文戴華,易 丹,田凌嘉,王 彪,劉麗芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410000)

乳腺癌鞏固期是指乳腺癌患者在經(jīng)歷過手術(shù)或放化療結(jié)束后5年乃至長時間[1]。隨著生存率的提高和生存時間的延長,絕大多數(shù)的乳腺患者處于乳腺癌鞏固期,以一種慢性病的狀態(tài)長期生存?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥支持治療為主,但仍有多數(shù)患者伴有乏力、納差、嘔吐等不適癥狀,影響其日常生活。湖南省名中醫(yī)劉麗芳教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗總結(jié)出“虛、毒、瘀”三個角度對此期患者進行治療,效果顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛 此期患者多為先天稟賦不足,腎主藏精,主發(fā)育、生長、生殖,因此腎精的充足影響到生理軸的功能活動。而乳腺癌鞏固期患者服用內(nèi)分泌藥物如他莫昔芬、托瑞米芬等,直接影響到女子生理軸的正常運行,從而導(dǎo)致腎虛,偏于陰虛者臨床表現(xiàn)為潮熱盜汗、頭暈耳鳴、心煩失眠、關(guān)節(jié)酸痛等,而偏于陽虛者常見為面色白、畏寒肢冷、小便清冷頻數(shù)等;女子乳房屬胃,脾與胃互為表里,相輔相成,脾位于中焦,主運化水谷精微,化生氣血;乳腺癌患者素有脾胃虛弱,加之后期經(jīng)過手術(shù)中金屬利刃、放射性治療中火熱之邪,使得乳絡(luò)受損,氣血耗傷,導(dǎo)致脾主運化的功能失衡,脾胃虛弱;化療及靶向治療在中醫(yī)中多屬于寒涼的藥物,在臟中尤傷脾,臨床表現(xiàn)為面色萎黃或晦暗、惡心嘔吐、食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟;再者,乳癌是惡性腫瘤,屬于消耗性疾病,“邪之所在,皆為不足“,在疾病發(fā)生發(fā)展過程中不斷蠶食人體的正氣,先后天之本均受損,使虛者更虛,形成惡性循環(huán)。綜上,脾腎虧虛實乳腺癌鞏固期正氣虧虛的主要方面。

1.2 邪毒內(nèi)蘊 “毒”者為余毒,分為癌毒、藥毒和火毒,癌毒源于中醫(yī)對毒邪的認(rèn)識,《金匱要略·心典》中提到“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂”,即邪氣亢盛即為毒。劉教授認(rèn)為手術(shù)的金創(chuàng)之行只能盡可能地清除體內(nèi)腫瘤組織,鞏固期腫瘤細(xì)胞的對人體帶來的損害仍存在,即“癌毒”,劉教授認(rèn)為這就是中醫(yī)講的“余毒未清“之理;化學(xué)藥物、靶向治療以及內(nèi)分泌治療藥物多寒涼,易敗胃而耗傷氣血,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),中醫(yī)稱之為“藥毒”,“藥毒“所致惡心嘔吐、食少納差、頭暈頭痛、脫發(fā)等即是明證;放射療法通過高能射線照射使腫瘤細(xì)胞死亡來達到治療目的[2],屬于中醫(yī)的“火邪”、“火毒”范疇,臨床表現(xiàn)為水腫、脫皮、干燥、局部發(fā)紅、紅斑等,此為外感火毒;乳腺癌鞏固期患者長期與疾病抗?fàn)?其憂愁苦悶等情志多拂郁難解,劉完素言:“五志過極,皆能化火”,故常有內(nèi)生之火熱毒邪伏于體內(nèi),此為內(nèi)生火毒。毒邪膠著,不斷蓄積,蠶食精氣,耗氣傷血,損傷正氣。

1.3 血脈瘀滯 《血證論》說:“所謂運血者是氣,守氣者是血”,《醫(yī)林改錯》曰:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無力,必停留而瘀”。劉教授認(rèn)為情志不暢致肝失疏泄,日久不解,血行受阻,經(jīng)絡(luò)痞澀成瘀,《氣血論》言:“淤,非專指血瘀而言。凡有形之邪,阻塞絡(luò)脈所致的證候,統(tǒng)可稱為瘀證”,余毒留存于影響機體氣機的運行,導(dǎo)致氣機不暢,氣不行血,血停致瘀[3];或正氣不足,氣虛無以行血而致瘀,毒瘀互結(jié),膠著難解,導(dǎo)致乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 治療

2.1 補益脾腎 劉教授認(rèn)為,其虛包括脾腎虧虛、氣血不足。此時劉教授常重用黃芪、黨參、太子參等藥物補脾胃之虛,其中現(xiàn)代藥理學(xué)證實黃芪具有抗癌、抑癌[4]的作用。加用白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕,補而不滯,使氣血生化有源。配以女貞子、墨旱蓮、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子等滋補腎臟。脾腎同調(diào),先后天共護,正氣得固,祛邪外出,防治或減緩腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,自擬效驗方,藥用:黃芪、當(dāng)歸、熟地、白芍、肉桂等,取黃芪益氣健脾,當(dāng)歸補血活血,熟地補腎填精,白芍養(yǎng)陰和營,肉桂溫腎助陽,鼓舞氣血。

2.2 散解伏毒 《醫(yī)宗金鑒》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣居之?！庇喽?、火毒、藥毒入里,纏綿難消,凝聚成結(jié),非攻不克。因此,此期重點在于清除體內(nèi)余毒,劉教授常用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、龍葵、蚤休等藥物攻其毒,解毒散結(jié),其中白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇具有抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移的作用[5-7],龍葵[8]、蚤休[9]清熱抗癌。另外,由于癌毒所處的環(huán)境不同,癌毒易有熱瘀之分,偏熱者,常用蒲公英、金銀花、紫花地丁等清解熱毒;偏瘀者,常用石見穿、炮山甲等消瘀散結(jié),祛瘀毒。

2.3 化瘀通滯 乳腺癌作為一種慢性疾病,病程長久,毒瘀互結(jié),劉教授認(rèn)為此期患者或因虛致瘀,或因氣滯致瘀,此時單用活血藥物效果不佳,應(yīng)根據(jù)患者的不同情況,辨證用藥?！端貑枴分赋觥叭酥姓?血與氣耳?！鼻摇把獨獠缓?百病乃生也?！币虼?劉教授十分重視氣血在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,在辨證論治的過程中注重調(diào)理氣與血之間的關(guān)系,尤其善用補氣活血法和行氣活血法。氣虛血瘀者,常用黨參、太子參、黃芪等補氣藥物聯(lián)合三七、丹參、紅花、赤芍、莪術(shù)、三棱等化瘀藥,補氣以行血、活血;氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,氣滯血瘀者,常用川芎、延胡索、郁金等理氣活血兼?zhèn)涞乃幬?達到氣血同調(diào)的目的。至于痰濕瘀滯氣機成瘀者,多用法半夏、栝樓活血化瘀、豁痰散結(jié)?？傊?劉教授常尋其本質(zhì),調(diào)暢氣機,使氣血得流,諸癥皆去,以減少乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 典型病案

王某,女,56歲,初診日期:2022年4月28日,左乳浸潤性導(dǎo)管癌III級。主訴:左乳癌術(shù)后,乏力、腰膝酸軟1月余?，F(xiàn)病史:患者于2019年10月8日行左乳腫塊Endor旋切術(shù),術(shù)中病理檢查回報:(左乳9點)考慮浸潤性癌。(左乳8點)考慮高級別導(dǎo)管內(nèi)癌。自2019年10月9日—2019年11月22日行AC方案4周期,2019年12月12日—2020年1月23日行TH方案4周期。后于2020年3月3日行左乳癌改良根治術(shù),術(shù)后病理報告提示:左乳乳癌,浸潤性導(dǎo)管癌III級,直徑1cm,MP分級2～3級,腋窩淋巴結(jié)(0/12),免疫組化結(jié)果提示:ER(90%中-強+)、PR(20+中-強+)、Her-2(+++)、Ki-67(30%+)。后予以單抗赫塞汀靶向治療1年,現(xiàn)予以阿那曲唑內(nèi)分泌治療。復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右乳乳房輕度乳腺增生,伴有CA125升高,89μg/L。

現(xiàn)癥見:面色萎黃,神疲體倦,腰膝酸軟無力,潮熱盜汗,口干,納少,夜寐不安,易醒,大便溏,小便可。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,舌下脈絡(luò)曲張,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:乳癌(脾腎兩虛,瘀毒蘊結(jié)證)。治法:補腎健脾,活血解毒。藥用:炙黃芪30 g,白術(shù)30 g,重樓10 g,浮小麥20 g,女貞子15 g,茯苓10 g,白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g,薏苡仁30 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,莪術(shù)10 g,山藥15 g,炙甘草5 g。14劑水煎服日1劑分2次溫服。5月26日二診訴服藥后癥狀稍減輕,自行抓取14劑后復(fù)診?；颊咴V神疲乏力、腰酸、盜汗、大便溏癥狀明顯緩解,故去前方重樓、浮小麥加首烏藤15 g,枸杞子15 g,茯神15 g,20劑,煎服法同前。6月27日三診訴自服藥1月后睡眠較前好轉(zhuǎn),復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125正常(32μg/L),且余影像學(xué)檢查結(jié)果穩(wěn)定,未見明顯進展,后續(xù)于門診定期中藥口服治療。

按:患者老年女性,先后經(jīng)過兩次手術(shù)后損傷正氣,正虛則運化無權(quán),后繼續(xù)使用化療、靶向后,寒涼藥物損傷脾胃,脾主運化、升清功能受損,出現(xiàn)神疲乏力、納少的臨床癥狀。后繼續(xù)長期使用內(nèi)分泌藥物治療,導(dǎo)致腎精不足,腰為腎之府,故腰膝酸軟無力。久病必虛,虛則影響機體氣機運轉(zhuǎn),氣為血之帥,氣停則血停,導(dǎo)致瘀血,可見舌下脈絡(luò)增粗曲張。因此劉教授臨床辨證為脾腎兩虛,瘀毒蘊結(jié)證。方藥中炙黃芪、白術(shù)補氣健脾,配伍女貞子、山藥補益肝腎,浮小麥清熱益氣斂陰止汗,茯苓、薏苡仁健脾滲濕,配伍莪術(shù)重樓、白花蛇舌草、半枝蓮活血化瘀,解毒抗癌,當(dāng)歸活血行血,陳皮行氣,炙甘草調(diào)和諸藥。方中扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,使扶正而不留邪,二診中加用枸杞子、首烏藤、茯神當(dāng)兼以補肝腎,安神助眠。服藥3個月后患者整體狀況較前復(fù)查明顯好轉(zhuǎn),未見明顯復(fù)發(fā)之跡。

4 小結(jié)

乳腺癌在經(jīng)過一系列治療后,生存率得到了大大的提升,但是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險仍高居不下。中醫(yī)藥治療乳腺癌鞏固期患者的目的主要在于提高生存質(zhì)量,延長生命。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,“虛、瘀、毒”的理論也在不斷豐富。脾腎兩虛、血脈瘀滯、毒邪內(nèi)陷是乳腺癌鞏固期的基本病機,“正邪交爭”始終貫穿惡性腫瘤發(fā)病的整個過程。因此,劉麗芳教授認(rèn)為要正確處理機體與腫瘤之間的關(guān)系,補益脾腎,活血解毒,權(quán)衡虛實,標(biāo)本兼顧,臨床收益頗豐。