)。在今后的臨床工作中應(yīng)積累大樣本進(jìn)一步探討有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評(píng)估后行保留生育功能手術(shù)和IVF-ET治療的有效性和安全性。

綜上所述，對(duì)于有生育意愿的BOTs患者，經(jīng)評(píng)估后行保留生育功能手術(shù)和IVF-ET，其助孕效果良好。