李海松

日喀則市人民醫(yī)院，西藏 857000

器械清洗合格是滅菌合格的前提，其中預(yù)處理效果直接影響著清洗質(zhì)量，有機(jī)物殘留會妨礙微生物與消毒因子有效接觸，保護(hù)膜形成后可影響滅菌效果[1]。醫(yī)療器械使用后常粘有血跡、分泌物、有機(jī)組織等污染物，且殘留位置多為不易清洗的齒槽、卡縫、管腔壁等隱蔽處，有機(jī)物變干形成生物膜或陳舊污漬附著可使常規(guī)清洗方法變得無效[2]。因此，復(fù)用器械使用后的及時(shí)預(yù)處理、保濕至關(guān)重要，復(fù)用器械使用后的預(yù)處理，是有效提高消毒、滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，也是保證器械使用安全性和預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[3]?，F(xiàn)對復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理和保濕研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高復(fù)用器械預(yù)處理和保濕效果提供參考。

1 復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理及保濕時(shí)間

1.1 預(yù)處理時(shí)間 劉幼芳等[4]研究表明，術(shù)后0.5 h 內(nèi)及時(shí)預(yù)處理的蛋白殘留、血液殘留陽性率低于術(shù)后1.0 h 左右。腹腔鏡術(shù)后30 min 內(nèi)進(jìn)行腔鏡手術(shù)器械預(yù)處理比30 min 后再行預(yù)處理的清洗效果更好[1]。但孫慶芬等[5]研究表明，在器械使用后2 h 內(nèi)進(jìn)行預(yù)處理效果最佳。

1.2 保濕時(shí)間 手術(shù)器械正常使用常采用保濕和不保濕兩種方式保存，其2 h 內(nèi)清洗的合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明手術(shù)器械在正常使用后2 h 內(nèi)及時(shí)清洗，無論是否保濕清洗效果均合格[2]。器械＞2 h 不能進(jìn)入消毒供應(yīng)中心清洗程序時(shí)，使用清洗液保濕比僅用清水保濕更能提高器械清洗合格率[2]。

2 復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理及保濕方法

2.1 一般復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理及保濕方法

2.1.1 預(yù)處理方法 ①生理鹽水：使用后的手術(shù)器械經(jīng)生理鹽水預(yù)處理，清洗質(zhì)量不理想，合格率僅為61%[6]。②滅菌注射用水：陸鳳花[1]提出，使用滅菌注射用水對手術(shù)后器械進(jìn)行預(yù)處理比生理鹽水清洗效果更好，且能明顯降低器械銹蝕情況。③流動水：于偉等[7]認(rèn)為，隔夜手術(shù)器械在流動水下沖洗去除大塊污物后再應(yīng)用器械保濕劑進(jìn)行預(yù)處理，可提高隔夜手術(shù)器械的清洗效果。但李少英等[8]研究顯示，流動水沖洗法中所用的自來水含氯化物，可能引起器械銹蝕。④多酶：多酶清洗劑能夠有效松解和去除黏附在手術(shù)器械上的血漬、黏液、蛋白質(zhì)等有機(jī)物，采用多酶清洗劑對手術(shù)器械進(jìn)行預(yù)處理，可使殘留在手術(shù)器械上干涸的有機(jī)物等松解，然后進(jìn)行常規(guī)清洗可有效去除手術(shù)器械上的殘留物，有利于提高消毒、滅菌效果[9]。李耀晨[10]研究顯示，采用濕棉巾擦拭后的多酶浸泡法可使酶溶液與器械完全接觸，從而避免器械表明的污染物干涸，并可有效分解有機(jī)污染物。吳茜等[11]研究表明，多酶清潔液的腐蝕性較低，能夠有效分解器械表明的血液和體液，但稀釋后的維持時(shí)間較短，還應(yīng)盡快送入消毒供應(yīng)中心清洗。于偉等[7]研究后提出，多酶清洗液稀釋用水為自來水，反復(fù)長時(shí)間浸泡容易造成手術(shù)器械生銹腐蝕。⑤堿性清洗劑：采用堿性清洗劑對醫(yī)療器械進(jìn)行預(yù)處理能夠高效去除干涸污漬及蛋白質(zhì)等殘留物，可直接處理各種有機(jī)物及無機(jī)物，具有很好的乳化及分解能力，有利于使殘留物快速脫離手術(shù)器械表面，進(jìn)而使手術(shù)器械經(jīng)過常規(guī)清洗后具有較高的合格率[9]。堿性清潔劑具有較強(qiáng)的清潔能力，能夠快速軟化干涸的污染物，有效去除非水溶性蛋白[11]。⑥泡沫多酶清潔劑：泡沫多酶清潔劑可以及時(shí)且高效地分解器械表面的多種蛋白質(zhì)、糖類、脂肪等有機(jī)物，并將已干涸的污染物軟化，從而提高清洗質(zhì)量[8]。楊秀梅等[12]研究顯示，在長時(shí)間滯留的腹腔鏡胃癌根治術(shù)器械清洗中應(yīng)用流水沖洗+噴灑泡沫型多酶清潔劑能更有效地提高清洗質(zhì)量，比流水沖洗+噴灑一般的多酶清洗液預(yù)處理方案效果更佳。⑦自配肝素液：陳雪艷等[13]使用自配肝素預(yù)處理液（12 500 U／500 mL）對使用后器械進(jìn)行預(yù)處理，取得了理想的消毒效果和滅菌效果，但其還需通過進(jìn)一步的臨床實(shí)踐予以驗(yàn)證。⑧過氧化氫：徐莉等[14]研究顯示，3 g/L 過氧化氫溶液應(yīng)用于復(fù)用多齒器械的預(yù)處理，可有效提高器械清洗質(zhì)量。

2.1.2 保濕方法 ①清水保濕：曹登秀等[2]研究顯示，清水不含活性物質(zhì)，不能及時(shí)分解被污染器械表面的有機(jī)物，僅能起到保濕作用；同時(shí)其不具有黏性，對管道簡單沖洗保濕時(shí)，大部分會順著管腔內(nèi)壁流出，極少部分留存于內(nèi)壁，一段時(shí)間后器械表面污物變干，黏附于管腔內(nèi)壁，增加清洗難度，不具備保濕效果。②純水：吳茜等[11]研究顯示，純水能夠起到較好的保濕作用，但不能對有機(jī)物進(jìn)行有效分解，純水保濕的硬式內(nèi)鏡器械清洗時(shí)間更長、更費(fèi)力。③濕巾覆蓋：于偉等[7]研究顯示，濕巾覆蓋保濕法中的布巾容易變干，無法覆蓋全部器械的污染表面，保濕效果不確切。④多酶：周四萍等[15]研究顯示，稀釋后的多酶清洗液維持生物活性的時(shí)間較短，噴灑24 h 后酶活性降低，難以發(fā)揮保濕的效果，因此多酶清洗液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，以求發(fā)揮良好的保濕效果。李少英等[8]研究顯示，傳統(tǒng)的普通多酶浸泡液使用時(shí)間較長時(shí)，浸泡液中的微生物會生長、繁殖。⑤堿性清洗液：堿性清洗液是以復(fù)合表面活性劑為主的清洗液，夜間手術(shù)后使用預(yù)先配置好的堿性清洗液噴灑手術(shù)器械，能保證隔夜手術(shù)器械清洗質(zhì)量，且不受配置時(shí)間限制[6]。陳少霞[16]研究顯示，多酶清洗劑需頻繁更換，而堿性清洗液的清洗活性保持時(shí)間較長，配置后當(dāng)日多無須更換，可減少經(jīng)濟(jì)成本。⑥保濕凝膠：器械保濕凝膠主要由封閉劑、吸濕劑、親水基質(zhì)和潤滑劑組成。封閉劑一般為油脂，可在被污染器械表面形成一層封閉膜，防止器械表面水分蒸發(fā)；吸濕劑的作用機(jī)制是從外界環(huán)境中吸收水分，因此相對濕度越高，對污染器械的保濕效果越好；親水基質(zhì)一般為大分子聚合物，可在器械表面形成一層薄膜，具有鎖住水分和封阻作用，可使器械表面產(chǎn)生濕潤感[17]。器械預(yù)浸泡保濕凝膠原液保濕，所含活性物質(zhì)能對被污染器械表面的有機(jī)物進(jìn)行徹底分解，形成一層透明保護(hù)膜，防止水分蒸發(fā)，從而實(shí)現(xiàn)長時(shí)間有效保濕[2]。⑦泡沫多酶清洗液：泡沫表面積較大且可有效阻隔器械表面水分揮發(fā)，少量泡沫保濕劑即可實(shí)現(xiàn)最大限度的器械保濕效果，同時(shí)，其有較強(qiáng)的去污能力，不會腐蝕手術(shù)器械，能夠有效軟化器械表面污漬，提高污漬清除效果和滅菌效果[17]。李慧等[18]研究顯示，經(jīng)隱血?dú)埩魴z測和蛋白殘留檢測發(fā)現(xiàn)，噴灑泡沫清洗液后清洗軸節(jié)、溝槽、管腔等效果優(yōu)于浸泡多酶清洗劑。而于偉等[7]提出，保濕劑噴灑保濕法使用快捷、運(yùn)輸方便、效果確切，但需注意操作過程中應(yīng)關(guān)注器械腔隙、管腔內(nèi)部、關(guān)節(jié)和齒槽部分應(yīng)充分噴灑到位以保證效果。⑧發(fā)泡機(jī)：使用美國ZM 預(yù)處理發(fā)泡機(jī)結(jié)合即效泡沫多酶清潔劑包裹器械進(jìn)行保濕處理，有利于避免血液等有機(jī)物凝固，易于清洗，并可減少污染物對器械的侵蝕[19]。⑨治療巾+塑料袋：唐乃梅等[20]研究顯示，采用治療巾包裹可防止器械扎破塑料袋并保持潮濕狀態(tài)，將其放入塑料袋中可有效防止水分蒸發(fā)，此保濕方式效果顯著且具有臨床實(shí)踐意義。⑩預(yù)處理器：程俊等[21]設(shè)計(jì)了一種手術(shù)器械預(yù)處理器，防止手術(shù)器械表面上的血漬、污漬干涸。

2.2 特殊器械的預(yù)處理及保濕方法 ①腔鏡器械：王開秀等[22]研究顯示，采用同樣的保濕時(shí)間、清洗方法時(shí)，高溫環(huán)境下的管腔內(nèi)壁酶清洗液保濕效果優(yōu)于低溫環(huán)境，堿性清洗劑保濕效果不受環(huán)境溫度影響，但對金屬有微弱的腐蝕性，管腔內(nèi)壁鍍鉻層長時(shí)間接觸堿性清洗劑后表面活性物質(zhì)易被腐蝕，不適用于長時(shí)間保濕。吳旻雯[23]研究顯示，使用加溫碘伏對膀胱鏡器械殘留液狀石蠟進(jìn)行預(yù)處理，器械清洗合格率較高。②管腔器械：黃素瓊等[24]研究顯示，與多酶清洗劑比較，堿性清洗劑清洗后的管腔器械表面及內(nèi)壁更光亮、潔凈。③雙關(guān)節(jié)咬骨鉗：李少英等[8]在研究中對流動水沖洗法、多酶浸泡法、保濕劑保濕法、泡沫包裹法的清洗效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)泡沫包裹法能較徹底地去除干涸污物，提高隔夜手術(shù)器械清洗質(zhì)量，其對隔夜手術(shù)雙關(guān)節(jié)咬骨鉗的清洗質(zhì)量優(yōu)于流動水沖洗法、多酶浸泡法和保濕劑保濕法。④硬式內(nèi)鏡：石敏等[25]建議，硬式內(nèi)鏡清洗等待時(shí)間＞8 h 時(shí)應(yīng)采用泡沫保濕預(yù)處理劑進(jìn)行預(yù)處理，應(yīng)著重對硬式內(nèi)鏡清洗難點(diǎn)部位和結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)處理，以保證清洗質(zhì)量。⑤軟式內(nèi)鏡：張麗[26]設(shè)計(jì)了一種軟式內(nèi)鏡床邊預(yù)處理裝置，可使操作流程規(guī)范、預(yù)處理工作整潔有序，有效提高軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。⑥口腔內(nèi)科器械：陳娟等[27]研究顯示，在進(jìn)行口腔內(nèi)科器械清洗時(shí)采用超聲聯(lián)合多酶溶液進(jìn)行處理，能發(fā)揮多酶溶液的酶解效應(yīng)和超聲振動松解效應(yīng)，有效去除口腔診療器械的污漬和細(xì)菌殘留，且能最大限度地清除有機(jī)物污染，干擾微生物代謝，裂解微生物細(xì)胞，提高清洗質(zhì)量及滅菌效果。⑦硅油污染眼科手術(shù)器械：秦蕾[28]推薦采用35 ℃以上的堿性清洗劑浸泡方式為硅油污染眼科手術(shù)器械進(jìn)行預(yù)處理。⑧金屬吸引頭：端木玉明等[29]研究顯示，用3%過氧化氫溶液浸泡金屬吸引頭5 min，可以彌補(bǔ)保濕劑噴灑不能很好地覆蓋管腔的缺陷，達(dá)到更好的預(yù)處理效果。

3 復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理、保濕方法與器械腐蝕的關(guān)系

3.1 腐蝕原因 常用手術(shù)器械材質(zhì)通常為磁性不銹鋼，表面鍍有鎳鉻層，為保證手術(shù)器械的鋒利度和硬度，鉻含量通常剛好達(dá)到不銹鋼材質(zhì)鉻含量要求，鉻為不銹鋼材質(zhì)實(shí)現(xiàn)耐腐蝕性的最基本成分，因此醫(yī)用不銹鋼耐腐蝕性較弱。鎳鉻層被破壞會使含碳的不純鐵暴露于空氣中與氧氣和水接觸發(fā)生氧化反應(yīng)，從而發(fā)生銹蝕[7]。導(dǎo)致鎳鉻層被破壞的因素主要有臨床工作人員操作不規(guī)范、器械污染后未及時(shí)進(jìn)行去污處理、殘留的血液等有機(jī)污物對器械造成腐蝕、有機(jī)污物干涸難于清洗、生理鹽水或自來水長時(shí)間浸泡腐蝕、清洗前用消毒劑長時(shí)間浸泡[7]。

3.2 預(yù)處理、保濕方法與器械腐蝕的關(guān)系 ①生理鹽水：生理鹽水作為臨床手術(shù)常用液體，對金屬器械的銹蝕作用不可忽視，生理鹽水中的氯化物可加速有機(jī)物凝固，使血液、脂肪、蛋白質(zhì)等酸化，從而腐蝕器械[6]。②滅菌注射用水：陸鳳花[1]提出，氯離子可使不銹鋼產(chǎn)生孔蝕和應(yīng)力腐蝕破裂，并妨礙金屬鈍化膜形成，同時(shí)還具有很強(qiáng)的穿透力，能破壞金屬表面保護(hù)膜。受金屬表面異物或結(jié)構(gòu)影響，金屬表面形成縫隙，氯離子富集可造成嚴(yán)重腐蝕，少量的氯離子也會造成腐蝕，最常見的現(xiàn)象是形成點(diǎn)蝕。而滅菌注射用水電導(dǎo)率＜2，不含氯離子，不易造成器械腐蝕。③多酶：多酶清洗液稀釋用水為自來水，反復(fù)長時(shí)間浸泡容易造成手術(shù)器械生銹腐蝕[7]。④堿性清洗劑：于偉等[7]研究顯示，用堿性清洗劑浸泡管腔器械，預(yù)處理24 h 后管腔內(nèi)部擦拭棉球發(fā)黃和(或)發(fā)黑，考慮可能為堿性清洗劑對器械腐蝕所致，提示不適合用堿性清洗劑長期浸泡醫(yī)療器械。周四萍等[15]研究顯示，使用1∶200 堿性清潔劑稀釋液進(jìn)行預(yù)處理，堿性清潔劑稀釋液含表面活性物質(zhì)，良好的乳化作用能夠?qū)⒏珊缘奈廴疚锟焖佘浕?，預(yù)處理后存放4 h 的清洗效果較好，但存放24 h 再進(jìn)行清洗時(shí)擦拭棉球顏色出現(xiàn)發(fā)黃和/或發(fā)黑的情況，可能是管腔內(nèi)長時(shí)間殘存堿性劑導(dǎo)致內(nèi)壁被表面活性物質(zhì)腐蝕，提示醫(yī)療器械最好不要長時(shí)間采用堿性清潔劑進(jìn)行處理。⑤碘伏：宣文霞等[30]研究顯示，碘伏消毒劑對手術(shù)器械具有銹蝕作用，會加強(qiáng)器械表層磨損、脫落，器械表層微粒脫落也可通過手術(shù)給病人身體帶來危害；此外，操作不規(guī)范，預(yù)處理不到位或根本不處理，使器械長時(shí)間與碘離子接觸，也可造成氧化生銹。碘伏類消毒劑易著色，干涸后難以清洗，可采用針對性的處理方法，如利用乙醇脫碘。

4 復(fù)用醫(yī)療器械的預(yù)處理管理

①電子追溯系統(tǒng)：沈艷芬等[31]研究顯示，通過在電子追溯系統(tǒng)中添加手術(shù)器械預(yù)處理模塊，可有效改善手術(shù)器械清洗質(zhì)量，并可提高各科室間的溝通效率，及時(shí)反饋情況，提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員感染控制風(fēng)險(xiǎn)意識。②手供一體管理：陸鳳花[1]提出，建立手供一體的管理模式可保障手術(shù)器械預(yù)處理質(zhì)量，提高清洗質(zhì)量。③焦點(diǎn)管理循環(huán)（FOCUS-PDCA）模式：王陽等[32]研究顯示，采用FOCUS-PDCA 模式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，基于臨床實(shí)際情況對預(yù)處理流程進(jìn)行完善，不僅可以提高規(guī)范的可執(zhí)行性，還可以提升手工清洗合格率，降低內(nèi)鏡水氣管道堵管率，保證內(nèi)鏡再處理質(zhì)量。④以問題為導(dǎo)向的策略：紀(jì)浩旋等[33]研究顯示，基于以問題為導(dǎo)向的預(yù)處理，通過流程標(biāo)準(zhǔn)化、應(yīng)用高效的專用清洗按鈕及使用計(jì)時(shí)秒表、量化的吸引管道清洗、一人一用的專屬一次性標(biāo)準(zhǔn)杯，可使軟式內(nèi)鏡預(yù)處理統(tǒng)一規(guī)范；通過培訓(xùn)考核與督導(dǎo)可提高預(yù)處理執(zhí)行率，進(jìn)而提高軟式內(nèi)鏡清洗合格率，降低內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率。⑤前饋控制管理：滕智英等[34]研究顯示，在前饋控制管理中運(yùn)用模擬污染物熒光標(biāo)記法可以有效提高器械預(yù)處理質(zhì)量，前饋技術(shù)與模擬污染物熒光標(biāo)記法技術(shù)融合后，可以把各種預(yù)處理問題及風(fēng)險(xiǎn)控制在較小范圍內(nèi)。

5 小結(jié)

復(fù)用器械的預(yù)處理及保濕與器械清洗質(zhì)量及使用壽命息息相關(guān)。復(fù)用器械的預(yù)處理應(yīng)在使用后立即進(jìn)行、30 min 內(nèi)完成。對于使用后2 h 內(nèi)不能由供應(yīng)室及時(shí)處理的器械，宜做保濕處理。對于需要預(yù)處理及保濕的器械來說，腐蝕難以避免，宜選用保濕效果好、對器械腐蝕作用小或有防腐蝕功能、副作用小的方法，宜根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況通過運(yùn)用電子追溯系統(tǒng)增加預(yù)處理模塊、開展手供一體管理等方法進(jìn)行管控。