趙珊珊，杭 錚，鐘 藝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 213000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）簡稱冠心病，是全球最主要的致死性疾病之一，2019 年因冠心病死亡的病人超過890 萬例[1]。我國目前冠心病病人已超過1 100 萬例[2]。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）可以使心血管病死亡率降低20%～33%，再入院風(fēng)險(xiǎn)降低18%～30%[3-5]，故早在2010 年即被推薦用于冠心病治療[6]。Ⅱ期心臟康復(fù)一般在出院或冠心病術(shù)后1～6 個(gè)月開始，在具備專業(yè)人員和設(shè)備的康復(fù)中心進(jìn)行，為期12 周。心臟康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過早期科學(xué)的運(yùn)動(dòng)，提高肌肉力量和耐力，從而改善心臟以及外周循環(huán)功能，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)[7]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究表明，合理膳食配合科學(xué)運(yùn)動(dòng)可獲得更好的運(yùn)動(dòng)效果[8-9]。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可以促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，達(dá)到增肌和提高耐力的目的[10-11]。乳清蛋白是牛乳中一類營養(yǎng)價(jià)值較高的優(yōu)質(zhì)蛋白，富含人體所需要的所有必需氨基酸，組成模式與人體相似，是補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的良好來源[12]。已有研究表明，乳清蛋白可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期蛋白質(zhì)的合成代謝，加速肌肉蛋白合成，提高運(yùn)動(dòng)能力[13]。本研究探討了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合乳清蛋白提高冠心病病人Ⅱ期心臟康復(fù)的效果，以期進(jìn)一步改善心臟功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年1 月—2021 年12 月在我院接受Ⅱ期心臟康復(fù)的60 例冠心病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；年齡≥18 歲；穩(wěn)定型心絞痛出院后4 周；心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后3 周；冠心病危險(xiǎn)分層為低?；蛑形！Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：參加過心臟 康 復(fù)；血 壓≥180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心功能紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅳ級(jí)；惡病質(zhì)狀態(tài)；嚴(yán)重肝腎功能不全；服用β 受體阻滯劑；乳糖不耐受；心房纖顫。病人及家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 訓(xùn)練處方 康復(fù)師為病人制定Ⅱ期心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，每周3 次，為期12 周，訓(xùn)練內(nèi)容包含有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練采用踏車或跑步等方式進(jìn)行，訓(xùn)練強(qiáng)度以50%～70%最大耗氧量為標(biāo)準(zhǔn)。阻抗訓(xùn)練包括胸腹部、背部、四肢等全身多部位肌肉訓(xùn)練，動(dòng)作為左右旋轉(zhuǎn)、伸屈膝、托舉等，可借助彈力帶、啞鈴器具完成，訓(xùn)練強(qiáng)度為15%～85%一次能舉起的最大重量（1 repetition maximum，1RM），每次訓(xùn)練時(shí)間為30～60 min，其中，符合目標(biāo)強(qiáng)度的訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，其余時(shí)間可進(jìn)行熱身和整理活動(dòng)。訓(xùn)練均在我院康復(fù)中心完成，由康復(fù)師全程觀察與監(jiān)護(hù)。如訓(xùn)練期間病人Borg 疲勞度評(píng)分為12～14 分或出現(xiàn)胸悶、心悸等不適癥狀，及時(shí)終止訓(xùn)練。康復(fù)治療期間訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，2～4 周進(jìn)行1次調(diào)整。

1.2.2 飲品攝入 試驗(yàn)組于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后1 h 內(nèi)給予32 g水解乳清蛋白粉劑[狄馬泰斯ISO100，Dymatize Nutrition公司生產(chǎn)；32 g為1次推薦劑量，內(nèi)含分離乳清蛋白25 g，支鏈氨基酸5.5 g；熱量約為120 kcal（1 kcal=4.186 kJ）]與200 mL 溫水混合制成的飲品。對(duì)照組于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后1 h 內(nèi)給予與試驗(yàn)組相同體積和熱量的碳水化合物溶液口服。飲品均由我院營養(yǎng)師統(tǒng)一計(jì)算調(diào)制，病人在康復(fù)中心飲用完畢后方可離開，康復(fù)中心護(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)量把控。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)12 周后評(píng)價(jià)病人心功能[ 左 心 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）、6 min 步 行 距 離（6MWD）]、運(yùn) 動(dòng) 耐 力[ 運(yùn) 動(dòng) 強(qiáng) 度、最 大 耗 氧 量（VO2max）、運(yùn)動(dòng)最大心率（HRmax）]、骨骼肌肌力[坐立測試（RSP）、伸膝測驗(yàn)（KE）]、營養(yǎng)狀況[血清總蛋白、骨骼肌含量]。其中，LEVF 采用荷蘭飛利浦EPIQ7C型心臟超聲儀檢測；運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)由心肺運(yùn)動(dòng)測試系統(tǒng)（德國耶格公司，型號(hào)Master Screen CP）測定；RSP由Nabuco 等[15]提出，方法為記錄連續(xù)5 次坐下與起立所需的時(shí)間；KE 測試方法為48 h 內(nèi)分做3 次伸膝運(yùn)動(dòng)，取負(fù)荷最大的一次重量計(jì)入數(shù)據(jù)[16]；血清總蛋白采用日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀測定；骨骼肌含量即骨骼肌肌肉重量與體重之比，采用人體成分分析儀（Biospace 公司，型號(hào)Inbody520）測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 康復(fù)期間，試驗(yàn)組和對(duì)照組均有1 例病人因非心血管疾病原因中斷治療4 周以上被剔除，試驗(yàn)組有1 例病人因移居外市終止治療剔除。最終對(duì)照組29 例完成研究，試驗(yàn)組28 例完成研究。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病因、合并癥、用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀 況比較（見表2）

表2 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：MET 為代謝當(dāng)量。

運(yùn)動(dòng)耐力營養(yǎng)狀況組別時(shí)間例數(shù)試驗(yàn)組心功能6MWD（m）355.3±19.8 414.4±21.4 0.048 337.4±18.6 424.2±18.4 0.002 LVEF（%）53.6±4.3 56.6±5.1 0.046 54.6±5.0 58.7±7.2 0.009 VO2max[mL/(min·kg)]22.1±6.6 25.3±3.5＜0.001 24.8±3.7 27.5±5.7 0.009運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(MET)3.1±0.1 3.9±0.1＜0.001 3.4±0.1 4.1±0.1＜0.001 HRmax(/min)對(duì)照組骨骼肌肌力RSP(s)15.6±0.9 13.9±1.5 0.002 16.1±0.4 13.5±2.6＜0.001骨骼肌含量（%）29.8±3.3 30.7±3.2 0.299 30.8±1.5 32.5±2.3 0.019干預(yù)前干預(yù)12周后P干預(yù)前干預(yù)12周后P 29 29 28 28 99.5±6.8 115.4±8.9＜0.001 103.9±5.3 119.3±11.2＜0.001 KE（kg）56.1±2.2 58.2±1.3 0.013 56.8±1.7 60.0±2.1 0.002血清總蛋白(g/L)64.7±4.9 66.4±8.5 0.242 66.1±6.7 67.1±9.6 0.423

2.3 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況變化率比較 變化率為干預(yù)前后差值與干預(yù)前數(shù)值之比，兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況變化率比較見表3。

表3 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況變化率比較（±s） 單位：%

表3 兩組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌肌力、營養(yǎng)狀況變化率比較（±s） 單位：%

組別對(duì)照組試驗(yàn)組P例數(shù)29 28心功能6MWD 18.3±2.8 29.8±3.9 0.012運(yùn)動(dòng)耐力LVEF 5.7±2.7 7.6±5.9 0.119運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度25.1±2.4 23.9±3.0 0.750 HRmax 15.9±2.8 15.4±3.7 0.786 VO2max 12.2±2.8 11.1±2.3 0.111骨骼肌肌力RSP-10.6±0.8-15.7±1.3 0.002 KE 3.8±0.7 5.5±0.6 0.003營養(yǎng)狀況血清總蛋白 骨骼肌含量3.5±1.2 5.7±2.7 0.039 3.1±2.1 2.4±1.5 0.155

3 討論

心臟康復(fù)是美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)在心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后的Ⅰa 級(jí)推薦[17]，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主要內(nèi)容。有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量[18-20]。本研究試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)12 周后的6MWD 和LVEF 均較干預(yù)前增加（P＜0.05），說明心臟康復(fù)對(duì)冠心病病人心功能改善確有積極作用。心功能改善可提升運(yùn)動(dòng)耐力，良好的運(yùn)動(dòng)耐力往往預(yù)示著較低的冠心病死亡率[21]。已有研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯改善老年心力衰竭病人的最大耗氧量、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)峰值心率等[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)12 周后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)均提高（P＜0.05）。已有研究顯示，骨骼肌含量、肌力與運(yùn)動(dòng)耐力呈正相關(guān)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周后試驗(yàn)組骨骼肌含量、兩組的骨骼肌肌力指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方以有氧訓(xùn)練為主，輔以抗阻訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練可以顯著降低心血管死亡率，預(yù)防肥胖，降低血壓，改善胰島素抵抗[24-26]。與常規(guī)護(hù)理相比，抗阻訓(xùn)練可以有效提高冠心病病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[27]?？棺栌?xùn)練可降低機(jī)體氧化應(yīng)激，從而預(yù)防內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[28]。與單一的有氧訓(xùn)練相比，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練可以使冠心病病人的VO2max、LVEF 和KE 均得到顯著增加[29-31]。Hotta 等[32]將乳清肽聯(lián)合支鏈氨基酸應(yīng)用于心臟康復(fù)，發(fā)現(xiàn)可顯著增強(qiáng)慢性心力衰竭病人的心功能和運(yùn)動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組骨骼肌肌力變化率＞對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組骨骼肌含量變化率＞對(duì)照組（P＜0.05）。可能與試驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上得到乳清蛋白營養(yǎng)支持有關(guān)。乳清蛋白富含支鏈氨基酸，尤其是亮氨酸和谷氨酰胺。亮氨酸是肌肉合成的啟動(dòng)分子，可促進(jìn)骨骼肌蛋白合成；谷氨酰胺可使骨骼肌細(xì)胞體積增加，抑制蛋白分解，促進(jìn)肌肉生長[33]。乳清蛋白可以增加肌肉組織的能量儲(chǔ)備，使機(jī)體適應(yīng)長時(shí)間的肌肉運(yùn)動(dòng)[34]。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致骨骼肌蛋白質(zhì)大量消耗，乳清蛋白能夠加快肌肉蛋白合成，在恢復(fù)期及時(shí)補(bǔ)充乳清蛋白，可促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞內(nèi)氨基酸代謝正平衡[35]，顯著降低訓(xùn)練后肌肉疲勞，促進(jìn)肌肉快速恢復(fù)[36]。已有研究顯示，補(bǔ)充乳清蛋白聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可增加近10%的肌力[37]。一項(xiàng)針對(duì)60 歲以上老年女性的研究也表明，乳清蛋白可促進(jìn)肌肉增長，增強(qiáng)肌肉力量[38]。

心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)員了人體多數(shù)骨骼肌，骨骼肌是支鏈氨基酸代謝的重要場所，相較常規(guī)膳食蛋白，補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的乳清蛋白可為運(yùn)動(dòng)后的骨骼肌提供更多優(yōu)質(zhì)的合成“原料”，從而促進(jìn)骨骼肌蛋白質(zhì)合成，增加骨骼肌比重，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能。