馬金鴿,謝晶日,孫志文,饒顯俊,周曌瑩

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150036)

膽結(jié)石(又稱膽石癥)是臨床最常見的膽系疾病,是慢性膽囊炎反復發(fā)作的原因之一,一般指發(fā)生在肝膽內(nèi)的結(jié)石,其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、劇烈腹痛等,有一定癌變的風險[1]。現(xiàn)隨生活條件的提高,膽結(jié)石在我國發(fā)病率已達10.7%,并呈逐年上升之勢[2]。據(jù)研究報道,其發(fā)病年齡多在40～60歲之間[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主流仍以外科手術(shù)為主,配合抗感染、止痛、抗抑郁、飲食宣教等對癥治療,往往療效迅速,但存在并發(fā)癥多,復發(fā)率高等弊端[4]。調(diào)查結(jié)果顯示[5-6],結(jié)石術(shù)后復發(fā)率高達14.28%,且膽總管結(jié)石術(shù)后有發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石的風險。在祖國大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的大背景下,其可觀性逐漸凸顯,基于整體審查、辨證論治的基本原則,在預防膽結(jié)石復發(fā)方面成效突出,具有療效穩(wěn)固,復發(fā)率低,安全無創(chuàng),患者可接受度高等優(yōu)勢。針對這一現(xiàn)狀,專家學者不斷探尋更加完善的治療方案,開始從單一的西醫(yī)治療逐漸向中西醫(yī)結(jié)合治療演變。

1 膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)的中醫(yī)研究概況

1.1 病因病機 膽結(jié)石系西醫(yī)學病名,祖國醫(yī)學中并未明確論述該病的具體概念,但根據(jù)其病癥特點和特征表現(xiàn)可將本病與“脅痛”、“膽脹”等疾病相互參照。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載,如“肝病者,兩脅下痛引少腹。”病因上,情志失宜、飲食不節(jié)、體虛勞倦、外感濕熱、跌打損傷等都可誘發(fā)或加重本病[7]。病位主要在肝膽,與脾胃腎關(guān)系密切。病機上,可歸為肝絡不和所致的“不通則痛”及肝絡失養(yǎng)所致的“不榮則痛”兩大類。臨床上,有濕熱、氣滯、血瘀等外在表現(xiàn)者多屬實證;由于肝氣郁滯日久化火傷陰者、濕熱困著傷及津液者或是瘀血阻滯新血生成,精虧血少者,證多屬虛實夾雜。

后輩在不斷深挖古書專著并總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,對膽結(jié)石復發(fā)的病因病機進行更為清晰的闡述。謝晶日[8]指明肝脾氣機無法升發(fā)、膽胃氣機失于和降是膽石產(chǎn)生的關(guān)鍵因素,治療時基于“土木升降相因”的理論,以調(diào)和肝脾膽胃氣機為治療大法,以達止痛去石、防復發(fā)的治療目的。蘇春芝等[9]主張膽石癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,其中內(nèi)傷為主要病因,氣血津液失常,肝郁脾虛,氣機疏泄不利,終致膽腑不降,久而成石。邱健行等[10]把膽石癥主要成因歸為以下兩點:一是肝膽氣郁,現(xiàn)代社會節(jié)奏加快,人們面臨的壓力激增,易肝氣郁滯,氣機不暢,影響膽汁排泄,熬而化石;二為中焦?jié)駸?當代人膳食結(jié)構(gòu)改變,貪戀生冷、酒肉,致脾胃損傷,濕熱膠著,交織冗長。

1.2 中醫(yī)藥防治膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)思路:

1.2.1經(jīng)方治療 經(jīng)方通常指《金匱要略》或《傷寒論》中的經(jīng)典方,醫(yī)者常根據(jù)患者就診時的具體證候表現(xiàn)審因論治,不但能達化石、排石的治療效果,還可有效降低膽結(jié)石的復發(fā)率,并在一定程度上幫助膽道功能恢復。楊曉婷等[11]在雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后的護理中輔助應用小柴胡湯合四君子湯,其中觀察組術(shù)后臨床癥狀消失時間更短,膽囊收縮功能恢復更加迅速,且無肝腎損害。武志雄、周林紅等[12-13]證實龍膽瀉肝湯可明顯減低膽結(jié)石手術(shù)后患者復發(fā)率,并可改善血漿TC值以及TG值,促進疾病康復。李兆龍等[14]選用茵陳蒿湯加味組與熊去氧膽酸組做對照實驗,最終數(shù)據(jù)顯示觀察組溶石、排石有效率達86.67%,還能抑制炎癥水平。大柴胡湯具有疏肝瀉熱,利膽通腑之功效,其藥理作用主要與利膽、保肝、抗炎、胃腸道調(diào)節(jié)及保護密切相關(guān)。

1.2.2 驗方治療 驗方一般在經(jīng)方基礎(chǔ)上發(fā)展而來,并由醫(yī)家結(jié)合自身多年臨癥經(jīng)驗不斷拓展完善,最終形成臨床適用性高、使用便攜的方子,現(xiàn)代醫(yī)生喜將其用于膽結(jié)石的防治中,往往效如桴鼓。邱健行自擬四逆通腑排石湯可宣通氣機,下石止痛,恢復膽汁排泄功能,從而減少結(jié)石形成,降低術(shù)后再發(fā)率[10]。曹小樂等[15]對膽石癥術(shù)后殘存結(jié)石進行療效觀察,其結(jié)果表明利膽排石湯不僅可以促進結(jié)石排出,還有保護肝臟的作用。葛長青等[16]明確消炎排石湯能顯著降低患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)率,幫助增厚的膽囊壁復常,同時提高膽囊收縮率,促進膽汁排空。張永清[17]證實清膽排石湯組IgA、IgG、IgM等指標明顯高于對照組,能夠提高結(jié)石術(shù)后患者免疫功能,有效減輕患者癥狀,沙明法等[18]對此觀點表示認同。

1.2.3 中醫(yī)外治法 縱觀當下,針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等具有中醫(yī)特色的外治法在防治膽石癥復發(fā)方面收效明顯,有“快、簡、便、廉”之優(yōu)勢,可行性較高,值得同輩參鑒。膽石癥在針刺治療時常選擇循經(jīng)選穴并配合阿是穴,李統(tǒng)虎等[19-20]的研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可減輕患者術(shù)后腹部癥狀,在預防結(jié)石復發(fā)方面療效確切?！鹅`樞·口問篇》:“耳者宗脈之所聚也?！倍▔憾雇ㄟ^刺激耳部反應點來調(diào)達氣機、疏泄膽汁,魏祖龍等[21]臨床數(shù)據(jù)證實耳穴壓豆能緩解疼痛,減少結(jié)石大小和數(shù)量。穴位埋線是針刺的延伸,采用以線代針的方式,對施穴部位持續(xù)刺激,有舒筋活絡、調(diào)節(jié)氣血等功效,平蘭芝等[22]在判定穴位埋線法對膽固醇結(jié)石大鼠血清脂代謝能力的影響時發(fā)現(xiàn),穴位埋線組的最終成石率最低,膽固醇和甘油三酯含量下降最快。

2 膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)的西醫(yī)研究概況

2.1 病因及發(fā)病機制

2.1.1 膽道感染 膽囊炎性反應等是膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)的高危因素,由于感染因素引起的結(jié)石復發(fā)比高達71.88%[23-24]。Logistic回歸分析結(jié)果證實[25-26],膽道炎癥與膽結(jié)石的形成之間存在一定聯(lián)系,某些炎性滲出物質(zhì)、炎性成分參與到膽結(jié)石發(fā)生的過程中,從而引起膽汁淤積,膽管損傷,致使膽汁成分發(fā)生變化,結(jié)石反復形成。Ye等[27]用16S rRNA編碼基因證實了結(jié)石的復發(fā)可能與大腸埃希氏菌感染相關(guān),復發(fā)組與對照組在膽汁微生物群豐度上存在差異,其中復發(fā)組的微生物群多元性更低。

2.2.2 血脂代謝異常 血脂代謝失常是膽結(jié)石復發(fā)的構(gòu)因之一,相關(guān)文獻報道[28],隨著居民膳食習慣的改變,膽固醇結(jié)石比例不斷上升,膽固醇結(jié)石的發(fā)病率占全部膽囊結(jié)石患病人群的70%。由于肝細胞分泌膽固醇,肝細胞膜上相關(guān)受體攝取血液中的膽固醇,一旦血脂代謝出現(xiàn)紊亂,肝細胞內(nèi)的膽固醇就會呈現(xiàn)過度飽和狀態(tài),膽固醇晶體析出沉淀,形成結(jié)石[29]。

2.2.3 年齡因素 相關(guān)研究顯示[30],未復發(fā)組的年齡明顯小于復發(fā)組,65歲以上老年人是結(jié)石復發(fā)高風險人群。劉永國等[31-32]對老年人群術(shù)后復發(fā)群體進行數(shù)據(jù)評估,結(jié)果顯示風險系數(shù)為2.472,這可能與老年人長期進食腌制品、動物內(nèi)臟、缺乏體育鍛煉等因素相關(guān),膽汁成分改變、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)量較多、術(shù)后結(jié)石余留等是老年人術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。因此,盡早地干預判斷,有針對性的采取相應措施,對于預防老年結(jié)石患者復發(fā)來說尤為重要。

2.2.4 膽總管擴張 膽汁需要依靠膽囊的收縮順利排出,膽囊及膽道括約肌收縮時膽汁快速流出;一旦膽總管擴張,膽道括約肌收縮受限,膽汁流速減緩,形成旋渦,造成膽汁引流不暢,膽汁淤積,這可能是結(jié)石復發(fā)的根源。膽總管直徑增大為結(jié)石復發(fā)的危險因素,但由于納入標準不同、病例數(shù)量局限等原因?qū)е赂餮芯拷Y(jié)果不盡相同。王世東等[33]研究發(fā)現(xiàn),膽總管直徑>11 mm為結(jié)石復發(fā)的危險因素;姜永斌等[34]研究發(fā)現(xiàn),膽總管直徑≥12 mm是復發(fā)的獨立因素。

3 西醫(yī)防治膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)思路:

3.1 藥物治療 臨床上單純應用西藥預防膽結(jié)石復發(fā)的情況較罕見,常用藥物包括熊去氧膽酸和復方阿嗪米特腸溶片。熊去氧膽酸(UDCA)通過減少膽汁中膽固醇的分泌并阻礙膽固醇在腸內(nèi)的重吸收,降低膽汁中膽固醇的含量,來減少結(jié)石復發(fā);此外,UDCA還有保護肝細胞及膽管上皮細胞,恢復機體免疫的功能。許馬川等[35]研究發(fā)現(xiàn),口服熊去氧膽酸組結(jié)石總復發(fā)率僅為3.33%,明顯低于對照組的20.00%。趙相[36]的研究也同樣證實UDCA可有效降低結(jié)石患者復發(fā)率,幫助肝功恢復。該藥療效雖好,但截至目前,FDA并未批準其作為膽結(jié)石特效藥,一方面UDCA會引起瘙癢、腹瀉等不良反應;另一方面UDCA可以在腸道中降解生成有毒的7-酮-石膽酸,導致部分肝細胞受損、肝臟衰竭。

3.2 手術(shù)治療 膽結(jié)石的治療以外科手術(shù)為首選,臨床上主要采用傳統(tǒng)開腹手術(shù),但易發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥,現(xiàn)隨醫(yī)技不斷成熟,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)等術(shù)式運用廣泛?？婄鵞37]研究發(fā)現(xiàn),三鏡聯(lián)合膽總管取石術(shù)的一次性結(jié)石去除率高達97.73,復發(fā)率僅為2.27,具有創(chuàng)傷小、利于患者恢復等優(yōu)勢。張平[38]研究期間發(fā)現(xiàn),行傳統(tǒng)非肝段切除術(shù)時一患者死亡,但肝段切除術(shù)組并無這種現(xiàn)象,在超聲觀察下行CUSA+Tissue Link切除病變肝葉,在把狹窄膽管的末端剔除的術(shù)式,其安全性更高,復發(fā)率更低,但因其手術(shù)方式不統(tǒng)一及手術(shù)時機不好確定,需要我們進一步深研。

3.3 術(shù)后護理 全面護理方案是一種新興的護理模式,措施更具有針對性,除常規(guī)監(jiān)測生命體征、指導用藥及飲食外,可根據(jù)患者的具體身體狀況為其制定個體化護理方案,如術(shù)前關(guān)注患者心理變化,疏導患者緊張情緒;術(shù)中密切觀察患者狀態(tài)并以嚴格標準記錄數(shù)據(jù);術(shù)后及時幫助患者拍背、按摩,叮囑患者科學膳食,保證營養(yǎng)均衡等。閆言[39]研究發(fā)現(xiàn),接受全面護理方案的術(shù)后患者組復發(fā)率僅為5.2%,患者總滿意度達100.0%。田英[40]等研究表明,接受整體護理模式的患者生理功能、軀體功能、情感認知等評分更高,且有助于負面情緒的緩解,具有一定臨床價值。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)在防治結(jié)石復發(fā)方面均有各自的優(yōu)勢,若能將二者優(yōu)勢結(jié)合,取長補短,將會提高臨床治療效果,極大降低膽結(jié)石術(shù)后的復發(fā)率。鄭傳彬等[41]研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療組的有效率及各項指標明顯優(yōu)于單純使用西藥組。高海靜[42]等研究發(fā)現(xiàn),應用頭孢唑肟鈉聯(lián)合中藥湯劑對結(jié)石患者進行治療,隨訪觀察6個月,僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥,復發(fā)率為0。清膽化石湯有疏肝行氣、理氣止痛之功效,有助于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的康復,李振雄[43]對比觀察結(jié)果顯示,手術(shù)聯(lián)合使用清膽化石湯組的患者膽囊功能恢復更好,復發(fā)率更低。綜上,中西結(jié)合治療具有較高的可行性及安全性,值得臨床推廣使用。

4 小結(jié)

膽結(jié)石是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病,現(xiàn)已成為威脅人類健康的一大疾病,現(xiàn)代醫(yī)學對其治療以手術(shù)治療為主,藥物治療為輔,尚存在術(shù)后易感染、易復發(fā)等不足之處,且采取不同的手術(shù)方式術(shù)后效果均不一致,日后著力應改進手術(shù)技術(shù)。而運用中醫(yī)中藥治病求本,往往收效明顯,可以顯著提高患者生活質(zhì)量。迄今膽石癥中醫(yī)治療多集中在臨床效果上,對中藥作用機理和藥理成分的研究尚不明確,需要更多研究者對其進一步研究以便更好發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。