蘇 飛，郭 英，楊延冬，肖 琰

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，山東 濱州 256600)

分娩是孕產(chǎn)婦必經(jīng)的過程，分娩疼痛帶來的恐懼和焦慮可降低經(jīng)陰道分娩率，并對妊娠、新生兒結局及產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復造成不良影響[1-2]。在目前生育政策下，再次妊娠的孕婦持續(xù)增加，雖已采取多項措施降低剖宮產(chǎn)率，但剖宮產(chǎn)率仍無明顯下降，社會心理因素占據(jù)較大比重，對分娩疼痛的恐懼感是造成剖宮產(chǎn)率難以下降的關鍵因素[3]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)科醫(yī)生關注的重點。目前，各地助產(chǎn)機構已大規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛工作。不同鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)婦的產(chǎn)程、妊娠結局及新生兒結局的影響有待深入研究，且國內外相關文獻報道較少?；诖?，本文對400例單胎初產(chǎn)婦的最佳分娩鎮(zhèn)痛時機進行了探討，以期提高產(chǎn)科分娩質量，降低剖宮產(chǎn)率，為臨床工作提供理論指導。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年10月在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院分娩的初產(chǎn)婦400例進行回顧性研究。納入標準：①單胎頭位；②初產(chǎn)婦；③無妊娠合并癥；④麻醉醫(yī)師評估排除麻醉禁忌癥；⑤產(chǎn)婦及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)異常；②妊娠合并精神異常；③藥物過敏；④凝血功能障礙。

按照產(chǎn)婦宮頸口擴張情況，將400例初產(chǎn)婦分為A、B、C三組實施分娩鎮(zhèn)痛，其中宮頸口擴張≤3cm者259例為A組，宮頸口擴張至>3～4cm者95例為B組，宮頸口擴張>4cm者46例為C組。

各組產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕前體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩時BMI、孕期BMI增值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較Table 1 Comparison of the general conditions among the three

1.2分娩鎮(zhèn)痛方法

對產(chǎn)婦采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛：開放靜脈通路，常規(guī)消毒，產(chǎn)婦取左側臥位，準備局麻藥(2.0%利多卡因60mg+0.9%氯化鈉注射液2mL)。嚴格按椎管內穿刺操作規(guī)范進行硬膜外穿刺[4]，選擇L2～L3間隙進行穿刺，置入硬膜外導管，采用18G硬膜外穿刺針進行操作，穿刺成功后連接電子鎮(zhèn)痛泵，以(8～10mL)/h流量自控式給藥(1%羅哌卡因100mg+0.1μg芬太尼2mL+0.9%氯化鈉注射液100mL)，最大劑量不超過19mL/h，持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征。對產(chǎn)婦行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，觀察產(chǎn)婦的宮縮、胎心改變及產(chǎn)程。宮口開全停止給藥，分娩結束觀察2h，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時拔除硬膜外導管，并持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度等。

1.3觀察指標

①產(chǎn)程時間：觀察并記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間；②妊娠結局指標：記錄產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS評分、會陰側切情況、中轉剖宮產(chǎn)情況、導尿情況及產(chǎn)后出血量；③新生兒結局指標：新生兒1min和5min Apgar評分、臍動脈血血氣的pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，以及轉新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

三組產(chǎn)婦回病房后均處于清醒狀態(tài)，其體溫、脈搏、心率、血壓未見異常。

2.1三組產(chǎn)婦的妊娠結局

2.1.1三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間情況

A組有15例、B組有2例、C組有2例中轉剖宮產(chǎn)。剔除中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦后，對三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間進行比較。A組第一產(chǎn)程用時顯著長于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為0.015、0.036、0.008，P<0.05)；三組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程用時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組總產(chǎn)程用時顯著長于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為0.035、0.016、0.048，P<0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間的比較[h,M(P25，P75)]Table 2 Comparison of the duration of each labor process among the three groups[h，M(P25，P75)]

2.1.2三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評分情況

A組第一產(chǎn)程的VAS評分均顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為0.005、0.016、0.048，P<0.05)；A組第二產(chǎn)程的VAS評分均顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組比較、A組與C組比較、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為0.017、0.034、0.004，P<0.05)；三組第三產(chǎn)程的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評分的比較Table 3 Comparison of VAS scores of each labor process among the three

2.1.3三組產(chǎn)婦會陰側切及產(chǎn)后出血等情況

在三組產(chǎn)婦中，A組的導尿、會陰側切、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于B組和C組，但三組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組產(chǎn)婦導尿、會陰側切、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn)發(fā)生率的比較[n(%)]Table 4 Comparison of incidences of urinary catheterization,lateral perineal incision,postpartum hemorrhage andconversion cesarean section among the three groups[n(%)]

2.2三組產(chǎn)婦的新生兒結局情況

三組新生兒1min、5min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組新生兒臍動脈血血氣pH值、PaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和B組新生兒轉NICU的發(fā)生率均低于C組，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組產(chǎn)婦的新生兒評分及血氣分析的比較Table 5 Comparison of neonatal scores and blood gas analysis among the three

3討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展等諸多因素[5]，使剖宮產(chǎn)成為了一種重要的分娩方式，但剖宮產(chǎn)可能增加諸如產(chǎn)后大出血、瘢痕憩室、子宮內膜異位癥等并發(fā)癥[6-7]。鄧松清等[8]研究顯示，在多孩生育政策背景下，無相對及絕對指征的孕婦要求剖宮產(chǎn)率有所下降，其中以初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降為主，陰道分娩率隨之升高。經(jīng)陰道分娩是一個自然生理過程，產(chǎn)后恢復快并能減少胎兒吸入性肺炎及新生兒窒息發(fā)生率[9]。但在社會因素的影響下，很多初產(chǎn)婦仍選擇剖宮產(chǎn)，伴隨多孩政策的放開，瘢痕子宮比例隨之升高。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展，以及對剖宮產(chǎn)危害和順產(chǎn)優(yōu)點的認識，初產(chǎn)婦成為降低剖宮產(chǎn)率的主要人群。Wassen等[10]研究報道，分娩鎮(zhèn)痛對妊娠結局(肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會陰裂傷、助產(chǎn)分娩等)及新生兒結局無不利影響，而Wu等[11]研究顯示，不同鎮(zhèn)痛時機的選擇對初產(chǎn)婦產(chǎn)程、妊娠結局及新生兒結局的影響尚存在爭議。本文對初產(chǎn)婦的最佳分娩鎮(zhèn)痛時機進行了探討。

3.1分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦各產(chǎn)程的影響

3.1.1對第一產(chǎn)程的影響

國內外缺少分娩疼痛對產(chǎn)程時間的影響分析，分娩疼痛對各產(chǎn)程的影響爭議不斷。1948年Reynolds等提出，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是通過影響子宮內電活動并干擾電信號傳播速度，致宮底部信號源受抑制，向宮體傳播的信號被阻斷而延長產(chǎn)程時間。李燕等[12]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，使子宮收縮協(xié)調，盆底肌肉放松，宮頸擴張速度加快，故第一產(chǎn)程時間較未實施鎮(zhèn)痛者明顯縮短，兩者有顯著性差異。

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程用時明顯長于宮頸口擴張至>3～4cm和>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，其原因有兩點[3]：①產(chǎn)婦體內激素過早發(fā)生變化，抑制了早期的子宮收縮；②麻醉前過早開放靜脈通路，過多液體稀釋了縮宮素，使其濃度減低。但是，在第一產(chǎn)程中，宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的VAS評分均明顯低于宮頸口擴張至>3～4cm和>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，提示早期實施麻醉可明顯緩解初產(chǎn)婦的疼痛感。

3.1.2對第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的影響

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程用時長于宮頸口擴張至>3～4cm和>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者；產(chǎn)婦宮頸口擴張>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第三產(chǎn)程用時短于宮頸口擴張≤3cm和>3～4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，但差異均無統(tǒng)計學意義。Leighton等[13]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程影響甚微，可延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程。這與本研究結果不同。因此需要對更多樣本進行深入研究分析。本研究顯示，第二產(chǎn)程中宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的VAS評分均明顯低于宮頸口擴張至>3～4cm和>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛者，再次提示早期實施無痛分娩可明顯緩解初產(chǎn)婦的疼痛感。

3.1.3對總產(chǎn)程的影響

本研究顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，總產(chǎn)程用時明顯長于宮頸口擴張至>3～4cm和>4cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。羅麗蘭等[14]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛時機越早，總產(chǎn)程越短，可盡早減輕產(chǎn)婦分娩痛苦。這與本研究結果不同，因此需要收集更多臨床樣本進一步研究分析。

3.2分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦妊娠結局及新生兒結局的影響

本研究顯示，不同時機實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦妊娠結局發(fā)生率(導尿、會陰側切、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn))比較差異均無統(tǒng)計學意義；雖然三組的導尿發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但A組(34.75%)大于B組(30.53%)大于C組(17.39%)，即A組產(chǎn)后麻醉并發(fā)癥(尿儲留、尿失禁)發(fā)生率相對較高；三組中轉剖宮產(chǎn)發(fā)生率中，A組(5.79%)高于B組(2.11%)和C組(4.35%)，可見當宮頸口擴張≤3cm實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛麻醉中轉剖宮產(chǎn)發(fā)生率較高，但差異缺乏統(tǒng)計學意義，其可能與樣本量較少有關，因此需積累經(jīng)驗進行大樣本研究，以降低中轉剖宮產(chǎn)發(fā)生率。

俞菊紅等[15]研究顯示，羅哌卡因可有效阻滯感覺神經(jīng)，又不會對運動神經(jīng)造成干擾，因此該藥物對胎兒的不良影響較小。新生兒Apgar評分和新生兒臍動脈血血氣均能反應新生兒生命體征狀況[16]。本研究顯示，三組新生兒1min、5min Apgar評分，以及新生兒臍動脈血血氣pH值、PaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義；三組新生兒轉NICU發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。這與宋佳等[17]的研究結果相符，更進一步證實了不同鎮(zhèn)痛時機對新生兒結局的安全性。

綜上所述，本研究結果顯示，產(chǎn)婦宮頸口擴張≤3cm實施分娩鎮(zhèn)痛雖相對延長第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程，但第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的VAS評分均較低；三組產(chǎn)婦導尿、會陰側切、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，以及三組新生兒1min和5min Apgar評分、新生兒臍動脈血血氣pH值和PaO2、新生兒轉NICU的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，對產(chǎn)婦及新生兒結局無不利影響。但本研究所涉及的樣本量較少且缺乏對照組，故尚需進行大樣本的對照研究，為探究最佳鎮(zhèn)痛時機尋找可靠依據(jù)。