李海松

日喀則市人民醫(yī)院，西藏 857000

器械清洗合格是滅菌合格的前提，其中預處理效果直接影響著清洗質(zhì)量，有機物殘留會妨礙微生物與消毒因子有效接觸，保護膜形成后可影響滅菌效果[1]。醫(yī)療器械使用后常粘有血跡、分泌物、有機組織等污染物，且殘留位置多為不易清洗的齒槽、卡縫、管腔壁等隱蔽處，有機物變干形成生物膜或陳舊污漬附著可使常規(guī)清洗方法變得無效[2]。因此，復用器械使用后的及時預處理、保濕至關重要，復用器械使用后的預處理，是有效提高消毒、滅菌質(zhì)量的關鍵步驟，也是保證器械使用安全性和預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[3]?，F(xiàn)對復用醫(yī)療器械的預處理和保濕研究進展進行綜述，以期為提高復用器械預處理和保濕效果提供參考。

1 復用醫(yī)療器械的預處理及保濕時間

1.1 預處理時間 劉幼芳等[4]研究表明，術后0.5 h 內(nèi)及時預處理的蛋白殘留、血液殘留陽性率低于術后1.0 h 左右。腹腔鏡術后30 min 內(nèi)進行腔鏡手術器械預處理比30 min 后再行預處理的清洗效果更好[1]。但孫慶芬等[5]研究表明，在器械使用后2 h 內(nèi)進行預處理效果最佳。

1.2 保濕時間 手術器械正常使用常采用保濕和不保濕兩種方式保存，其2 h 內(nèi)清洗的合格率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明手術器械在正常使用后2 h 內(nèi)及時清洗，無論是否保濕清洗效果均合格[2]。器械＞2 h 不能進入消毒供應中心清洗程序時，使用清洗液保濕比僅用清水保濕更能提高器械清洗合格率[2]。

2 復用醫(yī)療器械的預處理及保濕方法

2.1 一般復用醫(yī)療器械的預處理及保濕方法

2.1.1 預處理方法 ①生理鹽水：使用后的手術器械經(jīng)生理鹽水預處理，清洗質(zhì)量不理想，合格率僅為61%[6]。②滅菌注射用水：陸鳳花[1]提出，使用滅菌注射用水對手術后器械進行預處理比生理鹽水清洗效果更好，且能明顯降低器械銹蝕情況。③流動水：于偉等[7]認為，隔夜手術器械在流動水下沖洗去除大塊污物后再應用器械保濕劑進行預處理，可提高隔夜手術器械的清洗效果。但李少英等[8]研究顯示，流動水沖洗法中所用的自來水含氯化物，可能引起器械銹蝕。④多酶：多酶清洗劑能夠有效松解和去除黏附在手術器械上的血漬、黏液、蛋白質(zhì)等有機物，采用多酶清洗劑對手術器械進行預處理，可使殘留在手術器械上干涸的有機物等松解，然后進行常規(guī)清洗可有效去除手術器械上的殘留物，有利于提高消毒、滅菌效果[9]。李耀晨[10]研究顯示，采用濕棉巾擦拭后的多酶浸泡法可使酶溶液與器械完全接觸，從而避免器械表明的污染物干涸，并可有效分解有機污染物。吳茜等[11]研究表明，多酶清潔液的腐蝕性較低，能夠有效分解器械表明的血液和體液，但稀釋后的維持時間較短，還應盡快送入消毒供應中心清洗。于偉等[7]研究后提出，多酶清洗液稀釋用水為自來水，反復長時間浸泡容易造成手術器械生銹腐蝕。⑤堿性清洗劑：采用堿性清洗劑對醫(yī)療器械進行預處理能夠高效去除干涸污漬及蛋白質(zhì)等殘留物，可直接處理各種有機物及無機物，具有很好的乳化及分解能力，有利于使殘留物快速脫離手術器械表面，進而使手術器械經(jīng)過常規(guī)清洗后具有較高的合格率[9]。堿性清潔劑具有較強的清潔能力，能夠快速軟化干涸的污染物，有效去除非水溶性蛋白[11]。⑥泡沫多酶清潔劑：泡沫多酶清潔劑可以及時且高效地分解器械表面的多種蛋白質(zhì)、糖類、脂肪等有機物，并將已干涸的污染物軟化，從而提高清洗質(zhì)量[8]。楊秀梅等[12]研究顯示，在長時間滯留的腹腔鏡胃癌根治術器械清洗中應用流水沖洗+噴灑泡沫型多酶清潔劑能更有效地提高清洗質(zhì)量，比流水沖洗+噴灑一般的多酶清洗液預處理方案效果更佳。⑦自配肝素液：陳雪艷等[13]使用自配肝素預處理液（12 500 U／500 mL）對使用后器械進行預處理，取得了理想的消毒效果和滅菌效果，但其還需通過進一步的臨床實踐予以驗證。⑧過氧化氫：徐莉等[14]研究顯示，3 g/L 過氧化氫溶液應用于復用多齒器械的預處理，可有效提高器械清洗質(zhì)量。

2.1.2 保濕方法 ①清水保濕：曹登秀等[2]研究顯示，清水不含活性物質(zhì)，不能及時分解被污染器械表面的有機物，僅能起到保濕作用；同時其不具有黏性，對管道簡單沖洗保濕時，大部分會順著管腔內(nèi)壁流出，極少部分留存于內(nèi)壁，一段時間后器械表面污物變干，黏附于管腔內(nèi)壁，增加清洗難度，不具備保濕效果。②純水：吳茜等[11]研究顯示，純水能夠起到較好的保濕作用，但不能對有機物進行有效分解，純水保濕的硬式內(nèi)鏡器械清洗時間更長、更費力。③濕巾覆蓋：于偉等[7]研究顯示，濕巾覆蓋保濕法中的布巾容易變干，無法覆蓋全部器械的污染表面，保濕效果不確切。④多酶：周四萍等[15]研究顯示，稀釋后的多酶清洗液維持生物活性的時間較短，噴灑24 h 后酶活性降低，難以發(fā)揮保濕的效果，因此多酶清洗液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，以求發(fā)揮良好的保濕效果。李少英等[8]研究顯示，傳統(tǒng)的普通多酶浸泡液使用時間較長時，浸泡液中的微生物會生長、繁殖。⑤堿性清洗液：堿性清洗液是以復合表面活性劑為主的清洗液，夜間手術后使用預先配置好的堿性清洗液噴灑手術器械，能保證隔夜手術器械清洗質(zhì)量，且不受配置時間限制[6]。陳少霞[16]研究顯示，多酶清洗劑需頻繁更換，而堿性清洗液的清洗活性保持時間較長，配置后當日多無須更換，可減少經(jīng)濟成本。⑥保濕凝膠：器械保濕凝膠主要由封閉劑、吸濕劑、親水基質(zhì)和潤滑劑組成。封閉劑一般為油脂，可在被污染器械表面形成一層封閉膜，防止器械表面水分蒸發(fā)；吸濕劑的作用機制是從外界環(huán)境中吸收水分，因此相對濕度越高，對污染器械的保濕效果越好；親水基質(zhì)一般為大分子聚合物，可在器械表面形成一層薄膜，具有鎖住水分和封阻作用，可使器械表面產(chǎn)生濕潤感[17]。器械預浸泡保濕凝膠原液保濕，所含活性物質(zhì)能對被污染器械表面的有機物進行徹底分解，形成一層透明保護膜，防止水分蒸發(fā)，從而實現(xiàn)長時間有效保濕[2]。⑦泡沫多酶清洗液：泡沫表面積較大且可有效阻隔器械表面水分揮發(fā)，少量泡沫保濕劑即可實現(xiàn)最大限度的器械保濕效果，同時，其有較強的去污能力，不會腐蝕手術器械，能夠有效軟化器械表面污漬，提高污漬清除效果和滅菌效果[17]。李慧等[18]研究顯示，經(jīng)隱血殘留檢測和蛋白殘留檢測發(fā)現(xiàn)，噴灑泡沫清洗液后清洗軸節(jié)、溝槽、管腔等效果優(yōu)于浸泡多酶清洗劑。而于偉等[7]提出，保濕劑噴灑保濕法使用快捷、運輸方便、效果確切，但需注意操作過程中應關注器械腔隙、管腔內(nèi)部、關節(jié)和齒槽部分應充分噴灑到位以保證效果。⑧發(fā)泡機：使用美國ZM 預處理發(fā)泡機結(jié)合即效泡沫多酶清潔劑包裹器械進行保濕處理，有利于避免血液等有機物凝固，易于清洗，并可減少污染物對器械的侵蝕[19]。⑨治療巾+塑料袋：唐乃梅等[20]研究顯示，采用治療巾包裹可防止器械扎破塑料袋并保持潮濕狀態(tài)，將其放入塑料袋中可有效防止水分蒸發(fā)，此保濕方式效果顯著且具有臨床實踐意義。⑩預處理器：程俊等[21]設計了一種手術器械預處理器，防止手術器械表面上的血漬、污漬干涸。

2.2 特殊器械的預處理及保濕方法 ①腔鏡器械：王開秀等[22]研究顯示，采用同樣的保濕時間、清洗方法時，高溫環(huán)境下的管腔內(nèi)壁酶清洗液保濕效果優(yōu)于低溫環(huán)境，堿性清洗劑保濕效果不受環(huán)境溫度影響，但對金屬有微弱的腐蝕性，管腔內(nèi)壁鍍鉻層長時間接觸堿性清洗劑后表面活性物質(zhì)易被腐蝕，不適用于長時間保濕。吳旻雯[23]研究顯示，使用加溫碘伏對膀胱鏡器械殘留液狀石蠟進行預處理，器械清洗合格率較高。②管腔器械：黃素瓊等[24]研究顯示，與多酶清洗劑比較，堿性清洗劑清洗后的管腔器械表面及內(nèi)壁更光亮、潔凈。③雙關節(jié)咬骨鉗：李少英等[8]在研究中對流動水沖洗法、多酶浸泡法、保濕劑保濕法、泡沫包裹法的清洗效果進行比較，發(fā)現(xiàn)泡沫包裹法能較徹底地去除干涸污物，提高隔夜手術器械清洗質(zhì)量，其對隔夜手術雙關節(jié)咬骨鉗的清洗質(zhì)量優(yōu)于流動水沖洗法、多酶浸泡法和保濕劑保濕法。④硬式內(nèi)鏡：石敏等[25]建議，硬式內(nèi)鏡清洗等待時間＞8 h 時應采用泡沫保濕預處理劑進行預處理，應著重對硬式內(nèi)鏡清洗難點部位和結(jié)構(gòu)進行預處理，以保證清洗質(zhì)量。⑤軟式內(nèi)鏡：張麗[26]設計了一種軟式內(nèi)鏡床邊預處理裝置，可使操作流程規(guī)范、預處理工作整潔有序，有效提高軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。⑥口腔內(nèi)科器械：陳娟等[27]研究顯示，在進行口腔內(nèi)科器械清洗時采用超聲聯(lián)合多酶溶液進行處理，能發(fā)揮多酶溶液的酶解效應和超聲振動松解效應，有效去除口腔診療器械的污漬和細菌殘留，且能最大限度地清除有機物污染，干擾微生物代謝，裂解微生物細胞，提高清洗質(zhì)量及滅菌效果。⑦硅油污染眼科手術器械：秦蕾[28]推薦采用35 ℃以上的堿性清洗劑浸泡方式為硅油污染眼科手術器械進行預處理。⑧金屬吸引頭：端木玉明等[29]研究顯示，用3%過氧化氫溶液浸泡金屬吸引頭5 min，可以彌補保濕劑噴灑不能很好地覆蓋管腔的缺陷，達到更好的預處理效果。

3 復用醫(yī)療器械的預處理、保濕方法與器械腐蝕的關系

3.1 腐蝕原因 常用手術器械材質(zhì)通常為磁性不銹鋼，表面鍍有鎳鉻層，為保證手術器械的鋒利度和硬度，鉻含量通常剛好達到不銹鋼材質(zhì)鉻含量要求，鉻為不銹鋼材質(zhì)實現(xiàn)耐腐蝕性的最基本成分，因此醫(yī)用不銹鋼耐腐蝕性較弱。鎳鉻層被破壞會使含碳的不純鐵暴露于空氣中與氧氣和水接觸發(fā)生氧化反應，從而發(fā)生銹蝕[7]。導致鎳鉻層被破壞的因素主要有臨床工作人員操作不規(guī)范、器械污染后未及時進行去污處理、殘留的血液等有機污物對器械造成腐蝕、有機污物干涸難于清洗、生理鹽水或自來水長時間浸泡腐蝕、清洗前用消毒劑長時間浸泡[7]。

3.2 預處理、保濕方法與器械腐蝕的關系 ①生理鹽水：生理鹽水作為臨床手術常用液體，對金屬器械的銹蝕作用不可忽視，生理鹽水中的氯化物可加速有機物凝固，使血液、脂肪、蛋白質(zhì)等酸化，從而腐蝕器械[6]。②滅菌注射用水：陸鳳花[1]提出，氯離子可使不銹鋼產(chǎn)生孔蝕和應力腐蝕破裂，并妨礙金屬鈍化膜形成，同時還具有很強的穿透力，能破壞金屬表面保護膜。受金屬表面異物或結(jié)構(gòu)影響，金屬表面形成縫隙，氯離子富集可造成嚴重腐蝕，少量的氯離子也會造成腐蝕，最常見的現(xiàn)象是形成點蝕。而滅菌注射用水電導率＜2，不含氯離子，不易造成器械腐蝕。③多酶：多酶清洗液稀釋用水為自來水，反復長時間浸泡容易造成手術器械生銹腐蝕[7]。④堿性清洗劑：于偉等[7]研究顯示，用堿性清洗劑浸泡管腔器械，預處理24 h 后管腔內(nèi)部擦拭棉球發(fā)黃和(或)發(fā)黑，考慮可能為堿性清洗劑對器械腐蝕所致，提示不適合用堿性清洗劑長期浸泡醫(yī)療器械。周四萍等[15]研究顯示，使用1∶200 堿性清潔劑稀釋液進行預處理，堿性清潔劑稀釋液含表面活性物質(zhì)，良好的乳化作用能夠?qū)⒏珊缘奈廴疚锟焖佘浕A處理后存放4 h 的清洗效果較好，但存放24 h 再進行清洗時擦拭棉球顏色出現(xiàn)發(fā)黃和/或發(fā)黑的情況，可能是管腔內(nèi)長時間殘存堿性劑導致內(nèi)壁被表面活性物質(zhì)腐蝕，提示醫(yī)療器械最好不要長時間采用堿性清潔劑進行處理。⑤碘伏：宣文霞等[30]研究顯示，碘伏消毒劑對手術器械具有銹蝕作用，會加強器械表層磨損、脫落，器械表層微粒脫落也可通過手術給病人身體帶來危害；此外，操作不規(guī)范，預處理不到位或根本不處理，使器械長時間與碘離子接觸，也可造成氧化生銹。碘伏類消毒劑易著色，干涸后難以清洗，可采用針對性的處理方法，如利用乙醇脫碘。

4 復用醫(yī)療器械的預處理管理

①電子追溯系統(tǒng)：沈艷芬等[31]研究顯示，通過在電子追溯系統(tǒng)中添加手術器械預處理模塊，可有效改善手術器械清洗質(zhì)量，并可提高各科室間的溝通效率，及時反饋情況，提高相關醫(yī)護人員感染控制風險意識。②手供一體管理：陸鳳花[1]提出，建立手供一體的管理模式可保障手術器械預處理質(zhì)量，提高清洗質(zhì)量。③焦點管理循環(huán)（FOCUS-PDCA）模式：王陽等[32]研究顯示，采用FOCUS-PDCA 模式進行持續(xù)質(zhì)量改進，基于臨床實際情況對預處理流程進行完善，不僅可以提高規(guī)范的可執(zhí)行性，還可以提升手工清洗合格率，降低內(nèi)鏡水氣管道堵管率，保證內(nèi)鏡再處理質(zhì)量。④以問題為導向的策略：紀浩旋等[33]研究顯示，基于以問題為導向的預處理，通過流程標準化、應用高效的專用清洗按鈕及使用計時秒表、量化的吸引管道清洗、一人一用的專屬一次性標準杯，可使軟式內(nèi)鏡預處理統(tǒng)一規(guī)范；通過培訓考核與督導可提高預處理執(zhí)行率，進而提高軟式內(nèi)鏡清洗合格率，降低內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率。⑤前饋控制管理：滕智英等[34]研究顯示，在前饋控制管理中運用模擬污染物熒光標記法可以有效提高器械預處理質(zhì)量，前饋技術與模擬污染物熒光標記法技術融合后，可以把各種預處理問題及風險控制在較小范圍內(nèi)。

5 小結(jié)

復用器械的預處理及保濕與器械清洗質(zhì)量及使用壽命息息相關。復用器械的預處理應在使用后立即進行、30 min 內(nèi)完成。對于使用后2 h 內(nèi)不能由供應室及時處理的器械，宜做保濕處理。對于需要預處理及保濕的器械來說，腐蝕難以避免，宜選用保濕效果好、對器械腐蝕作用小或有防腐蝕功能、副作用小的方法，宜根據(jù)醫(yī)院實際情況通過運用電子追溯系統(tǒng)增加預處理模塊、開展手供一體管理等方法進行管控。