陳健琴 鄧順華 羅進玲 石韻 許麗云 梁施敏 何韻蘋

隨著人口老齡化問題日漸突出，留置導(dǎo)尿管居家老年人多，居家留置導(dǎo)尿管患者由家屬或者保姆照顧，其并沒有接受過專業(yè)知識培訓(xùn)，居家護理情況不容樂觀，80%的老年攜管患者居家管道護理存在問題[1-2]。國家衛(wèi)生健康委于2019 年1 月再一次下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》的通知[3]，確定了包含廣東省在內(nèi)的6 個直轄市、省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的試點。2019 年4 月2 日廣東省發(fā)布了《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》，肇慶市作為廣東省試點之一[4]。兩方案明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是利用在本機構(gòu)已經(jīng)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，采取患者線上申請、護士線下服務(wù)的模式為主，為出院等行動不便的患者提供專業(yè)護理服務(wù)。課題達成型品管圈主要針對新的、無既往經(jīng)驗的工作，是在問題解決達到標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，為追求更高的品質(zhì)或拓展新業(yè)務(wù)而創(chuàng)造的以達成新目標(biāo)為導(dǎo)向的新模式[5-7]。我院應(yīng)用課題達成型品管圈構(gòu)建適合我市需求的老年居家患者導(dǎo)尿管管理“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式，并將“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式應(yīng)用于老年居家患者導(dǎo)尿管管理中，取得了良好成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—9 月在我院治療后居家留置導(dǎo)尿管患者74 例為研究對象，納入條件：①年齡≥60 周歲；②居家且留置導(dǎo)尿管；③患者自理能力重度或者中度依賴，需要他人照顧；④研究過程由同1 名照顧者進行照顧：⑤知情且同意參與本研究。排除條件：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②拒絕參加本研究的患者。剔除條件：中途主動或被動退出的患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組40例和觀察組34 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、自理能力方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組照顧者性別、年齡、文化程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，即出院時護士對帶管出院患者及照顧者進行健康宣教，患者居家期間由照顧者進行導(dǎo)尿管維護，并指引其如期至醫(yī)院門診進行導(dǎo)尿管更換，患者出院后護士對其進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式實施老年居家患者導(dǎo)尿管管理，具體措施如下。

1.2.2.1 醫(yī)院管理層面

（1）構(gòu)建組織架構(gòu)，形成項目管理體系：構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”組織架構(gòu),成立領(lǐng)導(dǎo)小組、協(xié)調(diào)小組、推進小組，明確各小組成員職責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組由院長擔(dān)任組長，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及護理部主任作為組員，負(fù)責(zé)制訂“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案及工作計劃，組織、協(xié)調(diào)、督促各部門間工作。協(xié)調(diào)小組由醫(yī)院財務(wù)、院感、信息、醫(yī)保、設(shè)備、藥學(xué)等各部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點醫(yī)院、試點病房信息系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、交通出行、投訴建議等順暢。推進小組由科護士長及護理信息委員會成員組成，負(fù)責(zé)建立并完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)管理制度、流程指引、應(yīng)急預(yù)案；落實“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士崗前培訓(xùn)及考核，審核“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士的資質(zhì)，保證“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士的護理質(zhì)量；制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”預(yù)約流程；制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士服務(wù)流程；對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進行質(zhì)量評價并組織護理質(zhì)量持續(xù)改進?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士工作職責(zé)：負(fù)責(zé)上門進行護理服務(wù)，對照顧者進行培訓(xùn)，并對服務(wù)對象進行跟蹤隨訪。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士資質(zhì)管理：制定“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士準(zhǔn)入與退出制度，招募符合資質(zhì)護士；以自愿為原則，熱愛護理事業(yè)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，積極向上，臨床工作經(jīng)驗5 年以上，護師及以上職稱，N3 層級及以上，并具備相應(yīng)的專業(yè)能力。經(jīng)科室同意，并通過醫(yī)院公開遴選，選拔出優(yōu)秀的“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士，并落實“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士培訓(xùn)管理，培訓(xùn)內(nèi)容圍繞教育程序展開，包括工作職責(zé)、文書管理制度、護士禮儀及行為規(guī)范等，并定期對其進行考核與評價。

（3）對上門護理工作做好保障措施：①在保障患者安全方面?；颊哳A(yù)約時即可實現(xiàn)上傳病歷資料以及圖片；購置專用移動護理終端，實現(xiàn)院內(nèi)院外數(shù)據(jù)閉環(huán)傳輸；增加線上（互聯(lián)網(wǎng)接電話）、線下雙評估，確保上門服務(wù)安全；制訂并落實上門服務(wù)應(yīng)急預(yù)案，開通急診綠色通道；落實“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”質(zhì)量評價。②在保障護士安全方面?；颊呦聠螌嵭袑嵜?；線上評估居家患者，確保上門環(huán)境安全；試點期間只接本院出院患者訂單；試點期間雙人上門服務(wù)；購置專用APP 對“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士上門過程全程定位，實時監(jiān)測護士位置；為“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士配備執(zhí)法記錄儀，具有一鍵報警功能。

1.2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式實施流程

（1）建立檔案：患者出院時即在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺建立個人檔案，記錄內(nèi)容包括：①患者一般資料，包括姓名、年齡、住院號、診斷、住址、電話、文化程度、自理能力等；②照顧者一般資料，包括姓名、年齡、文化程度、與照顧者關(guān)系等；③留置導(dǎo)尿管情況，包括留置原因、導(dǎo)尿管材料、更換周期、出院時尿液顏色、固定材料等；④幫助照顧者加入互聯(lián)網(wǎng)平臺，此平臺具備導(dǎo)尿管維護日記模塊，到期提醒功能，導(dǎo)尿管到期更換前2 d 提醒“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士。

（2）護士對照顧者進行導(dǎo)尿管居家維護的相關(guān)知識培訓(xùn)：培訓(xùn)前先對照顧者進行基線調(diào)查，了解其導(dǎo)尿管相關(guān)知識的知曉率。對照顧者使用Teach-back 健康教育結(jié)合視頻教學(xué)，對評估到照顧者不熟練的操作進行針對性培訓(xùn)，培訓(xùn)后對照顧者進行考核，直至考核通過此次培訓(xùn)結(jié)束。

（3）導(dǎo)尿管日常維護督導(dǎo)及評價：照顧者居家期間每天在互聯(lián)網(wǎng)平臺上傳維護情況，具體內(nèi)容包括：①每日評估內(nèi)容（導(dǎo)尿管、集尿袋、尿液顏色、性狀、量）；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；③尿管固定有效；④維持密閉、引流通暢；⑤防止逆流；⑥每日至少清潔1 次會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管；⑦導(dǎo)尿管周圍皮膚完整、干凈；共7 個維度，共15 題。護士對其日常維護進行評價，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時予以指導(dǎo)。

（4）定期上門護理服務(wù)：留置導(dǎo)尿管老年居家患者或家屬通過醫(yī)院微信公眾號預(yù)約導(dǎo)尿管護理服務(wù)并支付訂單，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作人員初步評估上門安全性，符合上門的訂單將派單到“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士庫，安排護士上門進行護理服務(wù)。根據(jù)患者需求上門進行導(dǎo)尿管管理，包括評估導(dǎo)尿管使用情況、更換導(dǎo)尿管、會陰擦洗、膀胱沖洗，并針對患者留置導(dǎo)尿管的日常維護進行真實場景的評估，找到影響導(dǎo)尿管管理的相關(guān)危險因素，并進行針對性健康指導(dǎo)，服務(wù)結(jié)束時照顧者對護理服務(wù)進行評價，護士及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對患者進行持續(xù)電話追蹤。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）：CAUTI是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并具有下列情況之一：①尿檢白細(xì)胞男性＞5 個／高倍視野，女性＞10 個／高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。②臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染[8]。CAUTI 發(fā)生率 =同期留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者總例數(shù)×100%。

（2）照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉情況:使用調(diào)查問卷對照顧者進行考核，問卷內(nèi)容包括留置導(dǎo)尿管的有效期，集尿袋的有效期，正常尿液量、顏色、性質(zhì)，手衛(wèi)生的時機、方法，導(dǎo)尿管的固定，集尿袋維持在膀胱以下的位置且未置于地面，尿量不超過集尿袋3/4，清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管頻率、方法，共10 道問題，每題10 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高知曉程度越高。

（3）照顧者留置導(dǎo)尿管維護規(guī)范：主要通過“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”護士根據(jù)老年居家患者留置導(dǎo)尿管護理措施執(zhí)行單[9-10]15 個條目進行評估，了解照顧者管道維護規(guī)范情況，做到10 個及以上條目內(nèi)容為規(guī)范，低于10 個條目為不規(guī)范。照顧者留置導(dǎo)尿管維護規(guī)范率=同期照顧者留置導(dǎo)尿管維護規(guī)范人數(shù)/同期留置導(dǎo)尿管維護人數(shù)×100%。

（4）照顧者滿意程度：采用本院自制護理滿意度調(diào)查問卷對照顧者進行調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括護士儀容儀表、服務(wù)態(tài)度、宣教到位程度、護理技術(shù)嫻熟程度、總體情況5 個維度進行評價，結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意 。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CAUTI 發(fā)生率比較

觀察組實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式后，老年居家留置導(dǎo)尿管患者CAUTI 發(fā)生率為5.88%，較對照組27.50%降低，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CAUTI 發(fā)生率比較

2.2 干預(yù)前后兩組照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分比較

干預(yù)前，兩組照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式后，老年居家留置導(dǎo)尿管患者照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分比較（分）

2.3 兩組照顧者導(dǎo)尿管維護規(guī)范執(zhí)行情況比較

觀察組實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式后，老年居家留置導(dǎo)尿管患者照顧者導(dǎo)尿管維護規(guī)范執(zhí)行率（94.12%）高于對照組（75.00%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組照顧者導(dǎo)尿管維護規(guī)范執(zhí)行情況比較

2.4 兩組照顧者對護理服務(wù)滿意程度比較

觀察組照顧者對護理服務(wù)滿意程度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組照顧者對護理服務(wù)滿意程度比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式可降低CAUTI 發(fā)生率

有研究結(jié)果表明[10]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式可降低老年居家留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生，居家導(dǎo)尿管感染與導(dǎo)尿管、集尿袋留置時間過長、集尿袋更換不規(guī)范、維護者手衛(wèi)生不規(guī)范、集尿袋放置位置不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)。本研究“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式中護士對照顧者進行導(dǎo)尿管居家維護的相關(guān)知識培訓(xùn)，增強了規(guī)范維護的信念，從而規(guī)范了導(dǎo)尿管、集尿袋留置時間，規(guī)范了集尿袋更換流程、手衛(wèi)生、集尿袋放置位置等維護行為。王艷艷等[11]研究，互聯(lián)網(wǎng)+護理醫(yī)療服務(wù)能降低留置雙J 管居家患者尿路感染；杜天平等[12]研究中“互聯(lián)網(wǎng)+延伸護理服務(wù)”模式降低了腦卒中患者管道感染，與本研究結(jié)果相似。因此“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式的應(yīng)用可降低CAUTI 發(fā)生率。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式可提高照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分及導(dǎo)尿管維護規(guī)范執(zhí)行率

本研究結(jié)果顯示，觀察組照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分及維護規(guī)范執(zhí)行率均高于對照組，導(dǎo)尿管維護知識知曉評分和維護規(guī)范執(zhí)行率直接影響導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，而健康教育干預(yù)是提高居家患者照顧者導(dǎo)尿管維護知識知曉評分的重要方法，本研究以評估和明確患者健康需求為核心，有針對性的進行健康教育，干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)宣教，真實地還原了日常維護現(xiàn)場，更符合照顧者的學(xué)習(xí)要求。由此可見，我們可通過加強個體化的培訓(xùn)，增強照顧者對知識的運用，進而改善患者結(jié)局，有利于實現(xiàn)促進居家患者全面康復(fù)。

“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”是醫(yī)院護理服務(wù)的延續(xù)，既能解決患者的居家養(yǎng)老問題，又能做好患者及照顧者對居家護理的健康指導(dǎo)，節(jié)約了時間和各種費用，調(diào)動了照顧者主觀能動性，對提高居家護理質(zhì)量起到促進作用[13]。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式可提高老年居家留置導(dǎo)尿管患者照顧者的滿意度

長期留置導(dǎo)尿管給居家患者帶來了痛苦，給家庭帶來了經(jīng)濟壓力與精神負(fù)擔(dān)，給照顧者工作增加了困難，常規(guī)更換導(dǎo)尿管需要到醫(yī)院，受患者自理能力、地點和時間等限制，且對照顧者的健康教育內(nèi)容較為廣泛，缺乏個體針對性。本研究應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式，對出院后留置導(dǎo)尿管患者進行導(dǎo)尿管管理，讓患者及照顧者體驗了人文關(guān)懷，增強了照顧者導(dǎo)尿管維護的知識，給照顧者工作帶來了便利，減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。杜天平等[12]研究中“互聯(lián)網(wǎng)+延伸護理服務(wù)”模式提高了腦卒中患者護理滿意度；佟澤根等[14]研究顯示，患者照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度高，與本研究結(jié)果一致，說明“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務(wù)”模式的應(yīng)用可提高照顧者滿意度。

綜上所述，本研究以患者為中心，搭建了護理信息委員會-互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”上門護士三級聯(lián)動的管理模式，建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化上門護士資質(zhì)管理，并對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士落實規(guī)范化培訓(xùn)，同時也從患者及護士安全方面建立了項目運行保障機制，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺開展居家護理服務(wù)，立足患者健康需求，有效促進醫(yī)院多科室、多部門與平臺的相互協(xié)作，搭建完善的護理評估及管理體系，將護士與家庭需求打通，開展以需求為牽引的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的探索和實踐，切實幫助照顧者規(guī)范日常管理工作，促進患者健康。本研究樣本量選取相對較少，研究時間相對較短，日后將繼續(xù)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進行深入研究，爭取能幫助到更多的患者。