李剛，張海波

1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299；2.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201300

便秘是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)功能性疾病，與人們現(xiàn)代生活節(jié)奏變化、飲食結(jié)構(gòu)變化等多種因素有關(guān)。功能性便秘(functional costipation，F(xiàn)C)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)功能性腸疾病，是便秘的常見(jiàn)類型，以持續(xù)性排便困難、便次減少或有排便不盡感為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)治療FC的特效藥物，主要采用各種瀉下藥，如刺激性瀉下藥(沙可啶、蒽醌類藥物等)、容積性瀉下藥(歐車前、聚卡波非鈣等)、滲透性瀉下藥(聚乙二醇4000、乳果糖等)、潤(rùn)滑性瀉下藥(開塞露、麻仁潤(rùn)腸丸等)等治療，短期效果較好，不適宜長(zhǎng)期服用，且一味采用通下之法，不僅不能有效改善患者自主排便功能，還可能加重病情[3-4]。

FC的臨床癥狀不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年國(guó)際功能性胃腸疾病(functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDS)羅馬Ⅲ、羅馬Ⅳ指南均認(rèn)為，F(xiàn)C的發(fā)病與肛門直腸動(dòng)力及直腸感覺(jué)異常等密切相關(guān)[5-8]，其病因機(jī)制主要包括結(jié)腸推動(dòng)力不足，恥骨直腸肌和肛門外括約肌舒縮功能不協(xié)調(diào)等，對(duì)性別、年齡、伴隨癥狀等不同的患者來(lái)說(shuō)，其排便推動(dòng)力有明顯差別，臨床主要特征為直腸排出受阻，即直腸推動(dòng)力不足或排出阻力增加，因此，對(duì)FC患者的臨床治療應(yīng)從多角度考慮，通過(guò)辨證來(lái)制定更有效的治療方案[9-11]。本研究以中醫(yī)特色療法對(duì)不同證型FC的治療為切入點(diǎn)，結(jié)合近5年的文獻(xiàn)，對(duì)FC的臨床治療進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為后期臨床診療的深入研究提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)功能性便秘的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將功能性便秘歸屬于“秘結(jié)”“脾約”“大便難”“陰結(jié)”等范疇，《景岳全書·秘結(jié)》有云：“凡下焦陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送。而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”。按照中醫(yī)辨證論治理論，F(xiàn)C可分為實(shí)證和虛癥，其基本病機(jī)為胃熱壅盛、脾運(yùn)無(wú)力、津液耗損、腸道失養(yǎng)所致大腸傳導(dǎo)無(wú)力，傳導(dǎo)氣機(jī)阻滯，即責(zé)之于“大腸傳導(dǎo)失司”；在治則上以“益氣健脾、潤(rùn)腸通便”為主[12-13]?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，即認(rèn)為肺與大腸之間有緊密的經(jīng)絡(luò)從屬關(guān)系，在臨床病理上相互影響，在治療方向上相互為用，即“肺病及腸，腸病及肺”的辨證關(guān)系；其臨床治療也通常兼顧肺、大腸，如《傷寒論》中的麻仁丸即為臨床治療熱積便秘的經(jīng)典方劑，方中以桔梗、紫蘇子、桑白皮等開宣肺氣，以瓜蔞仁潤(rùn)腸通便，取其正本清源、啟上通下之功，共奏“提壺揭蓋”之效[14]。

老年性FC在中醫(yī)學(xué)中通常被歸屬為“老人秘”“后不利”“大便難”等范疇，其病變部位在大腸，與脾、胃、腎關(guān)系密切，病變之本在“脾腎虛”“腸燥津虧”，治則上以“塞因塞用，以補(bǔ)通塞”為主。《諸病源候論》有云：“腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”，腎為水火之臟，陰陽(yáng)之根，腎在下開竅于前后二陰，大腸的傳導(dǎo)功能有賴于腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)和腎陰的滋潤(rùn)；《素問(wèn)·至真要大論》云：“大便難，其本在腎”，即腎氣虧虛是其本，津枯腸燥為標(biāo)，腎虛精耗不能蒸化津液、溫潤(rùn)腸道而致腸道干澀失潤(rùn)澤，糞便干燥，大便難排出。因此，水液調(diào)節(jié)為治療FC的關(guān)鍵所在，標(biāo)本兼治可以藏流聚源，以達(dá)行舟之效[15]。

2 功能性便秘的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)及臨床治療

2.1 功能性便秘的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)“肺-大腸”辨證理論進(jìn)行研究，提出“肺-大腸軸理論”，也是對(duì)傳統(tǒng)“肺-大腸”辨證理論的現(xiàn)代延伸，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C患者在生理、病理進(jìn)程上往往伴隨著不同程度的肺部病變、神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常等情況[16-17]。有研究顯示，多種神經(jīng)肽類神經(jīng)遞質(zhì)可提高興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，進(jìn)而改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂狀態(tài)，其表達(dá)異常與“肺-大腸”辨證理論相一致，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“肺-大腸軸理論”[18-19]。

2.1.1 腸神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用P物質(zhì)(substance P，SP)為興奮性運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)遞質(zhì)，在胃腸功能運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮興奮性腸蠕動(dòng)作用，可同時(shí)促進(jìn)人體胃腸激素、唾液等消化性酶的分泌。生理狀態(tài)下，SP可調(diào)節(jié)胃腸平滑肌自發(fā)性節(jié)律運(yùn)動(dòng)，以維持胃腸功能的“運(yùn)化、傳導(dǎo)”[20-21]；異常表達(dá)的SP可通過(guò)減少細(xì)胞凋亡，提高抗氧化活性，減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)來(lái)改善高氧性肺損傷情況。一氧化氮(nitric oxide，NO)為氮能神經(jīng)元非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)，在胃腸功能運(yùn)動(dòng)中主要發(fā)揮胃腸平滑肌松弛舒張性運(yùn)動(dòng)，其表達(dá)量的異常增加可導(dǎo)致結(jié)腸平滑肌產(chǎn)生抑制性連接電位，激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，致使平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，使平滑肌舒張，胃腸蠕動(dòng)能力減弱；在肺部疾病中，NO為內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，其主要生理學(xué)作用為參與呼吸道內(nèi)不同器官的生理過(guò)程調(diào)節(jié)，如升高的NO和白介素-17可誘導(dǎo)甲型流感病毒性肺炎患者淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答失調(diào)，并進(jìn)一步誘發(fā)炎癥性肺損傷[22-24]。諸多資料顯示，“肺-腸軸理論”中NO可能是一種肺組織損傷因子，而SP為肺損傷保護(hù)因子，兩者的異常表達(dá)與FC患者血清中表達(dá)趨勢(shì)高度一致，表明上調(diào)SP、下調(diào)NO可更好地發(fā)揮“宣肺”作用，改善胃腸蠕動(dòng)功能，闡釋了“肺-大腸”辨證理論的“提壺揭蓋”之效[25-28]。

血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)是抑制性胃腸肽，對(duì)胃腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面，直接作用于胃腸平滑肌上的VIP受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，活化蛋白激酶A(protein kinase A，PKA)，誘導(dǎo)胃腸平滑肌超極化現(xiàn)象，進(jìn)而舒張平滑肌及胃腸括約肌，發(fā)揮抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的作用[29]；另一方面，VIP通過(guò)刺激Ca2+內(nèi)流，進(jìn)而激活Ca2+/鈣調(diào)蛋白依賴性內(nèi)皮型一氧化氮合酶，并促進(jìn)NO的合成，使胃腸平滑肌松弛舒張，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸括約肌的調(diào)節(jié)作用[30-31]。

2.1.2 腸道菌群的影響FC患者由于腸道內(nèi)滯留的糞便時(shí)間較長(zhǎng)，腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡受到影響，臨床研究顯示[32]，長(zhǎng)時(shí)間的便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)雙歧桿菌和乳酸菌為主的益生菌數(shù)量明顯降低，其潛在的致病菌數(shù)量明顯上升，致病菌的持續(xù)性生長(zhǎng)致使腸道內(nèi)短鏈脂肪酸水平降低，腸道內(nèi)甲烷等氣體生成增加，其刺激性導(dǎo)致相關(guān)信號(hào)通路異常激活，致使腸-腦軸失調(diào)，腸道動(dòng)力異常加劇[33-35]。

2.1.3 臨床證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的關(guān)聯(lián)參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)，便秘臨床分型包括肝郁氣滯證、脾肺氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證四種證型，其中以脾肺氣虛證為主。將上述4個(gè)證型與排糞造影治療進(jìn)行關(guān)聯(lián)性對(duì)應(yīng)，結(jié)果顯示，肝郁氣滯型便秘與恥骨直腸肌綜合征、肝腎陰虛型便秘與黏膜內(nèi)脫垂/直腸前突、脾肺氣虛及脾腎陽(yáng)虛型便秘與盆底肌松弛有密切關(guān)聯(lián)[36-37]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將FC根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障礙性便秘(functional defecation disorders，F(xiàn)DD)、正常傳輸型便秘(normal transit constipation，NTC)3個(gè)亞型，臨床上以STC為最常見(jiàn)類型，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的分子學(xué)揭示尚未明確，可能與盆底肌協(xié)調(diào)障礙、肛門括約肌功能障礙、腸道菌群失調(diào)、激素和神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)異常等情況有關(guān)[38-39]。

2.2 中醫(yī)特色療法治療功能性便秘“中醫(yī)特色療法”是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以“簡(jiǎn)、便、效、廉”為治療特點(diǎn)，是中醫(yī)臨床治療的精髓所在?；贔C的臨床發(fā)病特點(diǎn)及復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)傳統(tǒng)療法對(duì)FC的治療有較好的優(yōu)勢(shì)。

2.2.1 針刺療法穴位刺激以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，以特定部位刺激、按摩、敷貼為主要治法，以激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮調(diào)節(jié)人體機(jī)能、祛邪扶正為目的[40]。

FC的發(fā)病由多因素導(dǎo)致，有研究顯示，交感神經(jīng)的異常興奮可導(dǎo)致腸道傳輸能力下降，其中水通道蛋白3(water channel protein 3，AQP3)和水通道蛋白8(water channel protein 8，AQP8)被證實(shí)對(duì)腸內(nèi)水分代謝、傳輸具有重要的調(diào)控作用，調(diào)節(jié)AQP3、AQP8的表達(dá)水平可平衡腸道神經(jīng)系統(tǒng)，改善腸內(nèi)微環(huán)境，對(duì)改善腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂有積極作用[41-42]?；诖耍诮桓猩窠?jīng)、副交感神經(jīng)支配下對(duì)內(nèi)臟器官及其相關(guān)腧穴進(jìn)行針刺，即對(duì)曲池、上巨虛、天樞、大腸俞等關(guān)鍵穴位進(jìn)行刺激，可減少結(jié)腸水分重吸收作用，增加結(jié)腸糞便水分含量，改善便秘癥狀，且AQP3、AQP8的相應(yīng)mRNA平衡及結(jié)腸黏膜的超微結(jié)構(gòu)得到糾正，提示對(duì)特定穴位的針刺可實(shí)現(xiàn)對(duì)FC病理功能的積極調(diào)節(jié)[43-44]。

穴位敷貼是一種無(wú)創(chuàng)型穴位療法，將中藥處方粉碎后，以適宜溶媒調(diào)和后敷于特定穴位，利用其腠理之開合作用，調(diào)理脈外之衛(wèi)氣，將藥性作用運(yùn)行于皮膚、肌肉之間，以糾正臟腑陰陽(yáng)紊亂之氣。如神闕穴為培元固本、調(diào)理腸胃之要穴，配合氣海、涌泉、脾俞、大腸俞等穴位敷貼，可達(dá)到調(diào)理腸胃氣機(jī)的目的。

推拿療法具有清熱通便、和胃健脾、疏通氣機(jī)等作用，對(duì)經(jīng)絡(luò)循行路徑進(jìn)行刺激，機(jī)械性壓力在特定經(jīng)絡(luò)的循行路線上發(fā)生形變或位移，反射性調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的興奮性，必要時(shí)可增加腸蠕動(dòng)的按摩力度，以加強(qiáng)腸動(dòng)力，最終實(shí)現(xiàn)降結(jié)腸和直腸蠕動(dòng)能力的增加，肛門內(nèi)括約肌的松弛，為糞便排出創(chuàng)造條件[45-46]；經(jīng)皮穴位電刺激療法(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是中醫(yī)針灸理論與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合的新型穴位刺激物理療法[47-48]，其作用機(jī)理為：依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行路線進(jìn)行選穴，通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入，刺激相應(yīng)穴位，穴位在收到電刺激后，大腦中樞神經(jīng)根據(jù)傳入神經(jīng)信號(hào)改變自主神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，進(jìn)而增強(qiáng)受刺激部位的血液循環(huán)，促進(jìn)相應(yīng)細(xì)胞因子的分泌、釋放，以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。其臨床刺激穴位主要有太溪、大鐘、照海、太白、章門等，可發(fā)揮調(diào)理脾胃功能，以補(bǔ)脾增液、行滯通便。該療法可能是通過(guò)膽堿能信號(hào)通路傳導(dǎo)，增強(qiáng)腸壁內(nèi)膽堿能興奮性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以加速糞便推進(jìn)，縮短停留時(shí)間，逐漸形成自然排便條件反射[49-50]。

艾灸療法可通過(guò)對(duì)穴位的針對(duì)性刺激，達(dá)到神經(jīng)激素調(diào)節(jié)的目的，對(duì)脾虛、腎虛患者可適當(dāng)增加特定穴位如大腸俞、天樞、支溝等的刺激。

2.2.2 辨證論治FC的辨病非常重要，臨床處方時(shí)要特別注意其辨病、辨證過(guò)程及其臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)辨證論治的角度及多個(gè)系統(tǒng)生物學(xué)角度辨明其病因、病機(jī)，結(jié)合臨床輔助診斷、個(gè)人生活飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)等，對(duì)癥治標(biāo)，對(duì)因治本。氣虛則運(yùn)行不暢，不暢則氣滯不通，脾胃升降運(yùn)動(dòng)受阻，糟粕內(nèi)停，則便秘由生。如小兒受情志影響，遭打罵致情志不遂，肝氣不舒，則氣機(jī)阻滯；亦或活動(dòng)較少，久臥多坐，致使氣機(jī)阻滯，繼而引發(fā)便秘；其臨床治療應(yīng)以健脾、益氣、清潤(rùn)為治則[51-52]。

對(duì)癥治療以“清熱降逆，祛濕化瘀”為主要治則，臨床治療選用清熱、祛濕、化瘀類藥物，處方以宣通氣機(jī)，調(diào)暢臟腑為主，則糟粕得以下行，大便得以通暢；正如《葉氏醫(yī)案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除”[53-54]?！锻饪凭x》云：“藥浴可疏通腠理，調(diào)通血脈，使無(wú)凝滯”，即采用中藥煎液藥浴的形式經(jīng)皮膚、患處、孔竅吸收后作用于機(jī)體，以達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)脈之目的?！秱摗分杏兄兴幖逡和庥靡酝ū愕挠涊d，借直腸豐富之黏膜以促進(jìn)藥液吸收，直達(dá)患處，或采用中藥煎液濃縮后制成栓劑，再將外用藥塞于患處，療效明顯[55-56]。

2.2.3 耳穴壓豆老年性FC患者主要是由于素體欠佳，腸胃蠕動(dòng)減少，腸黏膜萎縮，腸道分泌液減少，致使排便困難，出現(xiàn)腹脹、納差等癥狀，特別是長(zhǎng)期臥床的老年患者功能性便秘的發(fā)生較為常見(jiàn)，對(duì)此類人群的治療可考慮多種傳統(tǒng)療法聯(lián)合。如耳穴埋豆穴位刺激，即找準(zhǔn)患者耳部穴位反射區(qū)，在特定穴位進(jìn)行刺激，如大腸、直腸、肛門、三焦等反射區(qū)，如三焦為元?dú)膺\(yùn)行通路，大腸、直腸為傳導(dǎo)之官，穴位刺激可調(diào)整腸道傳導(dǎo)信號(hào)，調(diào)整腸道內(nèi)分泌功能以促進(jìn)排便；對(duì)腎虛者可加腎區(qū)刺激，將王不留行籽精準(zhǔn)貼于各反射區(qū)敏感點(diǎn)(壓痛點(diǎn)或低電阻點(diǎn))，以按壓稍有痛感為宜，該方法可通過(guò)對(duì)反射區(qū)的刺激實(shí)現(xiàn)對(duì)循經(jīng)路線的針對(duì)性刺激，進(jìn)而改善便秘癥狀[57]。耳穴療法自古有之，雙耳為經(jīng)脈匯集之處，耳穴的刺激可誘導(dǎo)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)信號(hào)的特異性表達(dá)，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮傳導(dǎo)功能，以增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)動(dòng)力，加強(qiáng)排便意識(shí)。

兒童性FC患者主要考慮體質(zhì)、發(fā)育狀況、依從性等因素，結(jié)合其臨床特點(diǎn)主要分為腸腑積熱證、脾胃氣虛證、氣機(jī)阻滯證?！吨T病源候論·小兒雜病諸侯論》有云：“小兒大便不通者，臟腑有熱，承于大腸故也”，小兒臟腑嬌嫩，易受外邪入侵，臟腑氣機(jī)不暢，則阻滯不通，下移腸腑，致使腸腑實(shí)熱，當(dāng)以行氣導(dǎo)滯、瀉熱潤(rùn)腸為治則[58-60]?！毒霸廊珪ぬ旒るs癥謨》中有云：“證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳”，認(rèn)為脾胃虛弱是脾胃氣虛證的主要病因，治則當(dāng)以補(bǔ)以健脾益氣之劑。兒童的FC治療常采用耳穴聯(lián)合針刺治療，耳穴常采用大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下端等反射點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

FC病因復(fù)雜多樣，臨床診療時(shí)必須詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，并結(jié)合必要的輔助檢查，聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，明確發(fā)病關(guān)鍵因素，結(jié)合辨證要點(diǎn)，采取個(gè)體化治療方案，精準(zhǔn)辨病、辨證。目前，相關(guān)報(bào)道顯示，中醫(yī)特色療法治療FC有較好的臨床療效，但針對(duì)FC的發(fā)病機(jī)制研究尚未明確，缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期治療效果不理想，且對(duì)FC缺乏深入研究，臨床研究中納入的隨機(jī)對(duì)照樣本質(zhì)量不高，缺乏更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。今后，應(yīng)深入挖掘探究其發(fā)病機(jī)制，優(yōu)化治療方案，為功能性便秘的臨床治療提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。