曹常樂 常瑞霄 黃碩果 郭瓊

口腔癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新增口腔癌病例數(shù)高達(dá)40 萬，而亞洲居首位[1-2]?？谇话┮允中g(shù)治療為主，輔以放化療。頜面部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及特殊性易致使患者術(shù)后出現(xiàn)頜面部的畸形及功能損害，如進(jìn)食嗆咳、張嘴受限和言語模糊等，對(duì)患者的生活能力、溝通能力，甚至生活質(zhì)量均造成了嚴(yán)重影響?；颊咴谥胤瞪鐣?huì)、心理調(diào)節(jié)、出院準(zhǔn)備等方面面臨重重阻礙[3-4]。由于醫(yī)療資源的長期不均衡性以及快速康復(fù)理論的推廣，患者在出院時(shí)并未完全康復(fù)，而處于院外恢復(fù)階段。因此，是否具備良好的出院水平以及對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估就顯得尤為重要。出院準(zhǔn)備度指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[5]。良好的出院準(zhǔn)備度可以安全有效地促進(jìn)患者由醫(yī)院向家庭過渡，降低再入院率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。近幾年，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越重視醫(yī)務(wù)人員的出院指導(dǎo)、社會(huì)家庭支持對(duì)患者出院準(zhǔn)備的影響，而忽視了患者本身的心理狀態(tài)、個(gè)人素養(yǎng)等特質(zhì)[7-8]?？谇话┗颊咝g(shù)后普遍存在心理調(diào)節(jié)障礙，角色行為強(qiáng)化，拒絕出院等多重問題，而健康素養(yǎng)不足的患者在做臨床決策時(shí)，則更容易發(fā)生障礙[9-10]。本研究擬通過問卷調(diào)查的方式了解口腔癌患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并探討其與心理彈性及健康素養(yǎng)的關(guān)系，以期為醫(yī)務(wù)人員的出院準(zhǔn)備計(jì)劃提供更多指導(dǎo)性意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019 年1 月—2021 年6 月我科進(jìn)行治療的口腔癌患者150 例作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：首發(fā)病例，自愿接受手術(shù)治療，符合口腔惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，無智力和認(rèn)知障礙；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除條件:合并其他基礎(chǔ)疾病，既往被診斷為心理或精神疾病者。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包含人口社會(huì)學(xué)資料及疾病基本情況，即性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、參保情況、原發(fā)部位、病理分型、溝通/張嘴/吞咽情況。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）采用由Weiss 和Piacentine 等編制[12],后被翻譯并修訂為中文版的RHDS。該量表共包含1 道是非題和12 道評(píng)分題，分值0～10 分，總分0～120 分。1 道是非題為“您認(rèn)為您依照計(jì)劃準(zhǔn)備好出院返家了嗎？”。12 道評(píng)分題共包含個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3 個(gè)維度，得分越高，說明出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88 。

1.2.3 心理彈性量表（CD-RISC） 采用由Conner和Davidson 編制，后經(jīng)于肖楠等[13]翻譯并修訂的適用于我國的中文版的CD-RISC，該量表包括堅(jiān)韌性（13 個(gè)條目）、自強(qiáng)性（8 個(gè)條目）、樂觀性（4個(gè)條目）3 個(gè)維度，共計(jì)25 個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為100 分。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91。

1.2.4 慢性病患者健康素養(yǎng)量表（He LMS） 本文采用的是由孫浩林[14]翻譯修改、編制而成的He LMS，該量表共包含24 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分1～5 分，分值范圍24～120 分。分值越高，說明患者的健康素養(yǎng)水平越高。該量表共包含4 個(gè)維度，包含信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿4 個(gè)維度，其Cronbach’s α 系數(shù)依次為0.947、0.857、0.933、0.891。

1.3 資料收集方法

由研究者在出院前1～2 d對(duì)患者資料進(jìn)行收集，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，患者按自身真實(shí)情況進(jìn)行獨(dú)立填寫，要求問卷在60 min 內(nèi)填寫完畢，當(dāng)場收回。

1.4 樣本量的估計(jì)

本研究根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析的要求，樣本含量至少應(yīng)滿足涉及變量數(shù)的5～10[15]。本研究涉及的人口學(xué)及疾病相關(guān)資料8 個(gè)變量，出院準(zhǔn)備度量表3個(gè)維度，心理彈性量表3 個(gè)維度，慢性病患者健康素養(yǎng)量表4 個(gè)維度，共18 個(gè)變量，因此本研究樣本量應(yīng)在90 例以上，加上20%的缺失率，擬最少發(fā)放108 份問卷。本研究共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷150 份，問卷的有效率為93.75%。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，應(yīng)用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene’s 檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。采用Pearson 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，影響因素采用多元逐步回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、健康素養(yǎng)及心理彈性的現(xiàn)狀

本研究共納入150 例口腔癌手術(shù)患者，其中，有115 例做好了“出院回家準(zhǔn)備”，占全部患者的76.67%?？谇荒[瘤術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、健康素養(yǎng)及心理彈性的現(xiàn)狀。見表1。

表1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、健康素養(yǎng)及心理彈性的現(xiàn)狀

2.2 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度單因素分析

本研究結(jié)果顯示：不同文化程度、有無存在溝通/張嘴/吞咽障礙是口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 150 例不同特征口腔癌患者出院準(zhǔn)備度單因素分析

2.3 出院準(zhǔn)備度、健康素養(yǎng)與心理彈性的相關(guān)性

2.3.1 出院準(zhǔn)備度與健康素養(yǎng)的相關(guān)性 對(duì)口腔癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度與健康素養(yǎng)各維度進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析。結(jié)果顯示：出院準(zhǔn)備度與健康素養(yǎng)呈正相關(guān)（P＜0.01），預(yù)期性支持僅與健康素養(yǎng)、信息獲取能力和經(jīng)濟(jì)支持意愿有關(guān)（P＜0.01）。而改善健康意愿與出院準(zhǔn)備度無相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與健康素養(yǎng)的相關(guān)性

2.3.2 出院準(zhǔn)備度與心理彈性的相關(guān)性 對(duì)口腔癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度與心理彈性各維度進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析。結(jié)果顯示：出院準(zhǔn)備度與心理彈性呈正相關(guān)（P＜0.01），除預(yù)期性支持與堅(jiān)韌性無相關(guān)外（P＞0.05），其余各維度均有相關(guān)性（P＜0.01），見表4。

表4 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與心理彈性的相關(guān)性

2.4 影響口腔癌患者出院準(zhǔn)備度的多元逐步回歸分析

以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，對(duì)單因素分析中的文化程度、溝通/張嘴/吞咽障礙情況進(jìn)行賦值，見表5。將單因素分析及Pearson 相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示：經(jīng)濟(jì)支持意愿、堅(jiān)韌、文化程度、信息獲取能力和樂觀是患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，見表6。

表5 變量賦值表

表6 150 例口腔癌患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

近年來，隨著口腔癌診斷及治療技術(shù)的發(fā)展，以手術(shù)為主，輔以放、化療等的綜合序列治療雖大大提高了患者的生存時(shí)間，但口腔癌的治療對(duì)患者仍產(chǎn)生了嚴(yán)重的生理及心理影響，患者在出院后仍需面臨口腔功能鍛煉、心理調(diào)適以及如何融入社會(huì)等挑戰(zhàn)。若出院時(shí)不具備良好的心理狀態(tài)，溝通能力低下，預(yù)期性支持未得到滿足，則可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，縮短再次住院的時(shí)間。出院準(zhǔn)備度水平影響著患者出院后的安全性、治療的依從性以及下次入院時(shí)間。因此，對(duì)口腔癌術(shù)后患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估并從患者層面進(jìn)行影響因素的探討則為本次研究的核心。

3.1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度有待提高

本研究結(jié)果顯示，僅有76.67%的患者在主觀意識(shí)中已經(jīng)做好了出院回家的準(zhǔn)備，150 例口腔腫瘤術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度總分為86.33±18.91 分，患者總體出院準(zhǔn)備度水平不高。這可能是由于：①頜面部位置及功能的特殊性：口腔癌手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)高，常會(huì)發(fā)生氣道水腫、舌后墜，部分患者選擇氣管切開維持生命。其次，術(shù)后患者常需經(jīng)鼻留置胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，因口腔部位的手術(shù)切口為清潔污染類，切口術(shù)后感染是其最為常見的并發(fā)癥，一旦感染，就會(huì)增加切口愈合困難、手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[16]，約半數(shù)口腔癌患者有交流和飲食障礙，患者常因吞咽咀嚼障礙、頻繁咳嗽、口腔咽喉黏液較多以及味覺異常等而不愿與他人交往，患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量遭到嚴(yán)重影響。②由于醫(yī)療資源的不均衡性，三級(jí)甲等醫(yī)院床位緊張，患者在出院后獲得的延續(xù)性護(hù)理較少，患者希望能夠在醫(yī)院接受更長時(shí)間的醫(yī)療照顧，從而影響了其對(duì)出院準(zhǔn)備的感知。③口腔癌患者普遍存在就醫(yī)延誤現(xiàn)象，一旦確診，則更容易被診斷為晚期腫瘤，患者心理難以接受，則更容易產(chǎn)生角色行為強(qiáng)化，希望住院時(shí)間延長。本研究結(jié)果還顯示：文化程度越高的患者，其出院準(zhǔn)備度越高。這可能是因?yàn)槲幕礁叩幕颊邔?duì)疾病的理解接受能力更強(qiáng)。溝通/交流/張嘴能力受限的患者其出院準(zhǔn)備度要顯著低于未受限的患者，這是由于患者日常交流及口腔功能下降，而導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備度水平降低。

3.2 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度受多種因素影響

3.2.1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與健康素養(yǎng)的關(guān)系 結(jié)果顯示：口腔癌患者的健康素養(yǎng)越高，其出院準(zhǔn)備度就越高，與國內(nèi)外研究[5,8]基本一致。預(yù)期性支持與信息獲取能力、經(jīng)濟(jì)支持意愿呈正相關(guān)，而改善健康意愿與出院準(zhǔn)備度無相關(guān)性。這可能是由于無論患者出院準(zhǔn)備度高低，亦或者在醫(yī)院或者院外，患者對(duì)自身健康的改善意愿均較高。進(jìn)一步多元回歸分析，信息獲取能力和經(jīng)濟(jì)支持意愿是影響患者出院準(zhǔn)備度的主要因素。這是由于，健康素養(yǎng)水平低的口腔癌患者對(duì)吸收、理解和運(yùn)用健康知識(shí)的能力不足，故而增加了對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的依懶性，減少了患者對(duì)出院準(zhǔn)備的感知。而經(jīng)濟(jì)支持意愿水平高提示患者更愿意對(duì)自身疾病投入財(cái)力，支付管理自身健康的費(fèi)用，患者在出院后可能有經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭以及社區(qū)護(hù)理保障，故而成為影響出院準(zhǔn)備度的主要因素。

3.2.2 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與心理彈性的關(guān)系 結(jié)果顯示：口腔癌患者的心理彈性水平越高，其出院準(zhǔn)備度就越高。心理彈性又稱復(fù)原力、恢復(fù)能力，高水平的心理彈性有助于改善患者的個(gè)人狀態(tài)，在遇到困境時(shí)更加富有韌性、適應(yīng)性，采用積極的應(yīng)對(duì)方式由醫(yī)院向家庭、社會(huì)進(jìn)行角色轉(zhuǎn)化。進(jìn)一步多元回歸分析，堅(jiān)韌性和樂觀性是口腔癌患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。堅(jiān)韌性指在面對(duì)高強(qiáng)度生活及工作壓力時(shí)，能表現(xiàn)出的一系列積極的態(tài)度、信念和傾向，使自己免于身心疾病的困擾[17]。堅(jiān)韌性影響著患者的抗壓能力，堅(jiān)韌性較高的患者會(huì)通過提升自我的應(yīng)對(duì)方式，更高效地學(xué)習(xí)自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，促成其疾病及心理方面的康復(fù)?；颊邩酚^的水平越高，越傾向于以一種積極的心態(tài)對(duì)抗疾病，從而對(duì)出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理彈性水平，及時(shí)評(píng)估，以充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，提高出院準(zhǔn)備度水平。

4 小結(jié)

口腔癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有待于進(jìn)一步提高，經(jīng)濟(jì)支持意愿、信息獲取能力、堅(jiān)韌性、樂觀性及文化程度是影響患者出院準(zhǔn)備度的主要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體性、針對(duì)性的指導(dǎo)，以提高患者的健康素養(yǎng)及心理彈性水平，促進(jìn)患者在出院時(shí)具備較高出院準(zhǔn)備度水平，以使其獲得高效的居家護(hù)理。本研究存在一定的局限性，如納入患者僅局限于一所三級(jí)甲等醫(yī)院的口腔頜面外科病房，樣本量有限，未進(jìn)行多中心研究，但為接下來的研究提供了一定的理論依據(jù)及參考價(jià)值，今后可更進(jìn)一步細(xì)化患者的主要特征，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行更具體、科學(xué)的研究。