陳聰穎， 張汝玲， 喬 良， 陸倫根， 周 慧

上海市第一人民醫(yī)院 消化科， 上海 200080

1 病例資料

患者男性，57歲。2021年7月始患者夜間平臥時(shí)干咳，勞動(dòng)后氣促加重，無(wú)痰、無(wú)胸痛胸悶氣短、不能平臥等癥狀，未重視且未就診。2021年8月23日例行體檢時(shí)胸部CT提示：右胸腔積液136 mm×106 mm；腹部B超提示：腹水深度46 mm、腹腔97 mm×96 mm囊性包塊。余體檢項(xiàng)目均正常。遂于2021年8月24日至上海市肺科醫(yī)院行右側(cè)胸穿刺+閉式引流術(shù)，胸水常規(guī)示：黃色微混，呈膠凍樣，蛋白定性(2+)，白細(xì)胞3.753×109/L；胸水脫落細(xì)胞：未見惡性細(xì)胞；生化示：胸水總蛋白63.0 g/L，葡萄糖1.10 mmol/L，腺苷脫氨酶(ADA)(-)。血CA19-9、CA50升高1～2倍。1周后復(fù)查胸腹部B超提示右胸腔積液87 mm×72 mm，腹水深度54 mm，2021年8月31日再次行胸穿刺+閉式引流術(shù)。2021年9月6日再次復(fù)查胸腹部B超提示右側(cè)胸腔積液40 mm×61 mm，腹水深度77 mm。治療后胸水有所減少，腹水有所增加，為進(jìn)一步明確腹腔占位及腹水原因，2021年9月7日，至本院就診。追問病史，自訴近兩年例行體檢B超均提示“肝囊腫”，2020年體檢B超提示“肝囊腫”大小約8 cm×9 cm (具體不詳)?；颊呋貞?021年5月自駕車時(shí)發(fā)生車禍，撞擊時(shí)安全氣囊彈出，當(dāng)時(shí)自感“內(nèi)臟裂開”感，后未感持續(xù)特殊不適，無(wú)就診史。既往有高血壓病史17年余，最高時(shí)144/100 mmHg，長(zhǎng)期口服非洛地平5 mg 1次/d，血壓控制可。初步診斷：(1)胸腹水待查；(2)腹腔囊性包塊待查；(3)高血壓。

入院查體：神清，一般情況好。心率67次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg，氧飽和度100%。神清，精神可。全身淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍弱，未及干濕啰音。腹稍隆，未見明顯包塊；無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛；腸鳴音3次/min；移動(dòng)性濁音可疑(+)。雙下肢不腫。

輔助檢查：血尿糞常規(guī)正常，生化常規(guī)、凝血常規(guī)正常，甲、乙、戊型病毒性肝炎血清標(biāo)志物(-)，CMV-IgG (+)，CMV-IgM (-)，T-SPOT(-)，TB (-)，CRP (-)，ESR (-)，ANA、ANCA、抗GBM抗體、AIH抗體譜(-)、IgG4(-)，CA19-956.8 IU/mL，CEA、AFP、SCC、CA153、CA125、CA724均陰性。心肌酶、BNP正常范圍。心電圖：竇性心律；心臟彩超：靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見明顯異常(無(wú)心包積液)。抽腹水呈膠凍樣黏液性改變，白細(xì)胞3.16×109/L，中性粒細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞42%，巨噬細(xì)胞52%， 李凡他(+)，白蛋白、葡萄糖、腫瘤指標(biāo)標(biāo)本凝固不可測(cè)，LDH 3.6 U/L，氯 59.2 mmol/L，ADA 0.1 U/L；細(xì)菌培養(yǎng)(-)，抗酸桿菌涂片(-)，乳糜試驗(yàn)(-)。胃鏡檢查：可見胃體前壁小彎側(cè)一巨大黏膜下隆起，考慮外壓可能，余無(wú)特殊；腸鏡檢查無(wú)特殊。上腹部增強(qiáng)CT提示肝左葉巨大囊實(shí)性占位，其內(nèi)可見分隔，最大層面大小約11.4 cm×9.8 cm，實(shí)性成分和分隔可見強(qiáng)化(圖1a、b)。上腹部磁共振胰膽管成像(MRCP)提示左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，最寬處約1.5 cm；遠(yuǎn)端見囊實(shí)性占位，11 cm×8.4 cm大?。桓蝺?nèi)外膽管擴(kuò)張(圖1c)?？紤]腹腔巨大包塊來(lái)源于肝臟，且與膽管相通。

注：a，肝左葉巨大囊實(shí)性占位；b，肝左葉占位內(nèi)見分隔，實(shí)性成分及分隔可見強(qiáng)化(箭頭所指為囊壁強(qiáng)化)；c，左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端見囊實(shí)性占位。

為進(jìn)一步明確診斷可行方案：(1)超聲內(nèi)鏡下穿刺明確病理；(2)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)探查：借助SPYGLASS觀察，但病變位置較高，難以獲取病灶組織行病理學(xué)檢查，僅僅造影檢查意義不大；(3)外科腹腔鏡或開腹探查腹腔取病理。與患者及家屬充分溝通后，轉(zhuǎn)至普外科2021年9月17日行腹腔鏡下腹腔探查。術(shù)中所見：肝臟臟面與大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸粘連；肝左葉增大明顯，左外側(cè)葉可見一約11 cm×8 cm×7 cm大小囊實(shí)性腫物，表面光滑，有包膜，主要位于S2、3段，部分在S4段，在其左外下方見一大小約為1 cm破口，有膠凍樣黃白色黏稠液體流出，腹腔及盆腔內(nèi)亦見類似膠凍流出物；肝占位周圍未發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星病灶，未發(fā)現(xiàn)其他肝臟腫物；肝門部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，肝門部血管及膽道未發(fā)現(xiàn)異常。行腹腔鏡下左肝葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，術(shù)后第5天出院。術(shù)中取肝組織一塊，大小約12 cm×9 cm×5 cm，切面可見一囊實(shí)性腫塊，大小約11 cm×9 cm×8.5 cm，囊內(nèi)含膠凍樣物，實(shí)性區(qū)范圍約6 cm×5.5 cm×5 cm，灰白灰紅，質(zhì)軟。腫塊邊緣見少許肝組織，大小約3.5 cm×3.5 cm×0.5 cm，切面灰黃灰紅，質(zhì)稍硬(圖2a)。病理示：(肝左外葉)膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract, IPMN-B)(高級(jí)別)伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌(肝內(nèi)膽管癌，中分化)(圖2b、c)，囊實(shí)性腫塊11 cm×9 cm×8.5 cm，未見明確的脈管及神經(jīng)侵犯。肝總管切緣、血管切緣未見癌累及。免疫組化：CK7(+)，CK18(+)，CK19(+)，CEA(灶+)，Ki67(15%+)，MUC1(部分+)，MUC2(部分+)。最終診斷：IPMN-B伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌破裂。多學(xué)科會(huì)診建議該患者術(shù)后追加腹腔灌洗化療，患者暫時(shí)拒絕，目前未有腫瘤復(fù)發(fā)，該病例仍持續(xù)隨訪中。

注：a，術(shù)后大體標(biāo)本，箭頭所指見膠凍樣黏液；b，肝左葉IPMN伴重度異型增生(HE染色，×100); c, 箭頭所指為浸潤(rùn)性成分(HE染色，×100)。

本例患者病史較長(zhǎng)，2年前體檢即發(fā)現(xiàn)“肝囊腫”，但未行CT或MRI檢查，也無(wú)腹痛、腹脹、明顯腹部包塊、納差、消瘦等特殊不適。后偶然因一次車禍撞擊事件導(dǎo)致了囊性占位的破裂，囊液外流，但因囊液為膠凍樣，流動(dòng)性差，患者最初無(wú)明顯癥狀，后慢慢形成膠凍樣腹水，病變位于膈頂，壓迫于膈肌薄弱處滲漏入胸腔造成同為膠凍樣滲出液性質(zhì)的胸水。隨著肝臟病變的增大以及胸腹水的增加，患者逐漸出現(xiàn)“氣促”“乏力”的不典型癥狀。

2 討論

IPMN-B是一種非常罕見的膽管系統(tǒng)腫瘤，目前缺乏大樣本的流行病學(xué)資料。到目前為止，在世界范圍內(nèi)約有200余例報(bào)道，而我國(guó)不超過(guò)80例[1-6]。病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道炎癥反復(fù)發(fā)作有關(guān)。目前認(rèn)為，IPMN-B是一種從腺瘤到腺癌順序轉(zhuǎn)化的癌前病變，反復(fù)炎癥刺激可導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞異常增生，引起膽管閉塞和膽管擴(kuò)張、膨脹[7-8]。

IPMN-B的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要與病變部位有關(guān)。大部分以黃疸、上腹部疼痛和高熱寒戰(zhàn)為主，部分合并膽管結(jié)石，也有部分患者無(wú)任何表現(xiàn)[3]。陳家誠(chéng)等[5]報(bào)道了3例IPMN-B患者，均因腫瘤分泌膠凍樣液阻塞膽總管引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。本例患者以“氣促”“乏力”，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胸腹水起病就診，以往未有類似報(bào)道。追問病史，該患者有巨大“肝囊腫”病史。臨床上最常見的肝臟囊性病變?yōu)楦文夷[，同時(shí)還見于一些少見疾病，如膽道錯(cuò)構(gòu)瘤、Caroli病、肝膿腫、肝包蟲病、肝臟結(jié)核、IPMN-B、未分化胚胎肉瘤、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、創(chuàng)傷引起的膽汁瘤或血腫等等[9]，臨床上應(yīng)予以考慮，并根據(jù)各疾病的特點(diǎn)予以鑒別。

IPMN-B的輔助檢查亦無(wú)特異性，主要取決于病變的部位、大小以及黏液的分泌量和黏稠度等。診斷主要依靠影像學(xué)，IPMN-B典型的影像學(xué)三聯(lián)征為黏膽癥、膽管擴(kuò)張及膽管壁占位性病變[10]。然而，目前為止尚無(wú)影像學(xué)技術(shù)在IPMN-B診斷中的前瞻性應(yīng)用分析，因此無(wú)法根據(jù)某種典型的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)鑒別病變的良惡性，也無(wú)法通過(guò)某種影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)選擇治療方式。隨著ERCP的發(fā)展及創(chuàng)新，未來(lái)可以進(jìn)一步通過(guò)膽管鏡、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡判斷病變形態(tài)、黏膜層組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、是否存在浸潤(rùn)等[11]，隨著病例的進(jìn)一步累積，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)也將更加深入。本例患者中，病變主要累及肝左葉膽管，主要以肝左葉巨大囊實(shí)性占位為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，MRCP未見明顯的膽管壁占位性病變及黏膽癥。

目前尚無(wú)公認(rèn)的IPMN-B相關(guān)指南，對(duì)IPMN-B的研究均局限于手術(shù)后的回顧性分析。膽管黏液腺瘤以及未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽管黏液腺癌的治療均首選手術(shù)切除，效果良好。手術(shù)切除范圍主要取決于病變的位置及程度，根治性手術(shù)切除的范圍包括病灶所在的肝段、肝葉、半肝及全肝切除肝移植等，而對(duì)于累及肝外膽管者可行膽管切除重建術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)[12-13]。對(duì)于腫瘤無(wú)法行根治性切除、拒絕手術(shù)治療或身體狀況不能耐受等患者，可考慮行腫瘤姑息性切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)、ERCP膽道鏡治療及藥物保守治療[14-15]。

肝左葉IPMN-B已屬罕見病例，本例患者因車禍的偶然因素導(dǎo)致了肝左葉IPMN-B破裂造成囊液外溢到腹腔更加少見。黏液性腫瘤的腹腔種植轉(zhuǎn)移造成了該患者腹膜假性黏液瘤的膠凍樣腹腔積液的特征性表現(xiàn)。然而，術(shù)中探查未見明顯的腹膜結(jié)節(jié)樣種植轉(zhuǎn)移性病變。但考慮到腫瘤囊壁破裂導(dǎo)致了黏液性腫瘤的腹腔種植，外科建議該患者術(shù)后追加腹腔灌洗化療。

該患者術(shù)后病理提示囊實(shí)性腫塊11 cm×9 cm×8.5 cm，HE染色見上皮細(xì)胞染色質(zhì)粗，有明顯異型，核分裂不明顯；細(xì)胞排列成復(fù)雜乳頭狀，極性消失，復(fù)層核，間質(zhì)可見浸潤(rùn)性成分，診斷考慮肝臟IPMN-B(高級(jí)別)伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌(肝內(nèi)膽管癌，中分化)，未見明確的脈管及神經(jīng)侵犯。肝總管切緣、血管切緣未見癌累及。辛奇等[16]回顧性分析了16例IPMN-B患者，年齡32～79歲，中位年齡57歲，腫瘤大小為 (2.6±0.7) cm，中位生存時(shí)間35個(gè)月(23～47個(gè)月)，癌變11例，其中浸潤(rùn)癌5例，均無(wú)脈管浸潤(rùn)。15例獲得有效隨訪，復(fù)發(fā)5例(死亡4例，均因腫瘤復(fù)發(fā))?？傮w預(yù)后較好。中位復(fù)發(fā)時(shí)間31個(gè)月；第1、2、3年復(fù)發(fā)率分別為6.7%、40.0%、73.3%；第1、2、3年生存率分別為100%、80%、53.3%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(2例)。研究發(fā)現(xiàn)CA19-9、CEA、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)浸潤(rùn)與患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)，可能與樣本量少有關(guān)。因此，考慮該患者的肝左葉病變雖然出現(xiàn)了局灶浸潤(rùn)性癌變，但無(wú)脈管及神經(jīng)侵犯，切緣均為陰性，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告，考慮惡性程度不高，但復(fù)發(fā)率較高，總體預(yù)后較好，臨床應(yīng)予以密切隨訪。

綜上，IPMN-B作為一種臨床少見疾病，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，極易出現(xiàn)漏診或誤診，手術(shù)是最佳治療手段，確診依靠手術(shù)病理，臨床預(yù)后較好。對(duì)于體檢“肝囊腫”的患者，應(yīng)警惕有無(wú)IPMN-B的可能性，若病變較大或內(nèi)部回聲不均勻，應(yīng)建議患者及時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)CT及MRCP等檢查。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳聰穎負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；張汝玲、喬良參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陸倫根、周慧負(fù)責(zé)擬定思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。