陳曉明 陳雪花 魏存 劉玉平 李金梅

神經(jīng)外科患者通常病情危重，治療周期長。中等長度導管（MC）又稱為中線導管或中長導管，是一條8～25 cm 的外周靜脈通路裝置，通常從上臂肘部貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，導管尖端位置在腋窩水平或肩下部[1]，適用于預期靜脈治療1～4 周的患者[2]，具有材質(zhì)柔軟,減少反復穿刺、長期使用、輸液種類廣泛、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]，且相較于中心靜脈導管（CVC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）而言，中長導管發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥的概率更低[5-8]。研究證明，通過建立皮下隧道，可明顯降低中長導管移位及堵塞的發(fā)生率，同時可降低血栓性靜脈炎、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。目前中長導管的置入方式普遍采取常規(guī)改良版賽丁格技術(shù)進行穿刺，為降低并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提供安全的輸液治療，我科自2021年2 月起采用一針式皮下隧道穿刺法進行改良型三向瓣膜中長導管的置入，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年2 月—2022 年2 月需置改良型三向瓣膜中長導管的神經(jīng)外科重癥患者80 例為研究對象，納入條件：①預計靜脈輸液時間≥7 d；②患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書；③血常規(guī)及凝血功能等血象檢查基本正常。排除條件：①合并免疫功能障礙或全身感染者；②穿刺處骨折、破損、腫脹或插管途徑有感染者；③有血栓形成史或血管外科手術(shù)史者；④血常規(guī)及凝血功能等血象檢查嚴重異常者；⑤對導管材質(zhì)有過敏史者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組40 例。觀察組男24 例，女16例；平均年齡55.37±4.14 歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為22.91±6.74；穿刺貴要靜脈34 例，其他靜脈6 例。對照組男21 例，女19 例；平均年齡57.66±5.98 歲；BMI 為23.57±2.27；穿刺貴要靜脈31 例，其他靜脈9 例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)改良版賽丁格技術(shù)穿刺法進行置管。①用物為中長導管，使用舒貝康改良型三向瓣膜中等長度導管（一次性使用PICC），導管型號為4 Fr，長度為30 cm，流量為12 ml/min。② 建立無菌屏障，皮膚消毒，選擇合適的導針器固定穿刺針。③一手固定探頭，另一手穿刺，見回血后置入導絲并撤出穿刺針。④將穿刺鞘沿導絲送入靜脈，并撤除導引鞘和導絲。⑤將導管從穿刺鞘內(nèi)緩慢送入靜脈,直至導管尖端位于鎖骨下靜脈處。⑥撤出并撕裂穿刺鞘，抽回血確認置管成功，連接正壓接頭，沖封管。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用一針式皮下隧道穿刺法進行置管：①使用血管超聲儀評估皮膚穿刺點至靜脈穿刺點的血管走向、瓣膜、橫斷面等情況。②選擇皮膚穿刺點進行標記，在穿刺點近心端2～4 cm 處選擇靜脈穿刺點再次標記，皮下隧道即皮膚穿刺點至靜脈穿刺點的長度。③建立無菌屏障，消毒皮膚，注射器抽取利多卡因后連接穿刺針，以5°～10°從皮膚穿刺點邊麻醉、邊潛行至靜脈穿刺點。④取下注射器，根據(jù)血管深度抬高進針角度，在超聲引導下，準確刺入血管，見回血后置入導絲并撤出穿刺針。⑤繼續(xù)行改良版賽丁格技術(shù)置入中長導管。

1.3 評價指標

1.3.1 一針穿刺成功率、穿刺時間 穿刺時間對照組為從消毒后用導針器固定穿刺針開始計時，至成功送入導絲為止；觀察組從注射器抽取利多卡因后連接穿刺針開始計時至成功送入導絲為止。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

（1）靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛。

（2）滲出率：穿刺側(cè)肢體局部腫脹疼痛，輸注速度改變的發(fā)生率。

（3）管道移位：帶管期間，導管從穿刺點處滑出距離≥0.5 cm。

（4）導管相關(guān)性血流感染：經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結(jié)果陽性或真菌血癥,同時伴有感染癥狀，且除中長導管外,無其他明顯的血行相關(guān)性血流感染源。

（5）堵管率：導管流量為12 ml/min，按照靜脈點滴數(shù)為15 或20 滴計算，中長導管最大流速為180～240 滴/min，最大流速如低于此標準，則為不同程度的導管堵塞。

（6）靜脈血栓：由中長導管置入引發(fā)，經(jīng)超聲檢測證實的靜脈血栓[12]。

（7）穿刺點滲血：術(shù)后24 h 更換敷料，敷料干燥為無滲血；被血液浸濕面積小于1/2 為少量滲血；大于1/2 但未全部浸濕為中量滲血；敷料全部浸濕或滲出敷料外為大量滲血[13]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一針穿刺成功率和穿刺時間比較

對照組和觀察組的一針穿刺成功率、穿刺時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺結(jié)果比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者置管后28 d 內(nèi)均無靜脈炎、滲出和導管相關(guān)性血流感染發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 一針式皮下隧道穿刺法對穿刺成功率無明顯影響

目前臨床上常用的中長導管穿刺法為改良塞丁格穿刺技術(shù)，即在超聲引導下，直視血管橫斷面并在血管上方直接刺入皮膚及血管的穿刺技術(shù)。而一針式皮下隧道穿刺法中，穿刺針需要先在皮下潛行2～4 cm 再進行靜脈穿刺，兩者穿刺方法雖然不同，但置管成功率相似，從表1 可以看出，兩組患者一針穿刺成功率分別為95.00%和92.50%，差異無統(tǒng)計學意義。使用皮下隧道穿刺法進行置管時，潛行的皮下隧道具體長度為多少，需要綜合考慮置入血管的深度、皮下組織厚度、進針角度、深度等因素來進行綜合判斷和設計[14],這就要求操作者要熟練應用超聲，熟悉上臂靜脈解剖，且手眼配合技術(shù)較高，置管人員不僅要有中長導管置管資質(zhì)，更要選擇高年資、經(jīng)驗豐富的靜脈治療?？谱o士來進行置管。

3.2 一針式皮下隧道穿刺法可降低導管移位率的發(fā)生

中長導管的材質(zhì)通常為聚氨酯或硅膠，質(zhì)地柔軟，且導管末端為正壓接頭，神經(jīng)外科重癥患者多伴有不同程度的譫妄或躁動，容易造成導管移位，而導管移位后尖端位置發(fā)生改變，這和導管堵塞的發(fā)生率息息相關(guān)[15]。本研究顯示，對照組發(fā)生導管移位4 例，觀察組未發(fā)生導管移位，說明一針式皮下隧道穿刺法可降低導管移位率的發(fā)生，結(jié)果與李承文等[16]、胡桂菊等[17]學者的研究相一致。其原因可能是因為隧道處的皮膚產(chǎn)生彈性回縮力，增加了對導管的固定作用，從而減少了導管移位的發(fā)生。屈媛媛等[18]、陶新茹等[19]的研究表明，使用思樂扣等移動導管夾，在無張力貼膜外使用蝶形膠布進行固定，也可以降低導管移位和脫管的發(fā)生，但導管維護成本較高，且固定時操作較復雜。本研究中對照組患者導管移位發(fā)生率較高，達10%，而觀察組未發(fā)生導管移位，也可能與樣本量過少有關(guān)，今后的研究還需擴大樣本量進行分析，以確保結(jié)果的可靠性。

3.3 一針式皮下隧道穿刺法可降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究中，對照組發(fā)生堵管2 例，觀察組發(fā)生1 例堵管，臨床表現(xiàn)為無法抽出回血，經(jīng)處理后均可以正常使用；對照組發(fā)生靜脈血栓1 例，觀察組無靜脈血栓發(fā)生，兩組堵管與靜脈血栓發(fā)生例數(shù)均較少，差異無統(tǒng)計學意義，與其他相關(guān)學者研究的結(jié)果不同[9]。兩組患者均未發(fā)生靜脈炎和滲出，可能與樣本量少、使用三向瓣膜導管、導管尖端位于鎖骨下靜脈及規(guī)范的沖封管操作有關(guān)，研究證明，導管尖端跨越肩鎖關(guān)節(jié)、位于鎖骨下靜脈可降低靜脈炎、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生[20]，本研究中所有導管尖端均置于鎖骨下靜脈，28 d 內(nèi)兩組患者未發(fā)生靜脈炎。遠端有瓣膜裝置設計的三向瓣膜導管、規(guī)范的導管維護可避免血液或空氣進入導管系統(tǒng)形成栓塞，降低并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

傳統(tǒng)中長導管使用的改良塞丁格技術(shù)，由于血管和皮膚穿刺點位置相同，穿刺針退出后容易發(fā)生滲血[22]，而隧道穿刺法可在皮下形成隧道，導管出口和血管穿刺點有效錯開，形成安全距離，同時，皮下隧道局部的皮膚組織會壓迫血管穿刺點，從而有效降低滲血發(fā)生率[23-24]，本研究中穿刺點滲血發(fā)生例數(shù)雖然減少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均無導管相關(guān)性血流感染發(fā)生，說明對于中長導管來說，一針式皮下隧道穿刺法對導管血流相關(guān)感染的影響較小，但不排除樣本量較少的影響。由表2 可以看出，一針式皮下隧道穿刺法總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，與王艾君[3]的4.8%結(jié)果相一致，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 中長導管應用于神經(jīng)外科的醫(yī)學效益和經(jīng)濟效益分析

神經(jīng)外科煩躁及意識不清的患者較多，住院周期長，靜脈輸液方式的選擇對患者的治療及護理安全起著極其重要的作用。研究顯示，神經(jīng)外科中外周靜脈留置針（PIV）治療時間最長2.5 d，平均時間1.95 d；PICC 導管留置時間可達1 年，神經(jīng)外科患者使用時間最長50 d，平均25.90 d[25],且經(jīng)多位學者研究證實，PICC 及CVC 導管血流感染明顯多于中長導管[26]，神經(jīng)外科重癥患者治療周期一般為2 周～2 個月，外周靜脈留置針遠遠無法滿足臨床需求，而PICC 價格昂貴，國外研究證實應用中長導管后成本效益提高[27]。中長導管在神經(jīng)外科靜脈治療中具有明顯優(yōu)勢，可以減少反復穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少護理工作量，在神經(jīng)外科靜脈治療中具有廣闊的應用前景。

綜上所述，采用一針式皮下隧道穿刺法置入改良三向瓣膜中長導管，導管尖端達鎖骨下靜脈，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低維護成本，減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療成本。但本次研究樣本量較少，存在一定的局限性，仍需擴大樣本量進行調(diào)查分析。