錢(qián)方方， 戴梅清， 趙 麗， 鄧 霞， 楊 玲， 賈 玨， 王濟(jì)芳， 王 東， 袁國(guó)躍

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外過(guò)量飲酒和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，全球2型糖尿病(T2DM)患者NAFLD患病率約為 55.5%。NAFLD與高血糖、胰島素抵抗、血脂異常等密切相關(guān)，T2DM合并NAFLD患者心血管疾病、腎臟病變等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加且更為嚴(yán)重[1-3]。ALP是一種廣泛存在于人體組織中的一種酶，研究[4]顯示ALP與胰島素抵抗(IR)呈正相關(guān)，可導(dǎo)致基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖過(guò)剩，T2DM患者血清ALP活性升高，ALP增高是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALP在肝臟和骨骼中活性較高，通常作為膽汁淤積和骨代謝的指標(biāo)，其在NAFLD中也可出現(xiàn)升高。在T2DM人群中，有關(guān)血清ALP與NAFLD關(guān)系的報(bào)道甚少，本研究旨在探討ALP是否為T(mén)2DM合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，為相關(guān)疾病的早期防治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7月—2018年12月在本院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者599例(其中男320例，女279例)，平均年齡(63.32±11.30)歲。T2DM診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將患者分為NAFLD組和非NAFLD組，NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性嚴(yán)重代謝紊亂、急性感染；(2)骨骼系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾??；(3)病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、肝硬化等慢性肝病及肝臟惡性腫瘤、膽道疾?。?4)過(guò)度飲酒：飲酒折合乙醇量男性>30 g/d(>210 g/周)，女性>20 g/d(>140 g/周)；(5)服用噻唑烷二酮類藥物、糖皮質(zhì)激素、降脂藥、丙戊酸鈉、奧氮平等；(6)垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、性腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、炎癥性腸病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等全身性疾病[2]。

1.2 NAFLD超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)以及2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料測(cè)量 采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量T2DM患者一般臨床資料包括身高、體質(zhì)量、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；收集患者性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、高血壓病史。

1.3.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有受試者于試驗(yàn)前一晚禁食12 h，于第2日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血檢測(cè)血清ALP、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、空腹C肽(FC-P)、尿酸(SUA)、GGT、ALT、AST、TC、TG、HDL-C、LDL-C。BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)；穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)= 空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.3.3 肝臟彩超檢測(cè) 使用LOGIQ-9全身彩色多普勒診斷儀器，由超聲科專業(yè)醫(yī)生對(duì)受試者行空腹?fàn)顟B(tài)下腹部超聲檢查，觀察其大小形態(tài)、肝臟回聲及血流情況等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較 NAFLD組高血壓病史所占比例、SBP、DBP、BMI、WC、FIns、FC-P、SUA、LDL-C、TG、TC、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、ALP均高于非NAFLD組(P值均<0.05)。NAFLD組年齡、HDL-C低于非NAFLD組(P值均<0.05)。兩組間性別、病程、有吸煙史者所占比例、HbA1c、FPG比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 NAFLD嚴(yán)重程度與各指標(biāo)相關(guān)性分析 隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的加重，T2DM合并NAFLD患者BMI、WC、FIns、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、ALP水平均明顯升高(P值均<0.05)(表2)。相關(guān)性分析顯示，NAFLD的脂肪肝嚴(yán)重程度(輕、中、重)與年齡(rs=0.140，P=0.018)、BMI(rs=0.239，P<0.001)、WC(rs=0.222，P<0.001)、FIns(rs=0.191，P=0.001)、HOMA-IR(rs=0.218，P<0.001)、ALT(rs=0.188，P=0.001)、AST(rs=0.279，P<0.001)、GGT(rs=0.202，P=0.001)、ALP(rs=0.361，P<0.001)水平呈正相關(guān)。

表2 輕中重度NAFLD患者臨床資料比較

2.3 T2DM合并NAFLD患者ALP與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，T2DM合并NAFLD患者ALP與HbA1c、FPG、HOMA-IR、TC、ALT、AST、GGT呈正相關(guān)(P值均<0.05)(表3)。

表3 NAFLD患者ALP與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 T2DM患者NAFLD影響因素的Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)NAFLD為因變量，以年齡、BMI、高血壓病史、FPG、FC-P、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、HOMA-IR、ALP為自變量，行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、FC-P、LDL-C、TG、ALP均為T(mén)2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素(表4)。

表4 Logistic 回歸分析NAFLD的影響因素

3 討論

ALP是一種常見(jiàn)的廣泛存在于微生物和動(dòng)植物中的酶，在人體內(nèi)有四種ALP同工酶，包括組織非特異性ALP(TNAP)、腸型ALP、生殖細(xì)胞型ALP以及胎盤(pán)型ALP。TNAP主要在肝臟、腎臟和骨骼組織中表達(dá)，占血清總ALP活性的90%以上[7]。在小鼠3T3-L1前脂肪細(xì)胞中的研究[8]發(fā)現(xiàn)，TNAP水平在脂肪生成過(guò)程中升高，但在脂肪生成開(kāi)始加入TNAP抑制劑后，TNAP活性和脂質(zhì)積累均減少；同時(shí)在原代培養(yǎng)的人前脂肪細(xì)胞中也觀察到類似現(xiàn)象。此外，更多證據(jù)表明ALP活性存在于大鼠脂肪組織、兔前脂肪細(xì)胞和人脂肪細(xì)胞中，TNAP敲除小鼠也表現(xiàn)出脂肪量的減少。TNAP除了參與調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積累，也在肝細(xì)胞和腎上腺細(xì)胞的脂質(zhì)積累中發(fā)揮作用，提示TNAP可能參與了多種不同類型細(xì)胞中的脂質(zhì)積累[9-10]。一項(xiàng)研究[11]納入了14 393例無(wú)糖尿病的高血壓病患者，平均隨訪4.5年后發(fā)現(xiàn)血清ALP升高與IR相關(guān)，并且增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，在T2DM合并NAFLD的患者中，ALP與HbA1c、FPG、HOMA-IR、TC、ALT、AST、GGT呈正相關(guān)，提示ALP增加可能與IR、血脂異常等多種致NAFLD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

據(jù)估計(jì)，2016年—2030年我國(guó)NAFLD的患病人數(shù)將從2.46億人增加至約3.14億人， NAFLD患病率的迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致高血糖、IR、血脂異常、肝硬化、肝癌和亞臨床炎癥的增加，加劇如糖尿病、肥胖、心血管疾病和癌癥等非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)[1,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD組BMI、WC、FIns、FC-P、LDL-C、TG、TC、HOMA-IR、ALP水平均高于非NAFLD組。隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的加重，T2DM合并NAFLD患者ALP水平均明顯升高；NAFLD的脂肪肝嚴(yán)重程度與ALP水平呈正相關(guān)。Logistic回歸分析表明，在調(diào)整了相關(guān)的NAFLD危險(xiǎn)因素之后，年齡、BMI、FC-P、LDL-C、TG、ALP均為T(mén)2DM患者發(fā)生NAFLD的影響因素。NAFLD是肝臟能量代謝不平衡的表現(xiàn)，肝臟有將能量氧化為CO2或輸出為極低密度脂蛋白的能力，但是過(guò)多的能量主要以碳水化合物和脂肪的形式進(jìn)入肝臟后，導(dǎo)致TG在肝臟中的積累，因此NAFLD在肥胖者中廣泛存在[13]。迄今為止，IR被認(rèn)為是NAFLD發(fā)病及進(jìn)展的主要機(jī)制。在IR狀態(tài)下，肝臟失去在胰島素作用下抑制肝葡萄糖生成的能力并且通過(guò)激活Notch信號(hào)通路增強(qiáng)脂肪從頭合成。脂肪在肝臟的積累是由于游離脂肪酸(FFA)的攝取、合成、輸出和氧化受損造成的。在NAFLD患者中，因?yàn)橹窘M織抑制脂肪分解的功能受損，所以肝臟脂肪變性的數(shù)量與血漿游離FFA水平的增加相關(guān)[14]。FFA導(dǎo)致JNK信號(hào)通路的激活，從而引起細(xì)胞應(yīng)激、炎癥、凋亡和線粒體功能障礙。此外，JNK信號(hào)通路使PPARγ磷酸化，加劇了脂毒性和肝炎癥[15]。近年研究[16]表明，C肽也與NAFLD密切相關(guān)，可能與IR和C肽本身生物功能有關(guān)。本研究中年齡較長(zhǎng)者NAFLD的發(fā)生率較低，考慮隨著年齡的增長(zhǎng)，脂肪組織儲(chǔ)存脂肪能力下降、肝纖維化比例升高以及接受更長(zhǎng)久的T2DM治療干預(yù)等原因?qū)Y(jié)果造成一定的影響[17]。

綜上所述，血清ALP水平與血糖、IR、脂代謝紊亂密切相關(guān)，ALP是T2DM合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，ALP可能參與了T2DM和NAFLD的發(fā)生發(fā)展。能否進(jìn)行預(yù)防性用藥干預(yù)ALP水平使NAFLD得到緩解，值得后續(xù)進(jìn)一步研究。另外，本研究樣本量偏少，為單中心橫斷面研究，可能存在選擇偏倚，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)，ALP在NAFLD中的具體作用機(jī)制也需更加深入的研究。

倫理學(xué)聲明：本研究于2018年12月17日經(jīng)由江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：SWYXLL20181217-1。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：錢(qián)方方、戴梅清負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，論文撰寫(xiě)；趙麗、鄧霞、楊玲、賈玨、王濟(jì)芳、王東參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；袁國(guó)躍負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章及最后定稿。