張花 盛曉郁

靜脈留置針核心組件為軟管及其針芯,是一種可長(zhǎng)時(shí)間留置在血管中的輸液工具，臨床運(yùn)用廣泛，不僅方便及時(shí)給藥，還可有效避免靜脈反復(fù)穿刺引起的血管損傷、疼痛等各種問題[1-2]。但留置期間易發(fā)生皮下血腫、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等不良事件，影響治療效果的同時(shí)還會(huì)增加患兒痛苦[3]。因此，加強(qiáng)靜脈留置針新生兒的安全管理意義重大。近年來，有關(guān)靜脈留置針治療期間護(hù)理管理方法的研究逐漸增多[4-5]。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）作為一類新型管理手段，能夠提前找出醫(yī)療管理流程中的潛在危險(xiǎn)因子，然后采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，以預(yù)防潛在失效所產(chǎn)生的影響和后果，保障醫(yī)療安全[6]，運(yùn)用于新生兒靜脈留置針管理中可優(yōu)化工作流程，提高管理質(zhì)量?；诖耍狙芯繉?duì)靜脈留置針新生兒采取FMEA 管理，探討在安全管理中的應(yīng)用效果，以期為新生兒靜脈留置針管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院新生兒科于2022 年1—4 月收治的行靜脈留置針穿刺的新生兒115 例為研究對(duì)象。納入條件：①出生至28 d 新生兒；②需行靜脈留置針輸液治療，且輸液時(shí)間3 d 或以上；③穿刺部位血管正常、皮膚完好，未發(fā)生感染。排除條件：①血管條件差，不符合靜脈留置針穿刺適應(yīng)證；②凝血功能異常。按照組間基本特征具有可比性的原則，將靜脈針置留期間行常規(guī)管理的新生兒57 例納入對(duì)照組，行FMEA 管理的新生兒58 例納入觀察組。對(duì)照組中男29 例；女28 例；平均19.02±4.31d；平均體質(zhì)量：3.33±0.71 kg；患病種類：上呼吸道感染14 例，腹瀉18 例，肺炎11 例，高膽紅素血癥14 例。觀察組中男27 例，女31 例；平均18.93±4.65 d；平均體質(zhì)量：3.41±0.69 kg；患病種類：上呼吸道感染15 例，腹瀉16 例，肺炎13 例，高膽紅素血癥14 例。兩組新生兒性別、體質(zhì)量、嬰齡、患病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，患兒家長(zhǎng)均知情同意本研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以患兒常規(guī)管理，由具有3 年以上新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行留置針操作，密切注意留置針留置期間相關(guān)不良事件發(fā)生情況，并給予規(guī)范的針對(duì)性維護(hù)，如：若出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)立即拔針并外敷硫酸鎂，12 h 后進(jìn)行熱敷；若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)使用肝素液（125 U/ml）邊推邊吸直至通暢為止。

1.2.2 觀察組 予以患兒FMEA 管理，具體方法如下。

（1）建立新生兒靜脈留置針FMEA 管理小組：由新生兒科護(hù)士長(zhǎng)1 名、責(zé)任護(hù)士2 名、主管護(hù)師2 名組成，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。組員均進(jìn)行FMEA 管理相關(guān)培訓(xùn)，并通過考核。組員均具有5年以上的新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備較高的專科知識(shí)水平，能熟練掌握留置針操作流程及技能，安全防范意識(shí)強(qiáng)。

（2）制定新生兒靜脈留置針工作流程：小組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析既往病例資料，對(duì)留置針失敗病例進(jìn)行總結(jié)，制定新生兒靜脈留置針工作流程，即對(duì)新生兒進(jìn)行病情評(píng)估→與家屬溝通，詢問其選擇→對(duì)穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，選擇適合的靜脈置留針及符合置留針穿刺條件的血管→皮膚消毒、靜脈穿刺、敷貼固定、輸液→封管及后續(xù)管理。

（3）尋找潛在失效并分析其可能后果：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)新生兒靜脈留置針流程中潛在的失效及其可能后果進(jìn)行逐一尋找、分析，再由小組對(duì)找到的失效進(jìn)行偵測(cè)度（D）、頻度（O）、嚴(yán)重性（S）評(píng)分，分值范圍均為1～10 分，最后根據(jù)S、O、D所得分?jǐn)?shù)算出RPN 值，RPN=S×O×D。RPN 值的高低代表靜脈留置針安全隱患高低，兩者呈正比。

（4）制訂持續(xù)性改進(jìn)計(jì)劃：根據(jù)RPN 值較高的相關(guān)失效因子制訂改進(jìn)計(jì)劃。①新生兒靜脈留置針管理制度的建立及優(yōu)化，由小組編制新生兒留置針使用評(píng)估表及使用情況記錄本，規(guī)范新生兒靜脈留置針操作及管理流程，完善新生兒靜脈留置針注意事項(xiàng)。②預(yù)防藥物外滲。靜脈穿刺時(shí)優(yōu)先選擇彈性較大且較粗直的血管，輸液時(shí)以高滲、刺激性藥液優(yōu)先，非刺激性藥液則在其后輸入，最后輸入生理鹽水，以沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液。③預(yù)防穿刺部位感染。嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，每天評(píng)估穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫等異常，及時(shí)更換固定敷貼。④預(yù)防意外拔針。采用手套保護(hù)新生兒手部，避免留置針滑落及留置針部位受壓。⑤預(yù)防堵管。每次在輸液治療完畢后輸入生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，并采用正壓封管法及時(shí)封管。⑥質(zhì)量監(jiān)督落實(shí)到位。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查，及時(shí)改正不足，并定期開展小組會(huì)議討論，對(duì)管理情況進(jìn)行總結(jié)，以及對(duì)管理問題制訂有效解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）留置針管理情況：包括皮膚損傷、污染敷貼未及時(shí)更換、1 次置管成功、操作不夠規(guī)范、留置時(shí)間。

（2）RPN 值：包括藥物外滲、穿刺部位感染、意外拔針、堵管的各RPN 值。

（3）留置針不良事件：包括藥物外滲、穿刺部位感染、意外拔針、堵管等發(fā)生例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒留置針管理情況比較

實(shí)施FMEA 管理后，觀察組皮膚損傷發(fā)生率、污染敷貼未及時(shí)更換率、操作不夠規(guī)范發(fā)生率低于對(duì)照組，1 次置管成功率高于對(duì)照組，留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒留置針管理情況比較

2.2 兩組患兒留置針RPN 值比較

實(shí)施FMEA 管理后，觀察組藥物外滲、穿刺部位感染、意外拔針、堵管RPN 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒留置針RPN 值比較（分）

2.3 兩組患兒留置針不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施FMEA 管理后，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒留置針不良事件發(fā)生率比較

3 討論

新生兒血管管徑細(xì)小，管壁薄，易損傷，因此新生兒靜脈穿刺一直是新生兒科護(hù)理技術(shù)中一項(xiàng)重點(diǎn)難點(diǎn)，再加上新生兒病情多變，住院時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患兒會(huì)存在靜脈針反復(fù)穿刺的現(xiàn)象，增加患兒痛苦和血管損傷，以及護(hù)理人員壓力和工作負(fù)擔(dān)，也會(huì)延誤危重患兒的搶救時(shí)間[7-8]。靜脈留置針因其具有減少靜脈針穿刺次數(shù)、保護(hù)血管等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于新生兒靜脈輸液治療中[9]。但因新生兒免疫力較低、置管時(shí)間過長(zhǎng)、藥物刺激等多種原因，導(dǎo)致留置針在置留期間易發(fā)生各種不良事件，影響治療效果的同時(shí)，還會(huì)增加患兒痛苦[10]。因此探究新的管理，以加強(qiáng)新生兒靜脈留置針安全管理尤為重要。

FMEA 作為一種前瞻性、系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其目前已應(yīng)用于手術(shù)室、門診采血室、醫(yī)院抗感染等諸多領(lǐng)域，主要通過對(duì)工作流程進(jìn)行系統(tǒng)分析，以提前找出其隱藏的失效并進(jìn)行客觀評(píng)估，最后針對(duì)評(píng)估后的失效設(shè)置一系列合理有效的改進(jìn)措施，完善流程，以確保能夠提前消除安全隱患，達(dá)成預(yù)期目標(biāo)[11-12]。劉歡等[13]研究表明，在新生兒靜脈留置針治療期間應(yīng)用基于FMEA 的管理，能有效提高護(hù)理人員技術(shù)水平及管理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚損傷發(fā)生率、污染敷貼未及時(shí)更換率、操作不夠規(guī)范發(fā)生率均低于對(duì)照組，1 次置管成功率高于對(duì)照組，留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，說明在新生兒靜脈留置針患兒安全管理中運(yùn)用FMEA 管理對(duì)管理情況的改善及管理質(zhì)量的提升效果顯著；觀察組藥物外滲、穿刺部位感染、意外拔針、堵管各項(xiàng)RPN 值及發(fā)生率均較對(duì)照組更低，說明在新生兒靜脈留置針患兒安全管理中運(yùn)用FMEA 管理對(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低效果較好。FMEA 管理可預(yù)見性地找出靜脈留置針患兒管理中的潛在高危因素，并通過分析其原因制訂改進(jìn)方案，以達(dá)到提升管理及服務(wù)水平的目的。如：新生兒靜脈留置針管理制度的建立及優(yōu)化可以完善新生兒靜脈留置針流程，有效規(guī)避留置針使用期間不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；彈性較大且較粗直血管的優(yōu)先選擇、手套的使用、嚴(yán)格的無菌操作以及正壓封管法的采用等多種預(yù)防措施，可以有效降低各RPN 值，避免留置針管理期間出現(xiàn)差錯(cuò)，從而降低患兒風(fēng)險(xiǎn)；小組計(jì)劃執(zhí)行情況的定期督導(dǎo)檢查以及小組會(huì)議討論的定期開展等質(zhì)量監(jiān)督措施，可以進(jìn)一步加強(qiáng)靜脈留置針患兒安全管理，積極解決管理過程中出現(xiàn)的問題，使靜脈留置針流程能夠持續(xù)不斷地優(yōu)化和完善，推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而提高管理質(zhì)量。由此可知，F(xiàn)MEA 重在預(yù)防，不同于常規(guī)管理的事后被動(dòng)補(bǔ)救，其強(qiáng)調(diào)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的降低與預(yù)防，能夠在流程開始前發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施消除[14]。

綜上所述，對(duì)新生兒靜脈留置針患兒應(yīng)用FMEA 管理，在管理質(zhì)量、安全性以及醫(yī)患關(guān)系方面改善作用顯著，臨床推廣應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。但本次實(shí)驗(yàn)所取病例較少，可能會(huì)使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)誤差增大，今后可擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步加以研究，使研究結(jié)果更具準(zhǔn)確性。