文培培

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450009

股骨頭壞死(femoral head necrosis，ONFH)是股骨頭組織供血障礙，引起骨髓營養(yǎng)血流減少、基質(zhì)細胞失活，股骨組織結(jié)構(gòu)異常、壞死，甚至塌陷的骨科疾病[1]。調(diào)查顯示，我國有ONFH患者 500萬～700萬，且每年有約 20萬的新增病例[2-3]。ONFH臨床表現(xiàn)為疼痛(早期為髖關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼痛，隨著病情進展疼痛強度逐漸加重，疼痛持續(xù)時間逐漸延長)，髖關(guān)節(jié)活動障礙，肌肉痙攣，跛行等[4]。若未采取有效的治療，80%的ONFH患者發(fā)病5 年內(nèi)出現(xiàn)髖骨塌陷，塌陷 3～4年后病程進入晚期，髖關(guān)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致殘廢[5]。該病病程晚期主要采用髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)療法治療，創(chuàng)傷大、費用高、術(shù)后需數(shù)次翻修[6]。在發(fā)病中早期給予積極有效的治療，延緩病情進展，至關(guān)重要[7]。本研究采用針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減治療早中期股骨頭壞死，可有效改善患者的臨床癥狀、血液流變學(xué)、血脂水平、骨代謝指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年4月鄭州市骨科醫(yī)院收治的股骨頭壞死患者124例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組62例。觀察組中，男42例，女20例；年齡24～65(39.46±9.73)歲；病程4～29(15.73±3.71)個月；病程分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。對照組中，男41例，女21例；年齡25～65(38.61±9.82)歲；病程4～30(15.42±3.76)個月；病程分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[8]制定相關(guān)標準：①髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛向下肢放射；②核素骨檢測可見股骨頭內(nèi)熱區(qū)內(nèi)出現(xiàn)冷區(qū)；③股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙未變窄；④核磁共振下顯示T2W1為雙線征；⑤X線檢查可見軟骨片狀透亮影。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準濕熱痹阻證辨證標準參照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準》[9]制定。①主癥：髖關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹，肌膚灼熱，口干不思飲；②次癥：躁動難安，喜涼惡熱，遇熱疼痛增加，按壓劇痛，關(guān)節(jié)活動受限，大便干結(jié)，尿黃；③舌脈象：舌紅苔膩、脈滑。具備主癥加次癥5 項，即可診斷。

1.3 病例納入標準①符合上述診斷標準；②年齡25～65歲，病情I～III期；③患者知情同意。

1.4 病例排除標準合并骨髓炎、關(guān)節(jié)腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核患者；合并嚴重心肝腎功能不全患者；妊娠及哺乳期患者；凝血障礙、骨骺滑脫癥、關(guān)節(jié)外傷患者。

1.5 治療方法對照組給予雙氯芬酸鈉腸溶片(廣東華南藥業(yè)集團有限公司，批號：國藥準字H44024989，每片25 mg)口服治療，每次100 mg，每日3次，共治療6周。

觀察組給予針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減治療。①針刺方法：針刺主穴取陽陵泉、委中、環(huán)跳、血海、髀關(guān)、髖關(guān)節(jié)周圍阿是穴。針灸針為蘇州環(huán)球牌 0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×100.00 mm的一次性無菌毫針。陽陵泉針刺手法：沿脛骨后緣直刺，深入3寸，透陰陵泉，以整個膝部酸脹為宜。委中針刺手法：緩慢直刺1寸，針刺不宜過深，以防損害血管與神經(jīng)。環(huán)跳針刺手法：針尖朝髖關(guān)節(jié)方向直刺2寸，行大幅度捻轉(zhuǎn)補法，以髖關(guān)節(jié)局部酸脹為宜。血海針刺手法：直刺1寸，慢進針、輕提插。髀關(guān)針刺手法：針尖朝上，斜刺2寸，以針感擴散至整個髖部為宜。髖關(guān)節(jié)周圍阿是穴針刺手法：直刺1寸，快速進針，不捻轉(zhuǎn)。留針20 min，隔天1次，治療6周。②口服身痛逐瘀湯加減，藥物組成：秦艽、羌活、萆薢各15 g，川芎、桃仁、當歸、黃柏、牛膝各10 g，紅花、沒藥、地龍各8 g，甘草3 g。以上藥物由本院制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，每日2次溫服，治療6周。

1.6 觀察指標兩組患者治療前后行髖關(guān)節(jié)正位和蛙位X線造影，檢查髖關(guān)節(jié)病灶形態(tài)，壞死情況，塌陷面積，骨密度。總分值0～100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)病情越輕。運用Harris髖關(guān)節(jié)量表[10]、SF-36 量表[11]評價兩組患者臨床癥狀，Harris髖關(guān)節(jié)量表包括關(guān)節(jié)疼痛(0～44分)、活動(0～33分)、功能(0～18分)、畸形(0～5分)，得分越高，髖關(guān)節(jié)病情越輕。SF-36 量表包括患者生理功能、生理職能、社交能力、日常生活能力、軀體疼痛、精神狀況、總體健康評估。

觀察兩組患者血液流變學(xué)指標、骨代謝指標。血液流變學(xué)指標包括全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清骨代謝指標[骨鈣蛋白(osteocalcin，BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶異構(gòu)體-5b(tartrate resistant acid phosphatase isomer-5b，TRACP-5b)、骨特異性堿性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BALP)]，試劑盒由美國 Invitrogen公司生產(chǎn)。采用AS-600型全自動生化分析儀(南京頤蘭貝生物科技有限責任公司)檢測血脂載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇的水平。

觀察兩組患者血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、十二道心電圖檢查變化情況、治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準治愈：髖關(guān)節(jié)疼痛消失，功能恢復(fù)正常，X線檢查顯示有所恢復(fù)；顯效：髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能明顯提高，X線檢查顯示為穩(wěn)定狀態(tài)；有效：髖關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，功能有所提高，X線檢查顯示為穩(wěn)定狀態(tài)；無效：未達到有效標準[8]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨頭壞死患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組股骨頭壞死患者臨床療效比較 例

2.2 兩組股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)量表評分、髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分、SF-36評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)量表評分、髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分、SF-36評分比較 分)

2.3 兩組股骨頭壞死患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組股骨頭壞死患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較

2.4 兩組股骨頭壞死患者治療前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組股骨頭壞死患者治療前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比較

2.5 兩組股骨頭壞死患者治療前后載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇水平比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組股骨頭壞死患者治療前后載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇水平比較

2.6 兩組股骨頭壞死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較具體結(jié)果見表6。

表6 兩組股骨頭壞死患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

股骨頭壞死在我國發(fā)病率為0.76%，以男性多見，男女患病比例為21[12]。ONFH的病因較多，包括解剖學(xué)因素、生物力學(xué)的血流動力學(xué)、腎上腺皮質(zhì)激素、缺氧使骨髓組織腫脹、鐮狀細胞貧血等[13]。其病理表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)慢性壞死，滑膜增生，出現(xiàn)血管翳、肌腱不規(guī)則排列等[14]。反復(fù)發(fā)作的滑膜炎性反應(yīng)，持續(xù)侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，引起骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)活動障礙、股骨塌陷、殘廢，并可累及全身多個器官組織[15]。ONFH的治療以減輕患者疼痛，延緩病情進展，防治股骨頭塌陷，改善患者日常活動為目的。治療藥物包括抗凝劑、鎮(zhèn)痛抗感染藥、增加纖溶劑、擴張血管劑、降血脂藥、抑制破骨藥、促進成骨合成藥等，不良反應(yīng)較多[16-17]。雙氯芬酸鈉為環(huán)氧合酶抑制劑，具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗感染活性，為臨床治療股骨頭壞死的常用藥物。中醫(yī)治療股骨頭壞死方法多樣，包括針刺、艾灸、口服中藥等，療效明顯。

針刺為傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，可通過局部強刺激活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)，改善血流動力學(xué)，減輕疼痛[18]。陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)，分布著腓淺神經(jīng)和膝下外側(cè)動脈，針刺陽陵泉可舒筋活絡(luò)，活血化瘀，緩急止痛。委中位于腘窩正中，屬足太陽膀胱經(jīng)，分布著股后皮神經(jīng)、脛神經(jīng)，為治療股骨頭壞死、腰腿疼痛等常用穴位。環(huán)跳位于臀大肌下緣，深處為坐骨神經(jīng)和臀下動脈，針刺環(huán)跳可益氣活血，通絡(luò)止痛，主治髖關(guān)節(jié)疾病、腰椎間盤突出癥等。血海屬于足太陰脾經(jīng)，位于股骨內(nèi)上髁，分布著豐富的股動脈肌，為治療血癥要穴[19]，針刺血?？苫钛?，通絡(luò)止疼，引血歸經(jīng)。髀關(guān)屬足陽明胃經(jīng)，淺層分布著股外側(cè)皮神經(jīng)，深層分布著旋股外側(cè)動、靜脈，為治療髖關(guān)節(jié)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)炎等常用穴位。阿是穴以痛為腧，當疾病發(fā)生時，機體局部會相應(yīng)出現(xiàn)的氣血瘀阻[20]，針刺髖關(guān)節(jié)周圍阿是穴可活血行氣，通絡(luò)止痛，促進髖關(guān)節(jié)局部血液流動。針刺上述諸穴可通調(diào)血脈，舒筋活絡(luò)，通絡(luò)止痛。

身痛逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，原方由秦艽、羌活、川芎、桃仁、紅花、甘草、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍組成，具有活血化瘀、通痹祛痛的作用。方中秦艽、羌活化濕通絡(luò)、除痹止痛，川芎、紅花、桃仁、當歸活血祛瘀，沒藥行氣血、止痹痛，牛膝、地龍通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。去五靈脂、香附，加萆薢祛濕化濁，除痹止痛，化骨內(nèi)邪毒。黃柏清熱燥濕解毒，引導(dǎo)濕熱從下焦排出。諸藥合用，可祛濕通絡(luò)、除痹止痛、通利關(guān)節(jié)。

本研究采用Harris髖關(guān)節(jié)量表、髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分、SF-36量表評價患者的關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形，髖關(guān)節(jié)病灶形態(tài)，日常生活能力。觀察組治療后Harris髖關(guān)節(jié)量表、髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分、SF-36量表評分明顯升高，提示針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減可明顯減輕股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活能力。血液流動減緩和血脂黏稠度增加為導(dǎo)致股骨頭壞死的重要病因[21]。全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度可反映血液的流動性，血液的正常流動為股骨頭壞死提供營養(yǎng)和能量供應(yīng)。載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇可反映血脂黏性，影響組織代謝。觀察組治療后患者全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇水平降低，提示針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減可明顯加快股骨頭壞死患者的血流速度，降低血脂水平，改善髖關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，提高股骨頭供血量。BGP為促進骨骼鈣離子吸收的促進劑，可促進成骨細胞鈣化，抑制破骨細胞分泌，增強骨骼韌性[22]。BMP2為新骨合成的啟動因子，可調(diào)節(jié)干細胞活性，促進成骨細胞合成，誘導(dǎo)新骨生成[23]。BALP 可促進骨骼鈣化，提高骨細胞活性，加快骨代謝，修復(fù)受損骨骼[24]。觀察組患者治療后BGP、TRACP-5b、BALP升高，提示針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減可明顯提高股骨頭壞死患者的骨代謝，促進成骨細胞鈣化，增強骨骼韌性，誘導(dǎo)新骨生成。

綜上所述，針刺聯(lián)合身痛逐瘀湯加減可明顯緩解早中期股骨頭壞死患者的臨床癥狀，改善其血液流變學(xué)指標、骨代謝指標及血脂水平。