陳佳樂 李小雷 高倩倩 王娜 高占紅 李賢

我國成人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）患病率高達(dá)10.8%[1]，體力活動水平處于低水平狀態(tài)[2]，尤其是終末期透析患者[3]，低體力活動水平與疲乏發(fā)生相關(guān)[4]，嚴(yán)重影響CKD 患者的生活質(zhì)量。而非透析患者中倦怠乏力癥狀的發(fā)生率占比達(dá)到87.71%，其中，以體力疲勞和活動減少為主[5]。大量研究表明，有氧運動可以減輕疲乏[6-7]，而八段錦作為一種中強(qiáng)度的有氧運動，其動作動靜結(jié)合，結(jié)合了柔韌性運動，更適合老年人群。盡管已經(jīng)有研究顯示有氧運動可以改善CKD患者的疲乏[8]，但是研究對象主要集中在維持性血液透析人群，對于老年CKD 非透析人群關(guān)注較少，基于此，本研究選取非透析人群采用改良八段錦運動，探討其應(yīng)用效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年7 月在河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的患者為研究對象。納入條件：符合美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation,NKF）制定的腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量指導(dǎo)（Kidney/Disease Outcomes Quality Initiative,K/DOQI）提出的CKD 的定義，病程≥3 個月；年齡≥60 歲；臨床確診的 CKD1～5 期穩(wěn)定期，且未進(jìn)行透析治療；血紅蛋白（HGB）≥90 g/L，日?；顒幽芰ΓˋDL）評分＞60 分，疲乏量表得分＞0 分；有一定讀寫能力，能無障礙與研究人員交流。排除條件：意識不清，患有精神性疾病；其他原因不能配合進(jìn)行運動者；合并有嚴(yán)重心、肝、腦、肺及其他嚴(yán)重腎臟疾??；目前正在參加其他腎康復(fù)項目或臨床試驗者。根據(jù)文獻(xiàn)[8]估計樣本量，篩選符合納入條件的患者60 例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，各30 例，為避免偏倚，兩組被安排在不同病房。對照組中男15 例，女15 例；平均年齡64.83±1.53 歲；腎小球濾過率（GFR）平均66.99±26.05ml/min；病程3 個月～20 年。觀察組中男19 例，女11 例；平均年齡63.57±1.00 歲；GFR 平均79.45±22.85 ml/min；病程3 個月～13 年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者對本研究均知情同意自愿全程參加，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腎內(nèi)科護(hù)理，包括一般護(hù)理，飲食、用藥、皮膚、心理護(hù)理，記錄出入量，囑患者定期復(fù)診等；給予常規(guī)出院隨訪，了解患者病情變化和恢復(fù)情況等；患者自愿進(jìn)行運動，如散步等，不做類型和強(qiáng)度要求。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上宣教運動康復(fù)的優(yōu)點和方法，培養(yǎng)患者的運動意識。給予每周3 次，每次50 min 的八段錦運動指導(dǎo)，共計12 周，每次練習(xí)前進(jìn)行慢步走運動，然后進(jìn)行八段錦運動，包括準(zhǔn)備活動和整理活動。選取2003 年國家體育總局推出的八段錦[9-10]，共八式，分別為兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃需單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰，攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。針對老年CKD患者，將第五式和第七式兩個動作進(jìn)行相應(yīng)改良，其他動作與國家體育總局版一致，更加適合本次研究針對的人群。第五式：搖頭擺尾去心火（改良版）：兩腿挺膝伸直，兩手上托經(jīng)胸前（吸氣），掌指順腋下向后插沿脊柱兩側(cè)向下摩運至腰部（呼氣）。身體軀干稍向右傾（吸氣），隨之俯身（閉氣）；上體由右向前向左旋轉(zhuǎn)（呼氣）；頭向后旋搖（吸氣），恢復(fù)開步位（呼氣）。第七式：攢拳怒目增力氣（改良版）：（左攢拳）左腳向左開步（吸氣）；半蹲成馬步，兩手抱拳于腰間（呼氣）；兩腿徐緩?fù)οド熘保ㄎ鼩猓簧象w向右轉(zhuǎn)身，左拳徐緩用力向前沖出（呼氣）；左拳變掌外纏繞（吸氣）；左掌變?nèi)饣厥罩裂g，同時上體回轉(zhuǎn)，身體重心緩緩下降（呼氣）。

研究分兩個階段，第一階段為第1～4 周，慢步走每次10 min，八段錦每次20 min。第1 周練習(xí)前4 式，第2 周練習(xí)后4 式，第3～4 周練習(xí)八段錦1 遍，增加練習(xí)熟練度。第二階段為第5～12 周，慢步走每次10 min，八段錦每次40 min，即在第一階段的基礎(chǔ)上增加運動量，練習(xí)整套八段錦2 遍，2 遍中間休息5 min。

以Borg6～20 分主觀疲勞感（Rating of Perceived Exertion,RPE）[11]得分為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患者進(jìn)行運動強(qiáng)度的調(diào)整。RPE 得分范圍6～20 分，表示現(xiàn)在所感受到的疲勞感程度，運動強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)第一階段控制在11～12 分，第二階段逐漸增至12～13 分。注意事項：所有動作膝蓋不得超過腳尖，如運動過程中出現(xiàn)呼吸急促或運動后心率＞120 次/min，或其他較明顯不適時，應(yīng)立即停止運動，待原因排除后方可再練習(xí)。

1.3 評測工具

1.3.1 6 min 步行試驗 在寬闊平坦的地面放置兩個標(biāo)志物作為起始點，圍繞起始點往返步行，測量6 min 步行距離，患者可根據(jù)自己的體能情況自行掌握行走快慢，體力不足可暫時休息或停止。6 min步行距離在CKD 患者中可以反映機(jī)體運動能力[12]。

1.3.2 Piper 疲乏量表 使用中文修訂版Piper 疲乏量表[13]，信效度好。該量表共計22 個條目，包括4 個維度，分別是行為（6 個條目）、情緒（5個條目）、感覺（5 個條目）、認(rèn)知（6 個條目）。每個條目得分范圍0～10 分，得分越高表示現(xiàn)在感到的疲乏程度越嚴(yán)重。

1.3.3 生存質(zhì)量簡表 使用生存質(zhì)量調(diào)查簡表[14]，信效度好。該量表共計36 個條目，包括8 個維度，分別是生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康。采用likter 1～5 分依據(jù)權(quán)重積分后按百分制轉(zhuǎn)換成最終得分，得分最高為100 分，所得分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量水平越高。

1.4 質(zhì)量控制

在住院期間，由研究者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定時進(jìn)行八段錦運動方法干預(yù)指導(dǎo)，確保依從性。出院前，發(fā)放指導(dǎo)手冊和教學(xué)視頻以供居家練習(xí)參考，定期隨訪，定期視頻形式線上指導(dǎo)，對八段錦練習(xí)相關(guān)問題進(jìn)行答疑解惑，定期返院復(fù)診現(xiàn)場指導(dǎo)，確保依從性；收集資料由研究者采用統(tǒng)一的描述方式進(jìn)行干預(yù)和收集；采用雙人錄入數(shù)據(jù)，第三人核對的方法。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

運用excel 錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用t’檢驗，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，并進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后6 min 步行距離比較

干預(yù)前，兩組6 min 步行距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)12 周后兩組6 min 步行距離均有所延長，且觀察組長于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后6 min 步行距離比較（m）

2.2 兩組干預(yù)前后疲乏量表條目均分比較

對照組與觀察組在干預(yù)前基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)12 周后,兩組疲乏狀況均有所改善，且觀察組疲乏狀況條目均分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疲乏條目均分比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較

干預(yù)前兩組生存質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后，兩組患者生存質(zhì)量均有所改善，且觀察組生理機(jī)能、生理職能、一般健康、精力和情感職能5 個維度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量水平比較（分）

續(xù)表

3 討論

CKD 患者大多隨著疾病的進(jìn)展和腎功能的下降，其體力活動也會隨之逐漸減少，結(jié)合當(dāng)下全球老齡化趨勢，衰老和久坐不動這種生活方式與肌肉功能和心肺功能下降有關(guān)[15]，可導(dǎo)致日?；顒雍酮毩⒐δ苁軗p。

3.1 八段錦可以提高老年CKD 非透析患者6 min 步行距離

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者6 min 步行距離長于對照組。本次研究對象均為老年患者，這一人群由于年齡的增長，社交活動減少，生理功能逐漸下降，生活方式多為久坐不動。傳統(tǒng)治療CKD 的方式以多休息避免勞累的居家休養(yǎng)方式為主，而現(xiàn)下我國提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自身可以耐受的運動鍛煉[16]，然而部分患者缺乏動力[17]，或想要運動卻不敢動或不清楚運動的方式和時間，沒有正確的指導(dǎo)，這些都直接導(dǎo)致患者居家久坐不動的生活模式形成。八段錦運動過程中伴隨著雙下肢的馬步半蹲和起立的動作循環(huán)往復(fù)，可以更好地提高雙下肢的肌肉力量，提高運動耐力[18]。

3.2 八段錦可以改善老年CKD 非透析患者疲乏狀態(tài)

干預(yù)后觀察組疲乏量表條目均分低于對照組。根據(jù)專家共識[19]提出的運動康復(fù)處方，研究者制定了相應(yīng)的個體化運動策略，逐步增加體力活動量。國外研究[20]表明，非透析CKD 患者規(guī)律運動可以有效增加肌肉力量。王賢良等[21]研究顯示，運動不僅可以改善冠心病患者肌力，提高心肺耐力，還能有效改善其睡眠質(zhì)量，使身心得到及時充分的放松和恢復(fù)，從身體和心理兩個方面使患者得到更全面的放松；同時運動鍛煉還可以改善抑郁等不良情緒，減輕疲乏感[22]，與本研究結(jié)果一致?；颊咄ㄟ^規(guī)律的運動，增加體力活動水平，增強(qiáng)了自身的身體素質(zhì)，從而減輕患者疲乏的程度。

3.3 八段錦可以提高老年CKD 非透析患者生存質(zhì)量

干預(yù)后兩組生存質(zhì)量量表得分相比較，觀察組在生理機(jī)能、生理職能、一般健康、精力和情感職能5 個方面的得分高于對照組，尤其是在提高精力這一方面。隨著年齡的增長，人體的各個器官功能不可避免地進(jìn)行性生理性老化，而患有CKD 的老年人免疫系統(tǒng)功能降低，會容易合并一種或多種其他疾病，降低生存質(zhì)量[23]。

有專家建議[24]，老年人包括身患重病、住院老年病人或養(yǎng)老院老年人可以進(jìn)行一些安全、有效的運動訓(xùn)練，八段錦作為我國傳統(tǒng)養(yǎng)生運動，因動作舒緩，不受場地和時間限制，更為實用，依從性更好。八段錦運動過程中伴隨著雙下肢的馬步半蹲和起立的動作循環(huán)往復(fù)，可以更好地提高雙下肢的肌肉力量，防止和改善下肢衰弱或疲勞；運動中還有雙上肢的充分上舉和展開，同時配合呼吸運動，達(dá)到舒緩全身，放松筋骨，改善心肺功能的效果；以腰部為樞紐的緩慢左右轉(zhuǎn)體，以及按摩后腰等腎區(qū)的動作，促進(jìn)腎區(qū)血液循環(huán)和新陳代謝，減輕腎區(qū)肌肉緊張，緩解疲乏，能夠很好的強(qiáng)身健腎。

國外有研究顯示[25]，非透析日12 周運動訓(xùn)練對CKD 患者生活質(zhì)量的身體功能、身體疼痛、一般健康、角色功能/身體和活力方面改善明顯，與本研究結(jié)果一致，但在軀體疼痛方面，本次研究對象是非透析患者，疼痛程度相較于維持性血液透析患者較輕，改善效果不明顯。葉曉霜等[26]研究顯示，運動干預(yù)可有效改善老年維持性血液透析患者生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)果相一致。堅持八段錦運動，不僅可以提高肌肉力量和心肺功能，提高生理機(jī)能，改善生理職能和一般健康狀況，還能放松身心，減輕負(fù)面情緒[27]，起到提高精力和情感職能，促進(jìn)健康的作用。

4 小結(jié)

老年CKD 非透析患者進(jìn)行為期12 周的科學(xué)的、多層次、個性化的改良八段錦運動鍛煉，可以改善患者的疲乏狀態(tài)，并提高生存質(zhì)量。在未來的研究中，我們還要擴(kuò)大樣本量以增加實驗的準(zhǔn)確性和可靠性，并繼續(xù)關(guān)注非透析的CKD 患者，用治未病的思想模式及早采取措施來預(yù)防或延緩?fù)肝銎诘牡絹?，提高患者的生存質(zhì)量。