張敏 張萌

腦卒中屬腦循環(huán)障礙引發(fā)的急性出血或缺血性神經(jīng)系統(tǒng)病變，其致殘率及致死率較高[1]。腦卒中患者因腦部發(fā)生病變，導(dǎo)致其言語、意識及行為出現(xiàn)功能性障礙，需長期臥床，護理不佳容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓力性損傷、感染等并發(fā)癥，不利于疾病預(yù)后[2]。有研究表明，科學(xué)且規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可以降低腦卒中復(fù)發(fā)率，減少醫(yī)療費用支出[3]，降低腦卒中患者致殘率[4-5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能修復(fù)離不開腦結(jié)構(gòu)的重塑及腦功能的重組，漸進式分級康復(fù)護理是指康復(fù)訓(xùn)練期間，護理人員依據(jù)患者身體恢復(fù)狀況不斷調(diào)整訓(xùn)練強度、次數(shù)及內(nèi)容，逐步提高機體生理、心理適應(yīng)強度，以促進機體功能恢復(fù)。本研究將漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者，觀察其對神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、肢體運動功能及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3 月—2021 年6 月我院行腦卒中治療的80 例患者為研究對象。納入條件：①經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等確診為腦卒中[6]；②均為首次發(fā)作。排除條件：①合并有心、腎等機體其他重要器官器質(zhì)障礙性疾患；②因合并語言障礙性疾病致溝通能力差；③既往或現(xiàn)階段合并有凝血功能障礙性疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組40 例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，患者及家屬知情同意本研究。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)護理，護理人員指導(dǎo)或示范患者起、坐、站、走等運動，進行關(guān)節(jié)鍛煉、上下肢鍛煉及飲食、穿衣、大小便等日常生活鍛煉；耐心解答患者疑問，了解其心理困擾并予以針對性干預(yù)，幫助排解負(fù)性情緒；嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。

1.2.2 觀察組 在上述護理措施基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進式分級康復(fù)。

1.2.2.1 巴塞爾指數(shù)（BI）級別[7]劃分 運用BI評估腦卒中患者日常自理能力，涉及有進食、洗澡、穿衣、大小便控制等多個指標(biāo)，每個指標(biāo)0～10 分，＜60 分表示患者自理能力低下。BI 分?jǐn)?shù)0～10 分為1 級，BI 分?jǐn)?shù)11～20 分為2 級，BI 分?jǐn)?shù)21～30 分為3 級，BI 分?jǐn)?shù)31～40 分為4 級，BI 分?jǐn)?shù)41～50 分為5 級，BI 分?jǐn)?shù)＞60 分為6 級。

1.2.2.2 分級康復(fù)護理

（1）1～2 級：①鍛煉方式以“床上上下肢肢體被動訓(xùn)練”為主，其中上肢運動部位為手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，運動方式為屈伸運動，下肢運動部位為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，運動方式為屈伸運動，上下肢肢體運動頻率為每天2 次，每次重復(fù)6～8 次。② 在護理人員協(xié)助下輔以主動四肢屈伸運動，內(nèi)容同被動運動。根據(jù)患者身體狀況增加腹式呼吸訓(xùn)練，目的為增強心肺功能，2 遍/d，每遍重復(fù)6～10 次。③護理人員通過播放慢動作視頻、現(xiàn)場親自示范等方式指導(dǎo)患者行抬臀、直腿抬高運動，2 遍/d，每遍動作重復(fù)6～10 次，每次持續(xù)時間3～5 s。

（2）3～5 級：①平衡訓(xùn)練。引導(dǎo)患者緩慢移動軀體，將失衡臨界點作為移動幅度界限，軀體移動方式主要包括前屈、后伸及側(cè)彎，告知患者如何自行控制軀體，最終處于平衡狀態(tài)，返回直立位后方可停止，重復(fù)3～5 次，每次持續(xù)4～6 s，軀體移動每天2 遍。② 橋式運動。輔助患者取仰臥位，雙手交叉置于胸部，屈膝（雙腳與肩同寬），緩慢抬起臀部，直至膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)保持在一水平線上，堅持5 s 后緩慢下放身體，重復(fù)3～5 次，每天3 遍。③協(xié)助患者行面部、呼吸訓(xùn)練、床邊站立、無依托坐立等身體運動訓(xùn)練，以及搭積木、進食、梳洗等日常生活能力訓(xùn)練，每次持續(xù)10～15 min，每天2 次。

（3）6 級：①第1 步運動方式為室內(nèi)踏步、做踮腳尖動作，每天2 遍，每次重復(fù)10～15 次，每次運動持續(xù)5～10 min。② 第2 步運動方式為病區(qū)走廊緩慢站立行走50 米、100 米，至200 米，每天2 次，每次20～30 min。③第3步運動方式為上下樓梯訓(xùn)練，每天1 次，每次30～40 min。

注意于患者身體狀況允許的前提下逐步過渡至第2 步、第3 步運動方式。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：依照歐洲卒中量表評定患者干預(yù)后神經(jīng)功能，病殘程度：0 級及評分減少90%～100%為基本痊愈；病殘程度1～3 級及評分減少45%～89%為有效；評分減少18%～44%為改善；評分減少0%～17%為無效[8]。

（2）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）進行評價，干預(yù)后當(dāng)日，由責(zé)任護士發(fā)放該量表于患者人手1 份，并指導(dǎo)其填寫，該表包含生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛感7 個維度，每個維度滿分100 分，評分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，Cronbach’sα系數(shù)為0.881[9]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、消化道出血，計算總發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率。

（4）肢體運動功能：干預(yù)前后，由責(zé)任護士采用Fugl-Meyer 運動功能評估量表（FMAS）進行評價，評價后再次核對總分值，其中上肢總評分值為66，下肢總評分值為34 分，上下肢總評分值100，評分與其肢體運動功能呈正比，Cronbach’sα系數(shù)為0.900[10]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 版統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)并進行分析處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)進行t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能情況比較

漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)后，觀察組患者神經(jīng)功能康復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能情況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項指標(biāo)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量各項指標(biāo)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

續(xù)表

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)后，觀察組患者壓力性損傷、肺部感染、消化道出血及泌尿系統(tǒng)感染等總并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者肢體運動功能評分比較

漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)前，兩組上、下肢肢體運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上、下肢肢體運動功能評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者肢體運動功能評分比較（分）

3 討論

腦卒中嚴(yán)重威脅患者生命健康，具有 “高致殘率、病死率及高后遺癥發(fā)生率”的特點，患者通常會出現(xiàn)肢體偏癱、自理能力下降等臨床表現(xiàn)，增加了患者及其家屬焦慮、恐慌等負(fù)性情緒，對正常工作生活造成較大負(fù)面影響，生活質(zhì)量隨之下降[11]。因此，如何實施正確的康復(fù)訓(xùn)練對患者的康復(fù)效果、生活質(zhì)量及預(yù)后等至關(guān)重要[12]。

本研究對腦卒中患者實施漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)，有效改善了患者神經(jīng)功能，與滑培梅等[13]研究結(jié)論一致。這是因為：腦組織可以通過離子通道的改變，啟用潛伏通路，未受損組織系統(tǒng)代償，最終實現(xiàn)功能重組。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，在漸進式分級康復(fù)護理中，依據(jù)患者功能級別“輸入”符合機體狀況的正常運動功能，以此來影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使其神經(jīng)功能、肢體功能得以修復(fù)。

對腦卒中患者實施漸進式分級康復(fù)護理干預(yù),更有利于優(yōu)化患者生活質(zhì)量，與劉娜等[14]的研究結(jié)論一致。這是因為：腦卒中患者因高位神經(jīng)中樞出現(xiàn)病變、損傷,導(dǎo)致機體平衡能力下降，患者的日常生活不能自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，漸進式分級康復(fù)護理依據(jù)患者身體功能級別進行針對性飲食及運動干預(yù)，長期規(guī)范性的康復(fù)訓(xùn)練，促使患者神經(jīng)功能得以有效恢復(fù)，平衡力逐漸增強，而日常生活的鍛煉提高了患者生活能力，因此依據(jù)級別進行功能鍛煉更符合機體實際狀況，避免了因鍛煉力度過大或過小對機體造成的危害，改善了患者生存狀態(tài)，提高了其生活質(zhì)量。

對腦卒中患者實施漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)，可改善患者預(yù)后，與范燕紅等[15]研究結(jié)論一致。這是因為：本研究首先對患者進行BI 指數(shù)評分及級別的劃分，再依據(jù)患者功能級別行對應(yīng)級別的康復(fù)訓(xùn)練，采用定期翻身、呼吸訓(xùn)練等一系列措施預(yù)防壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，通過上下肢等運動逐漸提高患者機體抵抗力，有利于降低消化道出血發(fā)生率，分級別的鍛煉方式更適應(yīng)機體新陳代謝過程，更有效促進患者身體功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)可改善患者肢體運動功能，與張玲玲等[16]研究結(jié)論相似。這是因為：本研究依據(jù)患者功能級別逐步行肢體運動訓(xùn)練，“輸入”大量運動與感覺信號進行實踐操作，患側(cè)肢體不斷重復(fù)的正確運動，可提高大腦中樞支配該肢體運動皮質(zhì)區(qū)域的功能恢復(fù)，肢體有序運動還可促進血液循環(huán)，增強肌力。漸進式分級康復(fù)訓(xùn)練較常規(guī)護理有更強的及時性和連續(xù)性，有效促進了患者自我管理行為與康復(fù)進程的提升，通過逐步強化訓(xùn)練內(nèi)容及強度，高效清除自由基，降低運動性損傷頻次，加速肌肉功能的修復(fù)。

綜上所述，漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者，可改善其神經(jīng)及運動功能，幫助患者優(yōu)化生活質(zhì)量，且能夠減少肺部感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，利于改善預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價值。在本次干預(yù)性研究中還存在以下局限性：漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)缺乏連續(xù)性，僅針對住院患者進行，缺乏患者出院后康復(fù)鍛煉專業(yè)性指導(dǎo)；研究樣本量不大，整體代表性待進一步探討；干預(yù)內(nèi)容重點在于行為鍛煉，疾病相關(guān)知識講解不夠充分。在今后的研究中，需綜合考慮大樣本，強化連續(xù)性行為鍛煉，加強健康宣教，探索更具價值的漸進式分級康復(fù)護理干預(yù)方案。