花紅霞，梁輝，徐欣怡，許勤，宋雅婷，楊寧琍*

近年來，全球肥胖發(fā)生率呈逐年上升趨勢，中國已成為世界上肥胖人數(shù)最多的國家[1]。減重代謝術被認為是治療中、重度肥胖的有效方法，與傳統(tǒng)飲食、運動干預相比，其減重效果更明顯且能長期維持個體的低體質量狀態(tài)，患者術后10年多余體質量減少率可達60%～70%[2]。但不同患者術后體質量減輕和相關結局改善程度差異性較大，部分患者在術后1～2年內、甚至術后6個月即發(fā)生復胖[3]。研究提示，減重代謝術后2年復胖發(fā)生率可達27.6%；術后10年體質量反彈超過10 kg者占 59%，超過20 kg者達 30%[4-5]。閆文貌等[6]認為，減重代謝術后復胖與不良飲食行為、精神心理問題、體育鍛煉及規(guī)范化術后隨訪等諸多因素有關。其中，減重代謝術后不良飲食行為（maladaptive eating behavior after bariatric surgery）是導致術后復胖的重要原因，多數(shù)減重患者在術前即存在不良飲食行為，減重代謝術并非一勞永逸，術后患者若缺乏健康意識、自我控制力差仍可能會誘發(fā)不良飲食行為。目前，減重代謝術后不良飲食行為已成為國內外學者關注的研究熱點，但其概念尚未統(tǒng)一，且用詞混亂，如與減重代謝術后進食障礙（eating disorder）、飲食依從性（dietary adherence）差等詞混用或被隨意使用，較大程度地限制了該領域的深入研究及研究結論的可靠程度[7-8]。另外，不良飲食行為的概念也會隨人群、疾病種類的不同而變化。由于減重代謝術后胃腸道解剖結構及相關激素的特征性變化，患者術后飲食多不同于一般人群，如飲食量和種類改變、進餐頻率增加等，術后不良飲食行為的概念也會區(qū)別于其他人群。因此，亟須對減重代謝術后不良飲食行為的概念進行分析和界定，從而避免研究中對概念的混淆使用。Rodgers演化概念分析法是在Walker與Avant經(jīng)典概念分析法的基礎上發(fā)展而來，能對特定概念隨時間推移的發(fā)展變化進行分析[9]。因此，本研究借助Rodgers演化概念分析法對減重代謝術后不良飲食行為概念進行科學界定，以期為該領域研究和臨床實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2022年5月，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、CINAHL 數(shù)據(jù)庫。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。中文檢索詞包括：減重代謝術、減重手術、代謝手術、袖狀胃切除手術、胃旁路手術、不良飲食行為、不健康飲食行為、異常飲食行為、飲食行為、飲食障礙、飲食模式、飲食習慣、飲食依從性。英文檢索詞包括：bariatric surgery、obesity surgery、metabolic surgery、weight loss surgery、sleeve gastric surgery、Roux-en-Y gastric bypass、unhealthy eating behavior、maladaptive eating behavior、problematic eating behavior、eating disorder、eating pattern、eating/feeding/diet behavior、dietary adherence。檢索時限為建庫至2022-05-10，語種限定為中、英文。

1.2 文獻納入 納入標準：文獻以“減重代謝術后不良飲食行為”為主要研究內容，涉及減重代謝術后不良飲食行為的相關概念、定義屬性、先決條件、結局指標，并可獲取全文。Rodgers演化概念分析至少需要納入30篇文獻才可給出可靠依據(jù)[10]。本研究檢索共得到2 983篇文獻，經(jīng)過閱讀標題及摘要初篩、閱讀全文再篩后，最終納入36篇文獻，包括英文文獻33篇、中文文獻3篇，符合Rodgers概念分析文獻數(shù)量要求。

1.3 文獻分析 Rodgers演化概念分析法的實施步驟見表1。首先，詳細閱讀納入文獻，提取各文獻中減重代謝術后不良飲食行為的相關概念、定義屬性、先決條件、結局指標等內容，初步確認其定義、屬性、先決條件及結局；然后，采用編碼方式區(qū)分存在不同觀點的文獻，并嘗試比較、整合，直至概念特征越來越清晰。文獻檢索與分析工作由2名研究者獨立完成，當意見出現(xiàn)分歧時，由第3名研究者綜合判斷。

表1 Rodgers演化概念分析法的實施步驟Table 1 Implementation steps of Rodgers' evolutionary concept analysis

2 結果

2.1 減重代謝術后不良飲食行為概念的演變 20世紀40年代末50年代初，行為學作為一門獨立學科快速興起，并被應用于其他領域，健康行為學就是其中之一。健康行為學強調與疾病發(fā)生、發(fā)展相關的行為問題，立足于通過行為理論和方法的應用，促使個體形成并保持促進健康行為，改變危害健康行為[11]。飲食行為是健康行為學中的重要組成部分，被定義為個體習慣性的攝食活動，包括食物的選擇與購買、使用頻率、食用數(shù)量、食用方式、飲食場所等，可影響個體營養(yǎng)素的攝入、營養(yǎng)和健康狀況，包括健康飲食行為和不良飲食行為[12]。后由RAND等[13]于1987年引入減重代謝術后患者的研究領域，提出：減重代謝術后不良飲食行為是指由不良情緒、消極心理因素所誘發(fā)的與術后飲食指導策略相違背的不健康飲食行為，會導致熱量攝入的增加，包括貪食癥（bulimia）、夜食綜合征（night eating syndrome）、限制性進食（restrained eating）。隨后，減重代謝術后不良飲食行為概念主要出現(xiàn)在精神心理學和護理學領域的文獻中，國外多為精神心理學方面的研究，國內則以護理學領域研究為主。

精神心理學方面，早在1997年澳大利亞學者DELIN等[14]即嘗試探究減重代謝術后不良飲食行為的概念和內涵，提出減重代謝術后不良飲食行為應包括限制性進食和去抑制進食（disinhibition eating）。2010年KOFMAN等[15]研究認為，減重代謝術后不良飲食行為包含失控性進食（loss-of-control eating）、暴食癥（binge eating）和放牧飲食（grazing）。隨后，葡萄牙學者CONCEI??O等[16]于2014年起對減重代謝術后不良飲食行為的具體概念進行了探究及不斷更新，起初將其定義為導致減重代謝術后患者熱量攝入增加、減重效果不理想甚至減重失敗的不健康飲食行為，包括暴食癥、失控性進食、持續(xù)吃零食、放牧飲食等。2015年該學者提出應明確區(qū)分減重代謝術后的“不良飲食行為”與“進食障礙”概念，認為減重代謝術后不良飲食行為是指除符合精神疾病診斷手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）進食障礙診斷標準之外的不健康飲食行為，且與減重代謝術治療結果相關[17]。2018年該團隊又將其定義更新為：除符合DSM進食障礙診斷標準外的不健康飲食行為，包括放牧飲食、失控性進食、暴食癥、情緒性進食（emotional eating）等，且與較低程度的體質量減輕和/或遠期體質量增加有關，尤其是與術后1.5～2.0年的體質量狀況相關[18]。然而，2020年BOND等[19]又將減重代謝術后不良飲食行為定義為：與術后飲食建議不一致的飲食行為，如飲用碳酸飲料、加糖飲料和酒精飲料、食用高脂肪肉類、油炸食品和甜食、進食過飽及隨餐飲用液體等。國內護理學領域對減重代謝術后不良飲食行為的關注時間較短，尚處于起步階段。2020年李志文等[20]將其定義為：術后早期，部分患者因不適應階段性飲食要求，進食過快、過多，隨著術后時間的延長，對飲食指導的依從性逐漸降低，甚至出現(xiàn)了暴飲暴食、酗酒等不明智的飲食行為。目前，不同研究對減重代謝術后不良飲食行為的概念尚未形成統(tǒng)一，概念演變流程見圖1。

圖1 減重代謝術后不良飲食行為的概念演變流程Figure 1 Conceptual evolution flowchart of maladaptive eating behavior after bariatric surgery

2.2 減重代謝術后不良飲食行為的屬性特征 定義屬性是指某一概念的特征、現(xiàn)象或組成部分，有助于深化對概念的理解和把握，并區(qū)別于其他相似概念[21]。經(jīng)過對納入文獻的反復比較、歸納，總結出減重代謝術后不良飲食行為的6個概念屬性。

2.2.1 失控性進食 失控性進食是指患者在過去1個月內每周至少經(jīng)歷1次不能停止/控制攝入食物量和種類的事件，且不具備暴食癥的其他相關臨床特征和困擾[22]。由于失控性進食是暴食癥的核心癥狀，對減重代謝術后患者的失控性進食須高度警惕，一旦發(fā)現(xiàn)，須盡快依據(jù)DSM的暴食癥診斷標準鑒別患者是否已經(jīng)發(fā)生暴食癥。研究發(fā)現(xiàn)，減重代謝術后的失控性進食常通過誘發(fā)暴食癥而間接影響減重結局，因此早期發(fā)現(xiàn)失控性進食并干預，對預防患者向暴食癥發(fā)展有重要意義[23]。

2.2.2 放牧飲食 放牧飲食是指個體在很長一段時間內，以一種無計劃、重復的方式攝入少量食物，和/或對饑餓感／飽腹感沒有反應的進食行為[16]。放牧飲食包含兩種亞型，即強迫型放牧飲食（以一種強烈的失控感為特征）和非強迫型放牧飲食（更傾向于表現(xiàn)為重復性、無意識地攝入食物，而并非以失控感為主要感受）[24]。放牧飲食在減重代謝術后患者中較為常見，發(fā)生率為46.6%[15]。值得注意的是，由于減重代謝術會限制患者的胃容量，一般建議術后飲食遵循“少量多餐”的原則，若患者對食物的選擇和攝入是受控制的，且其能意識到自身的饑餓感和飽腹感，則不可將其認定為放牧飲食，術后“少量多餐”的進食方式所具備的計劃性和預期性是與放牧飲食之間的主要區(qū)別。

2.2.3 情緒性進食 情緒性進食是指患者以進食作為應對各種情緒（如焦慮、抑郁、憤怒、孤獨等）的反應[25]。2018年BRADEN等[26]分析了不同類型的情緒性進食（抑郁型、焦慮型、孤獨型、積極型）與個體心理狀態(tài)和健康結局的關系，結果提示，抑郁、焦慮和孤獨型情緒性進食與個體的心理狀況和情緒調節(jié)呈負相關，抑郁型情緒性進食與不良結局之間的相關性最為明顯。情緒性進食更多見于減重代謝術后的女性患者，由于其與進食障礙、放牧飲食等均存在明顯相關性，因此更易導致減重效果不佳和復胖[27]。

2.2.4 食物渴求（food craving） 食物渴求是指對某種特定食物或難以抵抗的食物類型（如高脂肪、高糖類）具有強烈欲望[28]。通常發(fā)生在居家、與他人一起、每日下午或夜間，常表現(xiàn)為對美味食物的渴望，與消極情緒或饑餓無關。食物渴求是常見的減重代謝術后不良飲食行為，據(jù)統(tǒng)計，約90%的減重代謝術后患者存在食物渴求，且會誘發(fā)一系列不良飲食行為，如吃零食、喜甜食等[29]。盡管減重代謝術后攝入甜食會引起傾倒綜合征，但術后患者仍對甜食存在強烈渴求，術后遠期隨著患者對甜食的耐受性增加，吃甜食者占比達36%～62%。但對于接受限制型手術（如袖狀胃切除術）的患者而言，術后1年左右對甜食的渴求會明顯減少[28]。

2.2.5 食物成癮（food addiction） 食物成癮是指患者對某些經(jīng)過高度加工、含高熱量的美味食物表現(xiàn)出成癮性的暴飲暴食行為。即使個體已經(jīng)意識到這種行為會對身體健康產(chǎn)生不利影響，但仍不斷地攝入該類食物，一旦停止攝入該類食物，便會出現(xiàn)焦慮、沮喪等心理現(xiàn)象[30]。減重代謝術前患者的食物成癮發(fā)生率為16.9%～40.0%，但約93%的患者在減重代謝術后食物成癮癥狀明顯改善[31]。另外，食物成癮也與進食障礙（如暴食癥、夜食癥）等相關。

2.2.6 補償行為（compensatory behaviors） 減重代謝術后患者會采取一系列補償行為，以緩解食物攝入過多的困擾[17，32-33]。常見的補償行為包括：（1）將食物咀嚼后吐出，以避免食物堵塞胃部和體質量增加。（2）催吐，使用瀉藥?；颊咴诎l(fā)生不良飲食行為后常會通過催吐和使用瀉藥的方式緩解胃部堵塞癥狀、控制體質量，但應仔細評估嘔吐的原因及預期結果，從而與減重代謝術后因胃容量限制引發(fā)的嘔吐相鑒別。（3）自我誘導的傾倒綜合征。傾倒綜合征是減重代謝術后常見的并發(fā)癥，與攝入甜食或大量食物有關，會誘發(fā)嚴重腹瀉。術后須明確患者是否有自我誘導傾倒綜合征的行為，從而促使腹瀉發(fā)生，以減輕不良飲食行為對體質量的影響。

2.3 減重代謝術后不良飲食行為的先決條件和后果

2.3.1 先決條件 先決條件是指先于或導致概念發(fā)生的相關因素。減重代謝術后不良飲食行為的先決條件分為主、客觀兩方面。主觀因素是患者的自我效能、飲食態(tài)度、心理狀況、情緒、健康意識、工作及家庭壓力、對減重代謝術的期望等。國內外研究均發(fā)現(xiàn)，減重代謝術后患者自我效能感低、飲食態(tài)度消極、心理狀態(tài)不良、身體形象知覺障礙、工作和家庭壓力大、對減重代謝術持不切實際的期望均與術后不良飲食行為相關[34-35]。此外，減重代謝術后不良飲食行為也與術前不良飲食行為相關，術后遠期當患者減重速度下降緩慢或達到平穩(wěn)狀態(tài)時，個體很容易恢復術前的不良飲食行為[33]?？陀^因素主要包括個人的肥胖病史、減重經(jīng)歷、術后胃腸道癥狀、體質量污名化、術后皮膚松弛、家庭及社會支持缺乏等。年齡較大、女性、文化程度低的患者，更易出現(xiàn)術后不良飲食行為[15]。

2.3.2 后果 后果是指概念產(chǎn)生之后所導致的事件或情況。研究發(fā)現(xiàn)，減重代謝術后不良飲食行為會導致一系列進食障礙及精神心理疾病，同時不利于減重代謝術效果的維持，患者術后體質量減輕速度緩慢，甚至遠期發(fā)生復胖，也與術后營養(yǎng)不良（如微量元素缺乏、貧血等）相關[17-18]。另外，減重代謝術后不良飲食行為還會嚴重影響患者的生活質量[15，36]。

2.4 相關概念 減重代謝術后不良飲食行為、進食障礙、飲食依從性差3個概念存在一定相似性，需要明確辨析，以避免混淆使用，三者的概念關系見圖2。

圖2 減重代謝術后不良飲食行為、進食障礙、飲食依從性差的概念關系Figure 2 Conceptual relationship diagram of maladaptive eating behavior，eating disorder and poor dietary compliance after bariatric surgery

2.4.1 減重代謝術后進食障礙 進食障礙是一種不能正常進食的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為強迫進食或逃避進食，進而對患者的身心健康產(chǎn)生負面影響，包括暴食癥、神經(jīng)性貪食癥（bulimia nervosa）、神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa）、夜食綜合征[17]。進食障礙屬于精神心理疾病，其診斷主要依據(jù)DSM的進食障礙診斷標準。減重代謝術后不良飲食行為與進食障礙的主要區(qū)別在于術后不良飲食行為并不符合DSM的進食障礙診斷標準，但當不良飲食行為持續(xù)發(fā)展和惡化后，則極易誘發(fā)進食障礙。

2.4.2 減重代謝術后飲食依從性差 減重代謝術后飲食依從性是指患者術后攝食活動與臨床給予的術后飲食建議之間的一致程度[37]。其中，飲食建議是指減重代謝術相關指南中推薦的術后飲食過渡原則、營養(yǎng)物質（如維生素、蛋白質、微量元素）攝入量、進食方式（如“少量多餐”）等。減重代謝術后飲食依從性差是指患者不能依從飲食建議，攝入蛋白質、維生素、微量元素不足，而脂肪、碳水化合物攝入過多，進而誘發(fā)一系列的營養(yǎng)合并癥，如維生素缺乏、貧血、骨質疏松等。ADLER等[38]證實了減重代謝術后不良飲食行為與術后飲食依從性差之間的相關性，認為二者是相互影響的。

2.5 減重代謝術后不良飲食行為概念框架 綜上，本研究將減重代謝術后不良飲食行為定義為在減重代謝術后發(fā)生的不健康飲食行為，具備失控性進食、放牧飲食、情緒性進食、食物渴求、食物成癮、補償行為中的單個或多個特征，會導致術后進食障礙，誘發(fā)精神心理疾病及營養(yǎng)失衡，不利于術后減重效果，可降低患者生活質量。概念框架見圖3。

圖3 減重代謝術后不良飲食行為的概念框架Figure 3 Conceptual framework of maladaptive eating behavior after bariatric surgery

2.6 典型案例 選擇典型案例進行概念分析，有利于更好地理解概念的內涵。本研究介紹江蘇省某三級甲等醫(yī)院減重代謝病區(qū)行減重代謝術患者居家階段的案例，以闡述減重代謝術后不良飲食行為。

案例：賈女士，38歲，家庭主婦，中專文化，術前 BMI為 41.38 kg/m2，減重代謝術后 2 d出院。出院后3個月，按醫(yī)生建議“清流質—流質—半流質—軟食—普食”過渡，期間偶有攝入零食、少量甜食，術后3個月體質量減輕約25.5 kg。自恢復普食后，患者自訴對主食的耐受性仍較差，但攝入零食、飲料并無不適，所以每日都會無意識地攝入很多小零食，也會經(jīng)常想吃以前喜愛的火鍋、燒烤等，但平時還是會控制自己，偶爾吃一次火鍋或燒烤，術后3～6個月患者體質量下降約10 kg。出院6個月之后，患者家庭壓力較大，情緒較差，又認為自己做了減重代謝術不需要再嚴格控制飲食，開始頻繁吃自己渴求的火鍋和燒烤，不能控制攝入量，每次都會吃撐，吃完后又會后悔，就采取催吐等方式減輕胃部不適及對體質量的影響。隨著術后時間的延長，上述飲食行為愈發(fā)頻繁、嚴重，患者出現(xiàn)較大的心理負擔，體質量不再下降，甚至增重2.5 kg，主訴生活質量下降。

分析：賈女士的表現(xiàn)符合減重代謝術后不良飲食行為的典型特征?；颊摺皶?jīng)常想吃以前喜愛的火鍋、燒烤等”的行為屬于食物渴求；“開始頻繁吃自己以前渴求的火鍋和燒烤，不能控制攝入量，每次都會吃撐”的行為屬于失控性進食；患者家庭壓力較大、情緒較差時，攝入大量食物的行為屬于情緒性進食；“吃完后又會后悔，就會采取催吐等方式減輕胃部不適及對體質量的影響”屬于補償行為。家庭壓力大、情緒差、對減重代謝術存在不切實際的期望、女性、文化程度較低等屬于減重代謝術后不良飲食行為發(fā)生的先決條件?！盎颊叱霈F(xiàn)了較大的心理負擔，體質量不再下降，甚至增重2.5 kg，主訴生活質量下降”屬于減重代謝術后不良飲食行為產(chǎn)生的后果。因此，在減重代謝術后隨訪過程中，遇到類似情況應予以重點關注和干預。

2.7 為概念的進一步發(fā)展提出假設和啟示 不良飲食行為在減重代謝術后患者中較為常見，會對患者的減重結局、生活質量、精神心理狀況造成不良影響。現(xiàn)有國內外研究對減重代謝術后不良飲食行為的概念存在一定的理解差異，今后研究者還須結合我國國情深入剖析減重代謝術后不良飲食行為的內涵，在準確辨析概念的基礎上發(fā)展相關理論，編制適合我國的減重代謝術后不良飲食行為測量工具，積極探索影響因素，從主、客觀方面給予患者針對性的干預，從而減輕減重代謝術后不良飲食行為對患者精神心理方面的影響，改善并維持患者的術后減重效果，提高其生活質量。

作者貢獻：花紅霞、梁輝、許勤、宋雅婷、楊寧琍提出研究思路，設計研究方案；徐欣怡負責文獻檢索與整理；花紅霞負責論文起草，對主要結果進行分析解釋，繪制圖、表；梁輝、許勤負責文章的質量控制和審校；楊寧琍負責文章最終版本修訂。

本文無利益沖突。