曹思曼 文軍 宋廣梅 崔艷杰 喬潔 周毅 朱麗花

SLE 是臨床上常見(jiàn)的自身免疫性疾病，常見(jiàn)于育齡期女性，以血清中可以檢測(cè)到多種自身抗體為特征［1］。SLE 常伴有腎臟、胃腸道等器官和血液系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)等系統(tǒng)損傷。SLE 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為少見(jiàn)，多為無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)于疾病控制欠佳的患者。本文報(bào)道一例初發(fā)SLE 的患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并壓迫右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)引起右眼瞼下垂，經(jīng)規(guī)范的藥物聯(lián)合介入手術(shù)治療后迅速改善，該患者動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)可能與SLE 相關(guān)，旨在為臨床SLE 的診治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及主訴

患者女，47 歲。因顏面浮腫20 余日，右眼瞼下垂8 d 于2022 年1 月21 日入院?；颊哂?021年12 月27 日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)查血常規(guī)示血紅蛋白86 g/L，白細(xì)胞3.14×109/L，血小板145×109/L，抗核抗體（ANA）滴度＞ 1∶500，抗雙鏈DNA（dsDNA）抗 體（+）， 補(bǔ) 體3（C3）0.31 g/L，C4 0.03 g/L，直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（+），尿微量蛋白（MTP）483.8 mg/24 h，2000 年 版SLE 疾 病 活 動(dòng) 度 評(píng) 分（SLEDAI- 2000）12 分；診斷為“SLE，狼瘡血液系統(tǒng)損害，狼瘡腎炎”，2022 年1 月8 日接受甲潑尼龍40 mg/d 靜脈滴注治療，1 月10 日接受環(huán)磷酰胺0.6 g/d 治療（累積劑量1.4 g），1 月13 日患者突發(fā)頭痛、惡心，1 月15 日患者出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)額部沉重感，無(wú)言語(yǔ)障礙、口角歪斜，無(wú)視物模糊、視力下降，無(wú)四肢乏力。完善頭顱CT 未見(jiàn)異常，頭顱MRI 提示“右側(cè)頂葉小斑片狀異常信號(hào)影，脫髓鞘？炎癥病變? 動(dòng)脈瘤可能性大”，進(jìn)一步完善腦血管造影：提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤（14.43 mm×11.34 mm），朝內(nèi)、朝下生長(zhǎng)，瘤頸窄，為求進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)至我院?；颊叽舜伟l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊叩募韧?、月經(jīng)史、家族史均無(wú)異常。

二、體格檢查

入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏67 次/分，呼 吸16 次/ 分， 血 壓131/92 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。患者神志清晰、查體合作，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身無(wú)皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)潰瘍及瘢痕，右側(cè)眼瞼見(jiàn)散在淤斑，雙眼瞼水腫、右眼瞼下垂（圖1A），結(jié)膜未見(jiàn)充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡，眼球無(wú)突出或凹陷，右眼球向右外下斜視，雙眼鞏膜無(wú)黃染，右眼瞳孔直徑約5 mm，直接、間接對(duì)光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑約3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心律整齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。肝、脾肋下未捫及，四肢關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)異常，肌力、肌張力正常，巴賓斯基征、戈登征、奧本海姆征、查多克征及霍夫曼征均陰性，雙下肢無(wú)水腫。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)示血紅蛋白84.6 g/L，紅細(xì)胞4.01×109/L，白細(xì)胞7×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.04×109/L，淋巴細(xì)胞1.28×109/L，血小板193.3×109/L。ESR 3 mm/h。血清肌酐52.1 μmol/L，白蛋白25.5 g/L（參考值范圍35.0～52.0 g/L）。C3 469.6 mg/L（參考值范圍800.0～1800.0 mg/L），C4 93.5 mg/L（參考值范圍100.0～400.0 mg/L），IgG 7.0 g/L（參考值范圍8.0～16.0 g/L），IgA 1.46 g/L，IgM 0.82 g/L，RF 8.01 IU/mL，抗人球蛋白試驗(yàn)（-）；ANA（+）、滴度1∶320、均質(zhì)型；抗dsDNA 抗體（+）；抗干燥綜合征A 抗體（SSA）（+）/ SSB（-），抗Ro-52 抗體（+），抗Sm 抗體（-）；組蛋白（-）；抗心磷脂IgA 抗體1.5 IU/mL，抗心磷脂IgM 抗體0.5 IU/mL，抗心磷脂IgG 抗體3.0 IU/mL，抗β2 糖蛋白抗體2.7 IU/mL，抗中性粒細(xì)胞抗體胞漿型（-），抗中性粒細(xì)胞抗體核周型（-）；尿潛血試驗(yàn)（+），糞便潛血試驗(yàn)（-）。

四、診治過(guò)程

根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的SLE 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為SLE、SLE 血液系統(tǒng)損傷、狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性SLE。SLEDAI-2000 評(píng)分20 分，治療方案為口服甲潑尼龍40 mg/d，口服硫酸羥氯喹200 mg 每日2 次，考慮患者在外院使用過(guò)環(huán)磷酰胺且累積劑量達(dá)1.4 g，因此僅予0.6 g環(huán)磷酰胺靜脈滴注誘導(dǎo)緩解治療，同時(shí)予蘭索拉唑、阿法骨化醇、碳酸鈣D3支持治療。1 月22日晚患者開(kāi)始出現(xiàn)頭痛、嘔吐及眼球向內(nèi)、向上活動(dòng)受限，予眼科會(huì)診，完善光學(xué)相干斷層成像（OCT）提示，雙眼漿液性視網(wǎng)膜剝離，熒光素血管造影（FFA）提示右眼黃斑上方可見(jiàn)滲漏點(diǎn)。同時(shí)行頭顱MRI 示右側(cè)海綿竇區(qū)見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)灶（圖2），呈現(xiàn)不均勻性血管流空影，最大直徑達(dá)23 mm，考慮患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較大且已經(jīng)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀，隨時(shí)有破裂風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)疑難病例討論后，在積極規(guī)范治療SLE 的同時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療。

1 月28 日患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科完善全腦血管造影，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤（14.43 mm×11.34 mm）（圖2），但瘤頸細(xì)小，載瘤動(dòng)脈段欠平直，管徑不均勻，瘤頸距眼動(dòng)脈很近，離海綿竇段前曲也很近，選擇行載瘤動(dòng)脈段覆膜支架植入術(shù)（圖3），患者于術(shù)后次日出院（圖1B），圍術(shù)期及出院后繼續(xù)服用甲潑尼龍40 mg/d，硫酸羥氯喹200 mg 每日2 次治療。最后診斷：①SLE、SLE 血液系統(tǒng)損傷、狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性SLE；②右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤；③右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；④雙眼漿液性視網(wǎng)膜脫離。

圖2 一例SLE 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致右眼瞼下垂患者的頭顱MRI 結(jié)果

圖3 一例SLE 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致右眼瞼下垂患者的DSA 術(shù)中及支架植入術(shù)后結(jié)果

2 月17 日患者返院復(fù)查：眼球運(yùn)動(dòng)良好，右眼瞼下垂較前明顯恢復(fù)（圖1C），雙眼瞳孔對(duì)光反射靈敏。血常規(guī)示血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞5.07×109/L，白細(xì)胞9.91×109/L，淋巴細(xì)胞2.52×109/L，血小板269×109/L。C3 835.55 mg/L，C4 183.29 mg/L，IgG 10.63 g/L，IgA 2.05 g/L，IgM 1.15 g/L?；颊逽LE 病情明顯好轉(zhuǎn)，右眼瞼下垂明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 一例SLE 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致右眼瞼下垂患者的手術(shù)前后對(duì)比圖

討 論

SLE 是一種累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)的自身免疫性疾?。?-3］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是SLE 罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率低于4%，患者多伴有高疾病活動(dòng)性［4-5］。部分患者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成過(guò)程中無(wú)任何癥狀，難以被發(fā)現(xiàn)。部分癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)表現(xiàn)有頭暈、眼痛、眼瞼下垂、視力障礙、復(fù)視和癲癇等，瘤體較大的動(dòng)脈瘤還可引起頭痛、惡心和嘔吐等類(lèi)顱內(nèi)高壓癥狀，此類(lèi)患者動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

SLE 患者因腦動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)生率高于一般人群，動(dòng)脈瘤大多起病隱匿，其形成機(jī)制尚未明確，可能與局灶性血管或動(dòng)脈炎癥使動(dòng)脈管腔變窄，影響腦部血流狀態(tài)，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化樣癥狀，導(dǎo)致缺血和血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)［6-10］。動(dòng)脈瘤一旦破裂，其總病死率高達(dá)35%，且大多數(shù)患者無(wú)法恢復(fù)發(fā)病前的行為能力，甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［11］。研究表明，瘤體的位置、形狀、≥5 mm 的動(dòng)脈瘤以及蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些結(jié)果有助于確定動(dòng)脈瘤的治療選擇［12］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤（CCAA）僅占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的3%～5%，臨床確診時(shí)多為巨大動(dòng)脈瘤，可導(dǎo)致顱神經(jīng)壓迫癥狀［13］。大多數(shù)CCAA 為良性病變，通常無(wú)癥狀，有癥狀的CCAA 患者常表現(xiàn)為眼部受累，如眼肌麻痹、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，這類(lèi)患者早期開(kāi)展手術(shù)干預(yù)治療十分必要［14］。本例患者診斷SLE前無(wú)任何動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、動(dòng)脈瘤家族史等，在診斷SLE后、治療過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，血管造影提示CCAA，由此推測(cè)該段血管動(dòng)脈瘤的形成可能因SLE 處于疾病活動(dòng)期，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致血管壁功能障礙，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，且癥狀與CCAA 壓迫動(dòng)眼神經(jīng)有關(guān)。由于患者起病急，因瘤體較大產(chǎn)生壓迫癥狀，需要快速誘導(dǎo)緩解并解除壓迫，因此筆者選擇在規(guī)范激素及環(huán)磷酰胺的藥物治療下聯(lián)合手術(shù)干預(yù)，使患者癥狀得到迅速改善，出院后3 周復(fù)診患者右眼可睜開(kāi)，眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。我國(guó)SLE 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病例罕見(jiàn)，筆者搜索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，查閱到3 例類(lèi)似患者，馬杰等（2004 年）和李勁松等（2001 年）認(rèn)為，患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成甚至瘤體破裂可能與SLE 介導(dǎo)的血管壁炎癥導(dǎo)致管壁薄弱有關(guān)；Zhang等［10］認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成可能與SLE 所致的血管炎以及長(zhǎng)期應(yīng)用激素相關(guān)。

本例患者以SLE 診斷初期出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并壓迫右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)引起右眼瞼下垂為主要臨床特點(diǎn)，結(jié)合患者既往體健及無(wú)類(lèi)似家族史，認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與SLE 處于疾病活動(dòng)期相關(guān)。因此在臨床治療過(guò)程中，無(wú)論對(duì)于初診還是復(fù)發(fā)且處于疾病活動(dòng)期的SLE 患者，當(dāng)其出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐或神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)要警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能性；一經(jīng)確診，應(yīng)在積極、規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上及時(shí)予手術(shù)干預(yù)，從而避免患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂或頸動(dòng)脈海綿竇瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。