李遠嬋 陳麗娟 徐秋琴 曾慧凌 江鴻展

甲狀腺癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤，其主要治療手段為外科手術[1]。手術治療創(chuàng)傷較大，同時作為一種應激事件，往往給患者身心造成不同程度的危害，患者常常會表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重制約了患者疾病的恢復和身心健康，影響其生活質量[2]。激勵是一種心理過程，是對人內在動機的持續(xù)激發(fā)[3]。激勵式護理是一種有針對性、有溫度的護理方式，以情感為切入點，通過激勵語言或動作鼓勵患者，對患者樹立治療信心、轉變治療心態(tài)發(fā)揮著積極作用[4]。目前已有相關研究表明激勵護理可改善甲狀腺癌手術患者的焦慮、抑郁等負性情緒，并且能夠提高患者的生活質量、減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。但各研究評價方面不同，文獻質量不一，目前未發(fā)現(xiàn)相關系統(tǒng)評價對其做出分析。因此，本研究采用Meta 分析的方法，比較激勵式護理對甲狀腺癌手術患者焦慮、抑郁及生活質量的影響，以期為臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

（1）納入條件：①研究對象。甲狀腺癌手術患者。②干預措施。干預組給予激勵式護理措施，對照組給予常規(guī)護理。③結局指標。結局指標為焦慮、抑郁及生活質量，評價工具為焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生命質量測定量表（QOL-C30）。④研究類型為隨機對照研究。⑤發(fā)表語言為中文或英文。

（2）排除條件：①重復發(fā)表的文獻。②無法獲取全文的文獻。③數據不完整或前后矛盾的數據。

1.2 文獻檢索

檢索公開發(fā)表的中英文文獻，中文檢索詞為“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/惡性甲狀腺腫/甲狀腺惡性腫瘤，激勵/激勵式護理”，英文檢索詞為“Incentive nursing/encourage nursing/motivational nursing”，檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫等數據庫自建庫至2021 年12 月公開發(fā)表的關于激勵式護理應用于甲狀腺癌手術患者的隨機對照試驗。

1.3 資料提取

所有文獻均導入NoteExpress 軟件，由2 名研究者通過設計的表格提取信息，根據納入、排除條件獨立篩選文獻，表格提取信息包括：①基本信息，作者、發(fā)表年份、患者基本情況；②實驗設計、干預措施、結局指標。提取過程中如遇意見不一致，通過第三方協(xié)助解決。

1.4 結局指標

包括SAS、SDS 的得分以及QOL-C30 量表中各維度得分及總健康狀況/生活質量得分。

1.5 數據分析方法

采用RveMan 5.4 對納入文獻進行Meta 分析。連續(xù)性變量采用均數差（mean difference，MD）和95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）為分析統(tǒng)計量。當P＞0.1，I2＜50%表明各研究結果具有統(tǒng)計學同質性，采用固定效應模型進行分析；當P≤0.1，I2≥50%表明各研究間存在統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型分析數據。本研究采用敏感性分析法分析異質性來源。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索聯(lián)合其他途徑檢索共獲得219篇文獻，按照納入與排除條件層層篩選后，最終獲得20 篇文獻，具體篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表

2.2 文獻質量評價

由2 名研究員參照Cochrane 手冊中的偏倚風險評估工具對納入的研究分別作出“低風險”“高風險”“風險不清楚”的評價。主要內容包括：①隨機分配方案；②分配方案隱藏；③盲法；④結果數據完整性；⑤選擇性報告研究成果；⑥其他偏倚來源。在質量評價中雙方產生分歧，可討論或由第三方協(xié)助解決。偏倚風險結果比例見圖2，偏倚風險結果總結見圖3。

圖2 偏倚風險結果比例圖

圖3 偏倚風險結果總結圖

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 焦慮 19 項研究[3,5-19,21-23]報道了甲狀腺癌患者的焦慮評分，異質性檢驗結果為I2=99%，P＜0.1，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=-8.75，95%CI（-12.97～-4.53）]。經敏感性分析后，剔除5 項研究[6-8,11,18]后，異質性為I2=0%，P=0.88，故選擇固定效應模型進行分析，其 結果 為[MD=-7.21，95%CI（-7.83～-6.58），P＜0.01 ]，表明激勵式護理能減輕甲狀腺癌患者的焦慮癥狀，見圖4。

圖4 干預組與對照組患者SAS 得分比較的森林圖

2.3.2 抑郁 19 項研究[3,5-19,21-23]報道了甲狀腺癌患者的抑郁評分，異質性檢驗結果為I2=99%，P＜0.1，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=-8.00，95%CI（-13.29～-2.71）]。經敏感性分析后，剔除4 項研究[6-8,18]后，異質性為I2=0%，P=0.71，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=-6.46，95%CI（-7.09～-5.83），P＜0.01 ]，表明激勵式護理能減輕甲狀腺癌患者的抑郁癥狀，見圖5。

圖5 干預組與對照組患者SDS 得分比較的森林圖

2.3.3 生理功能 15 項研究[3,5,7-16,20-21,23]報道了甲狀腺癌患者的生理功能得分，異質性檢驗結果為I2=73%，P＜0.1，存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=7.84，95%CI（6.26～9.43）]。經敏感性分析后，剔除3 項研究[7-8,14]后，異質性為I2=33%，P=0.12，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=7.69，95%CI（6.73～8.66），P＜0.01 ]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的生理功能得分，見圖6。

圖6 干預組與對照組患者QOL-C30 中生理功能得分比較的森林圖

2.3.4 角色功能 15 項研究[3,5,7-16,20-21,23]報道了甲狀腺癌患者的角色功能得分，異質性檢驗結果為I2=54%，P＜0.1，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=9.20，95%CI（8.05～10.34）]。經敏感性分析后，剔除1 項研究[20]后，異質性為I2=34%，P=0.11，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=9.47，95%CI（8.82～10.11），P＜0.01 ]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的角色功能得分，見圖7。

圖7 干預組與對照組患者QOL-C30 中角色功能得分比較的森林圖

2.3.5 情緒功能 15 項研究[3,5,7-16,20-21,23]報道了甲狀腺癌患者的情緒功能得分，異質性檢驗結果為I2=89%，P＜0.1，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=9.24，95%CI（7.03～11.45）]。經敏感性分析后，剔除3 項研究[20-21,23]后，異質性為I2=0%，P=0.83，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=7.27，95%CI（6.21～8.32），P＜0.01]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的情緒功能得分，見圖8。

圖8 干預組與對照組患者QOL-C30 中情緒功能得分比較的森林圖

2.3.6 社會功能 15 項研究[3,5,7-16,20-21,23]報道了甲狀腺癌患者的社會功能得分，異質性檢驗結果為I2=1%，P=0.44，顯示不存在異質性，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=7.95，95%CI（7.25～8.66），P＜0.01]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的社會功能得分，見圖9。

圖9 干預組與對照組患者QOL-C30 中社會功能得分比較的森林圖

2.3.7 認知功能 15 項研究[3,5,7-16,20-21,23]報道了甲狀腺癌患者的認知功能得分，異質性檢驗結果為I2=54%，P=0.007，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=8.71，95%CI（7.46～9.96）]。經敏感性分析后，剔除2 項研究[7,20]后，異質性為I2=15%，P=0.29，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=9.09，95%CI（8.26～9.93），P＜0.01]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的認知功能得分，見圖10。

圖10 干預組與對照組患者QOL-C30 中認知功能得分比較的森林圖

2.3.8 生活質量總得分 9 項研究[3,5,8-10,12,15,20,23]報道了甲狀腺癌患者的生活質量總得分，異質性檢驗結果為I2=78%，P＜0.01，顯示存在異質性，故選擇隨機效應模型進行分析，其結果為[MD=11.30，95%CI（8.72～13.87）]。經敏感性分析，剔除2 項研究[20,23]后，異質性為I2=0%，P=0.84，故選擇固定效應模型進行分析，其結果為[MD=9.36，95%CI（7.72～11.01），P＜0.01 ]，表明激勵式護理能提高甲狀腺癌患者的生活質量總得分，見圖11。

圖11 干預組與對照組患者QOL-C30 總得分比較的森林圖

2.3.9 發(fā)表偏倚 本研究的主要結局指標（焦慮、抑郁及生活質量）分別用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示，漏斗圖兩側不夠對稱，原因可能為研究間存在異質性，提示納入的研究可能存在輕度的發(fā)表偏倚，見圖12—圖18。

圖12 焦慮得分的漏斗圖

圖13 抑郁得分的漏斗圖

圖14 生理功能得分的漏斗圖

圖15 角色功能得分的漏斗圖

圖16 情緒功能得分的漏斗圖

圖17 社會功能得分的漏斗圖

圖18 認知功能得分的漏斗圖

3 討論

2020 年甲狀腺癌全球發(fā)病率居第9 位[24]，手術為主要治療方法，其效果較佳，預后良好[25]。但手術往往使患者出現(xiàn)明顯的心理異常，一方面存在對手術的恐懼、缺乏疾病的認知等患者主觀原因，另一方面是疾病本身使患者產生精神壓力，導致焦慮、抑郁等一系列心理應激反應[26-27]，由此造成患者心率增快、血壓升高等變化，影響其生理穩(wěn)定及術中血流動力學，增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重制約了疾病療效及康復進程[28]。激勵式護理干預的優(yōu)勢在于能夠通過了解患者病情、心理和家庭等因素給予患者生理、心理、體力支持，并貫穿于整個護理操作中，從而鼓舞患者，激發(fā)其信心[5]，有效緩解了患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的生活質量。

3.1 激勵式護理能夠減輕甲狀腺癌手術患者負性情緒

研究表明，甲狀腺癌手術患者容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，不利于疾病轉歸及身心健康[29]。本研究顯示，激勵式護理能夠減輕患者焦慮、抑郁負性情緒的產生，其通過給予患者激勵語言、行為及構建家庭支持等鼓舞患者，使其積極正向地面對疾病。使用激勵式語言使患者得到心理安慰和精神慰藉，有利于建立良好護患關系，一定程度上減輕患者緊張和恐懼感，同時有針對性地給予疾病健康教育，使患者正確、全面了解疾病和手術，消除對手術的顧慮，增加治療信心，提高依從性，在此過程構建醫(yī)護、患者及家屬三者的情感橋梁，給予患者家庭支持，也會增加患者的治療信念，幫助調節(jié)負性情緒，降低應激反應程度。

3.2 激勵式護理能夠提高甲狀腺癌手術患者生活質量

生活質量作為評定指標，客觀地從多個維度反映患者的個體健康狀況[30]。研究表明，甲狀腺癌患者與其他癌癥相比，其自我報告的生活質量更差，可能承受著大于其他惡性腫瘤的心理和社會負擔[31-32]。對于患者而言，甲狀腺癌作為生活負性事件，患者在心理上承受著一定的壓力，手術則造成患者生理上的創(chuàng)傷，術后切口疼痛，同時可能出現(xiàn)并發(fā)癥，使軀體功能受到影響，進而影響到其角色功能、認知功能、社會功能等，導致整體生活質量的降低[13]。通過激勵式的語言、動作，能夠給患者傳導正向的心理暗示，積極參與到自身疾病管理中，促使患者身心處于最佳狀態(tài)，進而較好地提高患者生理、心理、精神等各個方面的舒適度，縮短手術進程，提高手術療效及生活質量。本研究結果顯示激勵式護理干預后，患者生活質量各維度得分及總得分更高，表明激勵式護理能夠提高患者的生活質量。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，激勵式護理應用于甲狀腺癌手術患者中能夠減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒，使其以正向積極的心態(tài)面對疾病，改善患者的生活質量。但本研究存在以下局限性：①納入文獻均為中文文獻，無符合納入條件的英文文獻被納入，可能存在論文收錄不全的問題。②納入的研究結果均為陽性，可能存在一定的發(fā)表偏倚。③納入的部分研究樣本量較小，文獻質量較低，且多數研究均未提及隨機分組的具體方法和盲法等，可能存在一定的測量偏倚。因此，今后需進一步加強對原始研究的設計、制訂具體的激勵護理方案及評價標準，通過更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照研究，為激勵式護理的實施提供更可靠的臨床實踐依據。