丁甜甜 錢(qián)愛(ài)兵 王璐瑤

績(jī)效考核是對(duì)部門(mén)或個(gè)人某一階段工作成果的評(píng)估和等級(jí)確定過(guò)程，是現(xiàn)代組織不可或缺的管理工具，是績(jī)效管理的核心環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，以期提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，完善分級(jí)診療制度。公立醫(yī)院績(jī)效考核已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要風(fēng)向標(biāo)，是醫(yī)改中現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的具體體現(xiàn)之一。系統(tǒng)梳理學(xué)界關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效考核的研究成果尤為重要，科學(xué)知識(shí)圖譜可以清晰直觀地呈現(xiàn)領(lǐng)域內(nèi)的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及其演進(jìn)過(guò)程。本文利用CiteSpace軟件對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，挖掘研究熱點(diǎn)并梳理發(fā)展脈絡(luò)，考察研究現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，旨在為我國(guó)的公立醫(yī)院績(jī)效考核研究提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，采用高級(jí)檢索，檢索條件設(shè)置為：主題=“績(jī)效考核*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“RBRVS*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“平衡記分卡*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“BSC*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“目標(biāo)關(guān)鍵與成果法*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“OKR*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)法*醫(yī)院”O(jiān)R主題=“KPI*醫(yī)院”[1]，來(lái)源類(lèi)別選擇“北大核心”和“CSSCI”期刊，檢索自2022年1月發(fā)表的期刊文獻(xiàn)，截止日期為2022年3月，共得到948篇文獻(xiàn)。手工剔除會(huì)議通知、新聞、宣傳報(bào)道、書(shū)訊、刊訊等和研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，最終保留有效文獻(xiàn)499篇作為本文進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量統(tǒng)計(jì)和可視化分析的數(shù)據(jù)源。以“Refworks”格式導(dǎo)出。

1.2 研究方法

CiteSpace是應(yīng)用Java語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的一款開(kāi)源軟件，具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理功能，廣泛應(yīng)用于我國(guó)多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域[2]。本研究以CiteSpace 5.8.R3可視化軟件作為研究工具，借助Microsoft Excel軟件輔助數(shù)據(jù)整理與分析，對(duì)近20年國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量、發(fā)文期刊、核心作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞和突現(xiàn)詞等數(shù)據(jù)進(jìn)行探尋分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文時(shí)序與來(lái)源期刊分析

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，公立醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)政策的發(fā)展大致可以分為醞釀萌芽期（2002年—2008年）、理論探索期（2009年—2015年）、試點(diǎn)實(shí)踐期（2016年—2018年）、全面實(shí)施期（2019年至今）[3]。醞釀萌芽期內(nèi)，峰值出現(xiàn)在2006年，此時(shí)全國(guó)事業(yè)單位正進(jìn)行工資制度改革；理論探索期起伏波動(dòng)較大，于2015年發(fā)文量到達(dá)爆發(fā)點(diǎn)，此為公立醫(yī)院績(jī)效考核從理論邁向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)折點(diǎn)；試點(diǎn)實(shí)踐期，發(fā)文量逐年攀升；全面實(shí)施期雖有波動(dòng)，但年度發(fā)文量維持在40篇以上，依中國(guó)知網(wǎng)可視化分析預(yù)測(cè)，2022年前3個(gè)月即發(fā)文13篇，按此推算，該年發(fā)文量仍處于居高不下的狀態(tài)。4個(gè)階段的年度平均發(fā)文量逐階段遞增，年度文獻(xiàn)刊發(fā)量總體呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 公立醫(yī)院績(jī)效考核文獻(xiàn)刊發(fā)量時(shí)間分布趨勢(shì)

納入的499篇研究文獻(xiàn)共涉及55家核心期刊或CSSCI期刊。其中文獻(xiàn)刊發(fā)量超過(guò)10篇的期刊共有10家，文獻(xiàn)數(shù)量合計(jì)占總發(fā)文量的比值為73.75%，發(fā)表較為集中。同時(shí)，《中國(guó)醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》4本期刊的發(fā)文量占總值的56.51%，是文獻(xiàn)發(fā)表的主要陣地。見(jiàn)表1。

表1 公立醫(yī)院績(jī)效考核刊發(fā)量前10位的來(lái)源期刊匯總

2.2 作者與機(jī)構(gòu)分析

從發(fā)文量來(lái)看，發(fā)文最多的學(xué)者是謝世堂，為11篇，緊隨其后的為周海迎、王漢松、尹金淑、崔迎慧、易利華、吳正一、傅麗娟，發(fā)文量均超出5篇。從作者群的角度看，同一團(tuán)隊(duì)中作者合作發(fā)文較多，規(guī)模最大的為上海申康醫(yī)院發(fā)展中心郭永瑾等組成的研究團(tuán)隊(duì)，共有12人。北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)的農(nóng)定國(guó)和中國(guó)人民大學(xué)的謝世堂分別形成了9人和8人規(guī)模的研究團(tuán)隊(duì)，還有很多中、小型團(tuán)體以及獨(dú)立發(fā)文的作者散布在周?chē)?。?jiàn)圖2。發(fā)文總量排名前5的機(jī)構(gòu)分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（15篇）、北京市醫(yī)院管理局（14篇）、復(fù)旦大學(xué)（11篇）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（11篇）、中國(guó)人民大學(xué)（10篇）、華中科技大學(xué)（10篇），其發(fā)文量均在10篇及以上，研究成果較為顯著。中心性位于前列的機(jī)構(gòu)分別是北京市醫(yī)院管理局、復(fù)旦大學(xué)、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，但遠(yuǎn)小于0.1，即機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系較弱。

圖2 作者合作圖譜

2.3 關(guān)鍵詞及聚類(lèi)分析

以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析時(shí)，將時(shí)間閾值（Time Slicing）設(shè)為2002年— 2022年，時(shí)間區(qū)間（Years Per Slice）設(shè)為1年，節(jié)點(diǎn)閾值設(shè)為“Top 10% Per Slice”，網(wǎng)絡(luò)裁剪方式（Pruning）為路徑裁剪（Path finder）[4]。在剔除不相關(guān)關(guān)鍵詞并將同義詞進(jìn)行人工合并后，羅列出頻次排名前20的高頻關(guān)鍵詞。從頻次看，績(jī)效考核、公立醫(yī)院、績(jī)效管理這3個(gè)關(guān)鍵詞頻次偏高，分別達(dá)到262次、162次和90次；從中心性角度出發(fā)，績(jī)效考核和平衡計(jì)分卡（BSC）的中心性最高，達(dá)到0.55，與其他關(guān)鍵詞的聯(lián)系最為緊密，其次是以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)考核（KPI）、績(jī)效管理、考核指標(biāo)，中心性均超過(guò)0.30。見(jiàn)表2。

表2 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究高頻關(guān)鍵詞

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖的基礎(chǔ)上，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)處理，得到關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖譜，共顯示16個(gè)聚類(lèi)，圍繞4個(gè)主題展開(kāi)：績(jī)效制度的研究（#0、#1、#6、#8），績(jī)效考核對(duì)象的研究（#3、#9、#13、#15），績(jī)效考核方法的研究（#2、#4、#7、#12），績(jī)效考核目的的研究（#5、#10、#11、#14）。見(jiàn)表3。各聚類(lèi)輪廓值均大于0.8，即類(lèi)團(tuán)內(nèi)部成員比較類(lèi)似，緊密程度良好；聚類(lèi)間重疊交錯(cuò)，聯(lián)系緊密。圖譜的模塊值Q=0.8 239 > 0.3，意味著劃分出來(lái)的社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著，平均輪廓值S=0.9 525 > 0.7，說(shuō)明聚類(lèi)是高效且令人信服的[2]?？傮w上看，圖譜繪制的效果較為理想。見(jiàn)圖3。

圖3 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)

表3 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)標(biāo)簽的統(tǒng)計(jì)分析

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

通過(guò)CiteSpace軟件對(duì)499篇文獻(xiàn)以突現(xiàn)年份進(jìn)行排序，檢測(cè)出短時(shí)間內(nèi)快速增長(zhǎng)或消退的關(guān)鍵詞情況，得到突現(xiàn)強(qiáng)度較大的關(guān)鍵詞為“公立醫(yī)院”“平衡計(jì)分卡（BSC）”“護(hù)士”。其中，突現(xiàn)時(shí)間持續(xù)至2022年的關(guān)鍵詞有“績(jī)效分配”和“公立醫(yī)院”；突現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的是“平衡計(jì)分卡（BSC）”。見(jiàn)圖4。熱點(diǎn)詞突現(xiàn)的增減往往伴隨著政策的提出和落實(shí)，由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院績(jī)效考核領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究受到國(guó)家政策出臺(tái)的影響。

圖4 公立醫(yī)院績(jī)效考核研究關(guān)鍵詞

2.4.1 早期研究前沿。2004年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》。平衡計(jì)分卡（BSC）作為一種典型的績(jī)效目標(biāo)體系，在發(fā)達(dá)國(guó)家使用廣泛，美國(guó)管理型醫(yī)療組織早在1997年就將其用于醫(yī)院的績(jī)效管理，目前已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有價(jià)值的管理工具[5-6]。于2000年引入我國(guó)醫(yī)院管理，我國(guó)逐步探索構(gòu)建適合國(guó)情的公立醫(yī)院績(jī)效考核與薪酬分配體系[7]。2010年原衛(wèi)生部辦公廳從加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作、為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的角度出發(fā)，在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，護(hù)士績(jī)效考核是活動(dòng)中護(hù)理改革的重要內(nèi)容之一，合理有效的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)可充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，增強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，全面提高護(hù)理質(zhì)量[8]。2009年，我國(guó)開(kāi)始了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改革政策的指導(dǎo)思想確立為堅(jiān)持和維護(hù)公益性，自此至2014年一直在探索以公益性為核心的績(jī)效考核理念。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，科學(xué)合理的績(jī)效薪酬考評(píng)是公立醫(yī)院改變僵化的趨利模式，保持公益性和可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制保障[9]。

2.4.2 中期研究前沿。2015年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次明確提出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)要求，明確了方向，考核工作進(jìn)入實(shí)施階段。在公立醫(yī)院實(shí)踐中，績(jī)效考核與績(jī)效薪酬分配緊密相連，各類(lèi)人員的收入分配以績(jī)效為基礎(chǔ)，以考核為依據(jù)[10]。建立與績(jī)效考核體系相適應(yīng)的績(jī)效工資分配測(cè)算方法，有利于公益性醫(yī)院文化的發(fā)展[11]。2016年—2018年開(kāi)始綜合性績(jī)效考核試點(diǎn)，績(jī)效考核不僅將工作業(yè)績(jī)作為重點(diǎn)，也重視患者的滿(mǎn)意度?？?jī)效考核是把“雙刃劍”，合理有效的績(jī)效考核方法可以激勵(lì)員工、激活組織，助力組織的良好發(fā)展；但如果遵循的理念錯(cuò)誤，采取的方法不當(dāng)，則會(huì)引發(fā)組織內(nèi)部沖突，影響和諧[12]。學(xué)界此時(shí)更加關(guān)注考核方法的實(shí)踐應(yīng)用、績(jī)效反饋和績(jī)效考核結(jié)果，聚焦于試點(diǎn)取得的成果以及工作人員對(duì)績(jī)效考核制度改革的認(rèn)同度與滿(mǎn)意度，借此發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善績(jī)效考核體系建設(shè)[13-15]。

2.4.3 近期研究前沿。2019年完成首次全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)了二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，我國(guó)有30個(gè)試點(diǎn)城市在2019年開(kāi)啟了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的探索之路。醫(yī)院績(jī)效模式與DRG支付方式不相匹配，為避免擔(dān)負(fù)沉重的成本壓力，公立醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)不得不做出調(diào)整。這不但是對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院支付模式的系統(tǒng)性變革，而且給公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的建設(shè)帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。同時(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，DRG支付方式改革的快速推進(jìn)，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)施,也對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了更高要求[16]。公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核、薪酬制度改革等能促進(jìn)收入分配更為科學(xué)公正，切實(shí)提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率，其理論與實(shí)踐探索仍是研究熱點(diǎn)。

3 討論

3.1 研究熱度不減但機(jī)構(gòu)合作欠缺

我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核研究早期文獻(xiàn)較少，績(jī)效考核是建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上，醫(yī)院信息系統(tǒng)不完備、不統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能用于績(jī)效核算，阻礙了績(jī)效考核的開(kāi)展。隨著信息化建設(shè)進(jìn)程的逐步推進(jìn)，數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性得到保證，績(jī)效考核的實(shí)踐及相關(guān)研究逐漸增多。2015年發(fā)文量達(dá)到最高點(diǎn)。2015年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完善績(jī)效工資制度，公立醫(yī)院通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；2015年12月，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，促進(jìn)了相關(guān)研究的開(kāi)展。未來(lái)我國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)研究依然存有增長(zhǎng)空間。我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核領(lǐng)域研究區(qū)域發(fā)展不平衡，發(fā)文量集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，醫(yī)院與科研技術(shù)較強(qiáng)的高校是研究的主陣地。其中，高校、科研院所進(jìn)行理論研究，助力績(jī)效管理制度的建立與完善；來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)者主攻績(jī)效考核指標(biāo)體系的實(shí)踐應(yīng)用狀況。國(guó)內(nèi)有一些團(tuán)隊(duì)對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核保持高度關(guān)注，有些團(tuán)隊(duì)采用多種定量研究方法對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)行實(shí)證研究，但團(tuán)隊(duì)中的作者多為同一機(jī)構(gòu)，團(tuán)隊(duì)間缺乏合作意識(shí)，理論共享水平低，研究成果流動(dòng)性不強(qiáng)。為促進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核研究的進(jìn)度與效率，學(xué)者們?cè)趯W(xué)術(shù)上的溝通交流與合作方面亟待加強(qiáng)。

3.2 研究呈現(xiàn)階段性和主題聚合性

績(jī)效考核是績(jī)效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，開(kāi)展績(jī)效考核是引領(lǐng)公立醫(yī)院綜合改革向縱深推進(jìn)的重要抓手，是推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核從醞釀萌芽階段過(guò)渡到理論探索階段，進(jìn)而轉(zhuǎn)向?qū)嵺`應(yīng)用，現(xiàn)今處于全面實(shí)施階段。研究主題聚焦于4大模塊，即績(jī)效制度、考核對(duì)象、考核方法、考核目的。

文獻(xiàn)早期研究以公益性為導(dǎo)向，關(guān)注考核方法，護(hù)士成為熱點(diǎn)考核對(duì)象；中期研究的關(guān)注點(diǎn)為績(jī)效考核反饋，表現(xiàn)為績(jī)效工資及分配。經(jīng)前兩期的績(jī)效考核研究和實(shí)踐探索，基于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核與DRG付費(fèi)探索之路的開(kāi)啟，近期研究呈現(xiàn)考核對(duì)象、考核方法、結(jié)果反饋3個(gè)維度并重的局面。后續(xù)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核研究指標(biāo)必將持續(xù)升溫，研究在考核對(duì)象及考核指標(biāo)上會(huì)有所改變及創(chuàng)新。

績(jī)效考核已在公立醫(yī)院全面實(shí)施，考核對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、科室建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升都有一個(gè)很大的促進(jìn)作用，學(xué)界和研究者應(yīng)該高度關(guān)注政策的動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)，對(duì)不同科室和不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核方法開(kāi)展研究，建立針對(duì)性和個(gè)性化的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，保證考核結(jié)果公平、可靠、令人信服[17]。在研究方法上，案例分析、調(diào)查訪(fǎng)談等定量分析方法的運(yùn)用較為充足，未來(lái)可以繼續(xù)保持，提高績(jī)效考核在公立醫(yī)院運(yùn)用的科學(xué)性和可操作性。在合作網(wǎng)絡(luò)上，建議各專(zhuān)家學(xué)者在原有的團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上擴(kuò)大合作研究范圍，加強(qiáng)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科背景的協(xié)同研究，吸收不同地區(qū)取得的優(yōu)秀成果，推動(dòng)績(jī)效考核體系更為完善。