談 露,方 向

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,分為原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)、進(jìn)行性延髓麻痹(PBA)、進(jìn)行性脊肌萎縮(PSMA)和肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)4類。主要臨床表現(xiàn)為逐漸加重的軀體無力及全身肌肉萎縮[1]。且約有半數(shù)患者會(huì)因?yàn)榘l(fā)生吞咽功能障礙和呼吸肌無力,在3～4年內(nèi)死亡,目前世界范圍內(nèi)對(duì)MND仍然沒有被證明有效的治療方法[2]。MND在中醫(yī)現(xiàn)有的文獻(xiàn)記載中未發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的病名,但由于其臨床表現(xiàn)多為肢體筋脈痿軟、無力,后出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體癱瘓,所以將其納入“痿證”的范圍[3]。臨證大多從虛從瘀論治,但療效欠佳[4]。新安醫(yī)學(xué)作為特色鮮明的地方醫(yī)學(xué)流派,形成了一系列具有很高應(yīng)用價(jià)值的學(xué)術(shù)思想,深遠(yuǎn)的影響了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展[5]。其中的固本培元思想,以強(qiáng)健脾腎,滋養(yǎng)元?dú)?從而調(diào)節(jié)自身氣機(jī),提高治病能力的思想,對(duì)指導(dǎo)許多慢性虛損性病癥的治療具有重要價(jià)值[6]。MND發(fā)生發(fā)展是多種病因病機(jī)相互作用積累的結(jié)果,雖在疾病發(fā)展過程中病變臟腑各有側(cè)重,但各臟腑病變都以不同程度的虛損為主,故根據(jù)患者不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)和病變特點(diǎn),可遵循新安醫(yī)學(xué)固本培元思想,對(duì)MND進(jìn)行分期論治。

1 固本培元思想歷史源流

新安醫(yī)學(xué)作為地域特點(diǎn)明顯的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派,分支繁雜,固本培元派就屬于其中傳播范圍最廣、影響最大的分支[7]。新安固本培元派在16世紀(jì)中葉的明朝時(shí)期逐漸興起,起初以批判當(dāng)時(shí)濫用苦味、寒涼及降瀉藥的風(fēng)氣為主。隨后明清眾多的新安名醫(yī),充實(shí)發(fā)展了這一學(xué)派,他們主張減少苦寒降瀉的藥物使用,提倡溫補(bǔ)培元藥物為主的治療方法,逐步形成了以固本培元為治療思路,培補(bǔ)脾腎先天之氣、溫養(yǎng)氣血等方劑為治療基礎(chǔ),臨床上使用人參、黃芪、白術(shù)或以附子、干姜、當(dāng)歸為基本藥物的用藥特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)流派[8]。尤其擅治肺脹、不寐、痹證、痿證、消渴等慢性虛損性疾病,治療時(shí)多采取中藥湯劑、針灸、食養(yǎng)等多種方式聯(lián)合使用[9],臨床療效顯著。

2 固本培元思想內(nèi)涵

中醫(yī)的基礎(chǔ)理論里認(rèn)為,本,即人體的根本,可分為先天之本和后天之本。腎為先天之本,決定人體先天稟賦強(qiáng)弱、內(nèi)臟功能和生長(zhǎng)發(fā)育速度的根本是腎臟的功能。脾為后天之本,脾的功能為出生后所有的生命活動(dòng)提供能量[10]。元,即元為元?dú)?。是人體生命的初始來源,在人一生之中不斷被消耗,又可接受后天藥食、呼吸之氣的充養(yǎng)[11]?！端貑枴づe痛論》曰:“百病生于氣”,即由于人體所有疾病均起源于氣的生成和運(yùn)行,故培元需扶先后天脾腎之正氣,即人體的正氣。

新安固本培元思想以脾胃化生氣血,榮養(yǎng)周身的理論為基礎(chǔ),確立了主以調(diào)補(bǔ)脾胃,滋其化源,以后天水谷精氣充養(yǎng)先天元?dú)獾乃悸?通過重視脾胃與腎的調(diào)理補(bǔ)養(yǎng)、化生精血,同時(shí)充養(yǎng)后天有形臟腑,從而使后天脾胃與腎補(bǔ)養(yǎng)先天,激發(fā)人體先天生命力。形成了治療上通過扶助人體本元正氣,來祛除病邪以治愈疾病或養(yǎng)生防病的思維方式。其特色在于與病邪相對(duì)而言,更加重視人體本身的抗邪能力,而這種能力根源于先天元?dú)?五臟之中又以脾腎最為關(guān)鍵。無論元?dú)饣蚱⒛I,其均強(qiáng)調(diào)的是生化之源的作用。因人參有甘能生血、陽生陰長(zhǎng)之義,故取其作為固本培元首要用藥,并多配伍黃芪等補(bǔ)氣之藥,當(dāng)歸、甘草、麥冬等補(bǔ)血滋陰之品,以達(dá)到氣血并調(diào),脾腎同補(bǔ),同時(shí)慎用寒涼攻利之劑,時(shí)時(shí)處處以護(hù)養(yǎng)元?dú)鉃橄?從而治療各類臟腑虛損之病。

根據(jù)MND患者的臨床表現(xiàn),其主要病機(jī)多為五臟虧損,精液不足,氣血虧虛,筋骨失養(yǎng),不同時(shí)期臟腑受累各有側(cè)重。所以在固本培元思想指導(dǎo)下采用益氣健脾、補(bǔ)腎益精的方法對(duì)MND進(jìn)行分期治療,可以通過早期補(bǔ)肺健脾、中期溫補(bǔ)脾腎、晚期補(bǔ)益肝腎,培補(bǔ)一身正氣,使疾病得到更好的療效。

3 MND分期論治

3.1 早期-肺脾氣虛,補(bǔ)肺健脾 發(fā)病早期的MND,癥狀輕微,大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為肢體無力、肉跳、神疲倦怠、乏力氣短、畏風(fēng)自汗等癥狀,大多可見舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。此期患者中以肺脾之證較為多見[12]。由于肺主氣,促使氣血津液敷布全身。衛(wèi)氣賴肺氣宣發(fā)而敷布全身,抗御外邪。肺氣充盛,則衛(wèi)氣強(qiáng)盛,肺氣虛弱則導(dǎo)致神疲倦怠、少氣乏力、惡風(fēng)自汗。脾臟是后天的基礎(chǔ)。它是氣血生化之源。脾是四肢以及身體肌肉的主宰。身體的肌肉由脾臟輸送的水谷精微和氣血生化之源滋養(yǎng),以維持其生理活動(dòng)。脾臟負(fù)責(zé)升清。氣血向四肢的運(yùn)輸取決于清陽的充實(shí)程度。如果氣不足,身體就不能發(fā)揮其功能,清陽就不能上升。四肢得不到清陽的充實(shí),就會(huì)變得痿軟和無力。此期多從補(bǔ)益肺脾著手,以補(bǔ)氣生血,調(diào)補(bǔ)陰陽。由于補(bǔ)肺補(bǔ)脾在于補(bǔ)營(yíng),補(bǔ)肺脾氣就是補(bǔ)營(yíng)氣。所以臨床上治療MND早期,肺脾虛弱表現(xiàn)為主的,擬方治療時(shí)可將參、芪設(shè)為君藥或加大劑量。參、芪補(bǔ)營(yíng),不僅能養(yǎng)肺脾,還能滋養(yǎng)陰血,因?yàn)槿藚?、黃芪性味甘溫,不是尖銳溫陽之品,且甘能生血,所以沒有耗氣傷陰的缺點(diǎn)[13]。治療上在運(yùn)用清熱祛濕、熄風(fēng)、祛瘀等治法同時(shí),針對(duì)不同患者的證候差異[14],常配伍參、芪以及山藥、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)肺健脾藥,以達(dá)到延緩MND疾病發(fā)展速度的目的。

3.2 中期-脾腎陽虛,溫補(bǔ)脾腎 中期的MND患者,肢體無力的癥狀明顯加重,開始逐漸出現(xiàn)形體痿廢,骨瘦如柴、肌肉顫抖、畏寒、四肢冰冷、面色發(fā)白、腰膝酸軟或冷痛,并伴隨言語不利、舌肌萎縮等癥狀,大多舌淡胖,苔白,脈細(xì)。此期患者中以脾腎陽虛較為多見。因脾臟和腎臟與先天和后天的營(yíng)養(yǎng)有相互關(guān)系。脾之陽氣根源于腎,脾臟陽虛,則脾腎陽虛。同樣,脾陽虧虛則腎之陽氣無以充養(yǎng),任何一方虛弱則易導(dǎo)致脾腎俱虛。脾腎陽虛的結(jié)果是無法攜帶和接受氣,無法滋養(yǎng)和補(bǔ)充肌肉,導(dǎo)致肌肉萎縮持續(xù)增加。由于腎主骨,吸收氣血,所以臨床上不僅表現(xiàn)為肌肉無力,萎縮加重,還表現(xiàn)為頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不利,頭歪眼斜,呼吸困難,腰膝疼痛無力,不能久站等。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎為主,治療上可使用新安醫(yī)家孫一奎創(chuàng)立的溫補(bǔ)下元名方“壯元湯”,主張用人參、黃芪治療虛證,補(bǔ)腎益氣,強(qiáng)壯培元,將益氣藥與溫陽藥共同使用[15],通過培補(bǔ)腎陽與命門元?dú)馐构瘫九嘣靡詫?shí)現(xiàn),方中作為益氣藥的人參、黃芪等與溫陽藥的附子、肉桂、生姜等配合使用,附子溫補(bǔ)下元,人參、附子健脾行氣,諸藥合用,達(dá)到先后天并補(bǔ)之功。若伴肌束顫動(dòng)者,加天麻、鉤藤;正虛易感者,加甘草、大棗。辨證施治,以改善中期MND患者臨床癥狀,提高生存質(zhì)量。

3.3 晚期-肝腎陰虛,肝腎同治 晚期的MND患者,此時(shí)肢體無力、肌肉萎縮持續(xù)加重,甚至四肢痿廢、大肉漸脫,或言語不清、吞咽不利、呼吸受限、舌肌僵硬萎縮,肢體麻木、肢體酸痛、痰黏難咯等,大多舌淡紅,少苔或無苔,脈弦細(xì)。此期患者多為肝腎陰虛,病位有從肺脾、脾腎演變至肝腎的趨勢(shì)。脾胃病久也必然累及下焦肝腎[16]。長(zhǎng)期的疾病耗費(fèi)人體精血,腎臟的精氣不能產(chǎn)生肝血,肝為筋之所主,肌腱沒有得到滋養(yǎng),這導(dǎo)致了四肢僵硬和肌肉運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期生病情志不暢,郁而化火消耗了血液,水不含木,肝臟失去營(yíng)養(yǎng)。后肝陽上亢,導(dǎo)致肝風(fēng)的內(nèi)動(dòng),使肢體僵硬,肌肉運(yùn)動(dòng)更加困難,治宜滋補(bǔ)肝腎。所以在前期治療的基礎(chǔ)上,可遵循新安醫(yī)家孫一奎所著《赤水玄珠》中強(qiáng)調(diào)的治痿不專于陽明,宜養(yǎng)肝滋腎[17],可臨床上滋補(bǔ)腎陰可選用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子、黃精等,這些藥物溫而不燥、補(bǔ)而不滯,可達(dá)到肝腎并補(bǔ);溫補(bǔ)腎陽可選用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、桑寄生等,這些藥物性多溫潤(rùn),溫而不燥,滋而不澀,可達(dá)到陰陽雙補(bǔ)[18]。亦多增用平補(bǔ)陰陽的紫河車、龜板、鹿角膠、鱉甲等血肉有情之品,使晚期患者病情平穩(wěn),達(dá)到帶病延年的效果。

除根據(jù)分期特點(diǎn)辨證施治外,固本培元思想在MND臨床治療上的并不局限于湯藥。常認(rèn)為通過內(nèi)服中藥與針刺、艾灸、食養(yǎng)配合常能發(fā)揮更優(yōu)效果[19]。所以在MND早期,多將局部取穴與循經(jīng)取穴配合使用,使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行有序,從而達(dá)到健運(yùn)肺脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功能?？赏ㄟ^針刺阿是穴,疏通局部的氣血,邪氣消散,正氣隨之恢復(fù)。在MND中期,脾腎陽虛,針刺溫補(bǔ)力量有限,正所謂“針?biāo)粸?灸之所宜”[20],則可通過溫針灸辛溫助陽腎經(jīng)及督脈。陽氣之根為腎,陽脈之海為督脈,人體陽氣不足時(shí),則寒邪無從溫補(bǔ),故通過艾灸陽熱溫補(bǔ)之力,由督脈主導(dǎo)有機(jī)融合全身陽氣,迅速貫通全身的陽氣,使陽熱之氣運(yùn)行于經(jīng)絡(luò),從而達(dá)到溫腎暖脾,脾腎同補(bǔ)的目的。在MND晚期,病情遷延,肝腎陰虛,多針刺、艾灸肝腎二經(jīng),并配伍督脈穴位和背俞穴去補(bǔ)養(yǎng)機(jī)體,以溫腎壯督、溫補(bǔ)元?dú)?。除此之?食療作為MND的配合治療,可采用新安養(yǎng)生專著《老老余編·養(yǎng)生余錄》中記載的羊肉粥[21],強(qiáng)壯筋骨。其中含黃芪、人參、茯苓、大棗、粳米等。粳米煮粥可滋養(yǎng)脾胃,黃芪歸脾肺經(jīng),有益氣升陽之功,人參、大棗健脾調(diào)中,五者與羊肉搭配,加工成滋補(bǔ)藥膳,以期改善MND患者臨床癥狀,提高其生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

固本培元思想重視脾、腎在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,主張培護(hù)人體元?dú)?強(qiáng)調(diào)人體生化之源的作用,擅長(zhǎng)重用人參、白術(shù)、黃芪行溫補(bǔ)之力,提倡湯藥、針灸、食養(yǎng)等多種治療手段聯(lián)合使用。五臟虛損、人體元?dú)馓澨撌荕ND致病的病機(jī)要點(diǎn)所在,根據(jù)新安醫(yī)學(xué)固本培元思想,在其發(fā)病的早、中、晚期分別采取補(bǔ)肺健脾、溫補(bǔ)脾腎、肝腎同治的治療方法,應(yīng)用壯元湯等代表方劑,配合針灸、食養(yǎng)等進(jìn)行綜合調(diào)理,多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用,為MND患者的治療提供新的思路。