趙孟秋 劉楊 盧璨 郝建俠

腦轉(zhuǎn)移瘤是一種發(fā)生在由血運(yùn)障礙對(duì)腦造成的侵入性損害，是一種常見的腦部腫瘤之一[1]。病發(fā)機(jī)制：薄壁血管異構(gòu)為血管團(tuán)，由于血管間缺少腦實(shí)質(zhì)，分布在腦部各處，在顱內(nèi)腫瘤罹患率10%左右[2]。臨床上，常見治療腦轉(zhuǎn)移瘤的方法是外科手術(shù)治療、放射治療等，雖可改善預(yù)后，但并發(fā)癥較多[3]。近年來，立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）逐漸被應(yīng)用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤，其中伽瑪?shù)妒瞧浯碇弧Ｙが數(shù)毒哂形?chuàng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，也存在腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，成為限制SRS 在臨床上廣泛應(yīng)用的原因[4]。據(jù)國(guó)外報(bào)道[5]，伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫大多與病灶的病理性質(zhì)有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]也相繼指出，伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的發(fā)生一般在術(shù)后治療的數(shù)月或者數(shù)年之后。因此，伽瑪?shù)缎g(shù)后發(fā)生腦水腫具有潛伏性、危害高的威脅，因此對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者伽瑪?shù)缎g(shù)后加以護(hù)理管理十分必要，但需要根據(jù)腦水腫的實(shí)際臨床特點(diǎn)出發(fā)。本文對(duì)伽瑪?shù)对谂R床上術(shù)后腦水腫的病理特征與影響因素加以分析，為制訂科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)方案提供參考 。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2018 年4 月—2021 年4 月收治的行伽瑪?shù)吨委熣?00 例為調(diào)查對(duì)象，納入條件：經(jīng)影像學(xué)診斷（磁共振腦灌注成像，磁共振波譜分析，CT，心電圖）為腦腫瘤并進(jìn)行腦水腫患者；無(wú)肝腎功能損害患者；無(wú)癲癇等精神癥狀疾病患者；取得知情同意。排除條件：妊娠合并糖尿病患者；合并頭部皮膚、感染等；中斷或者未依從者；多次進(jìn)行伽瑪?shù)吨委熣摺１狙芯繉?duì)象研究過程中未出現(xiàn)中斷或未依從。依據(jù)Kalapurakal 水腫評(píng)分法[7]，對(duì)將其是否發(fā)生腦水腫進(jìn)行分組，選擇出現(xiàn)腦水腫者44 例為病例組，選擇未出現(xiàn)腦水腫者為對(duì)照組56 例，病例組年齡40.41±2.41 歲；其中膠質(zhì)瘤7 例，松果體區(qū)腫瘤6例，轉(zhuǎn)移瘤2 例，垂體瘤4 例，海綿狀血管瘤2 例，動(dòng)靜脈畸形1 例。對(duì)照組年齡41.21±2.31 歲；其中膠質(zhì)瘤5 例，松果體區(qū)腫瘤7 例，轉(zhuǎn)移瘤2 例，垂體瘤6 例，海綿狀血管瘤1 例，動(dòng)靜脈畸形1 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）卡式評(píng)分[8]（Karnofsky Perform Status，KPS）：該量表由Karnofsky 提出，是對(duì)患者的病情、生活自理、正?；顒?dòng)等的綜合評(píng)估，得分高可說明患者的生活水平高。若KPS=30～50 分則為一級(jí)，KPS=50～80 分為二級(jí)，KPS=80～100 分為三級(jí)，Cronbach’sα=0.841。

（2）邊緣劑量: 90%為病灶的邊緣劑量，根據(jù)其測(cè)量數(shù)值可劃分為≤15 Gy 與＞15 Gy 兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

（3）病灶分布位置:可劃分為顱底、腦實(shí)質(zhì)以及凸面。病灶的平均直徑以3 cm 為標(biāo)準(zhǔn)，劃分為≤3 cm 和＞3 cm 兩種。

1.3 伽瑪?shù)稇?yīng)用程序

在患者完成局麻后將Leksell|一G 型立體定向框架組裝，使用1～3 mm 的1.0 特斯拉磁共振機(jī)對(duì)轉(zhuǎn)移瘤部位進(jìn)行掃描。使用OUR—XGD 旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)秾?duì)其進(jìn)行治療，治療參數(shù)主要是等中心目擊者1～12 個(gè)，等劑量曲線約35%～85%，邊緣劑量7～30 Gy，中心劑量17～60 Gy，共計(jì)對(duì)行伽瑪?shù)痘颊叱掷m(xù)8 個(gè)月左右的臨床或者影像學(xué)隨訪，周期為3～49 個(gè)月。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的單因素分析

在單因素分析下可知高血壓病、邊緣劑量、病灶部位、病灶平均直徑、病灶與腦組織關(guān)系、KPS評(píng)分、病理類型是影響伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的主要因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的單因素分析

續(xù)表

2.2 影響伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的多因素分析

以是否發(fā)生腦水腫為因變量，以高血壓病、邊緣劑量、病灶部位、病灶平均直徑、病灶與腦組織關(guān)系、KPS 評(píng)分、病理類型為自變量對(duì)其進(jìn)行賦值，見表2。Logistic 多因素分析顯示，邊緣劑量、病灶部位、病灶平均直徑、病灶與正常腦組織關(guān)系是伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的多因素分析

3 討論

腦部惡性病灶均有可能出現(xiàn)不同的腦轉(zhuǎn)移瘤，其中70%左右為多發(fā)性腫瘤[9]。這主要是由于血運(yùn)障礙或者不足造成腦腫瘤轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移是造成腦部轉(zhuǎn)移瘤后腦水腫的主要原因。臨床表現(xiàn)為病灶占位效應(yīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐以及頭痛等并發(fā)癥，造成局部神經(jīng)功能缺損或者癲癇的發(fā)生，若不及時(shí)治療可能繼發(fā)腦腫瘤卒中、囊變等，引起顱內(nèi)壓增高，為此需要采取伽瑪?shù)督獬X轉(zhuǎn)移瘤。伽瑪?shù)吨委熅哂胁l(fā)癥少、恢復(fù)快、腦腫瘤控制率高等優(yōu)勢(shì)[10]。但伽瑪?shù)缎g(shù)后可能出現(xiàn)腦水腫的發(fā)生不利于臨床預(yù)后，為此需要對(duì)此加以深入剖析并制訂護(hù)理安全對(duì)策。

3.1 邊緣劑量對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響及護(hù)理對(duì)策

結(jié)果表明，邊緣劑量＞15 Gy 是伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響因素。錢金棟等[11]研究結(jié)果顯示，輻射強(qiáng)度與腦水腫發(fā)生有一定的關(guān)系，且隨著輻射強(qiáng)度的增加腦水腫發(fā)生概率越高。分析可知在放療過程中為了有效控制疾病往往需要將邊緣劑量高于單次小野照射耐受量，因此，正常腦組織閾劑量以上照射容積能夠?qū)Ψ暖熀蟮哪X組織造成損傷。邊緣劑量不僅對(duì)腦組織水腫有影響，也同時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生一定的疼痛刺激，可能造成心理應(yīng)激，干擾到術(shù)后恢復(fù)，但此方面研究較少，本次未納入研究中。姜安琪兒等[12]報(bào)道指出，單次邊緣劑量12 Gy 以上才能有效控制疾病病情惡化。其主要護(hù)理對(duì)策在于加強(qiáng)對(duì)邊緣劑量的控制，需要預(yù)先根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的輻射強(qiáng)度，也可通過評(píng)估患者的疼痛耐受情況適當(dāng)調(diào)整邊緣劑量。同時(shí)，需要預(yù)先對(duì)患者做好意愿調(diào)查，做好肢體功能、語(yǔ)言功能觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地使用相關(guān)消腫措施。

3.2 病灶部位對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響及護(hù)理對(duì)策

Logistic 多因素分析顯示，腦實(shí)質(zhì)+凸面病變的發(fā)生部位是伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響因素。這主要是由于顱底病灶的周圍組織大多為腦池和正常腦組織具有一定的間隔，為此發(fā)生腦損傷的概率相對(duì)較低，也有可能是由于顱底病灶靜脈引流相對(duì)較為廣泛，未受到單一靜脈閉塞的影響，腦部血供基本正常。因此臨床護(hù)理主要通過攜帶冰帽的方式降低輻射直接對(duì)腦組織的損傷。冰帽具有消腫、止痛的作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于伽瑪?shù)缎g(shù)后預(yù)防腦水腫的發(fā)生中。此外，在護(hù)理過程中需要重點(diǎn)觀察患者是否有頭暈、惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生，并觀察患者語(yǔ)言功能等，若已經(jīng)發(fā)生以上癥狀，則立即使用脫水劑或者激素等藥物及時(shí)救治。脫水劑與激素不僅能夠通過自身滲透性脫水的特性快速消腫，也可以穩(wěn)定血腦屏障達(dá)到治療腦水腫的目的。楊凱等[13]報(bào)道指出，監(jiān)控顱內(nèi)壓變化有助于控制腦水腫的發(fā)生，合理使用甘露醇也能有效改善伽瑪?shù)缎g(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)防高血壓出血的發(fā)生。

3.3 病灶平均直徑對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響及護(hù)理對(duì)策

Logistic 多因素分析顯示，病灶平均直徑＞3 cm對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響因素。分析原因可知，是由于病灶平均直徑＞3 cm 會(huì)影響到伽瑪?shù)斗暖煹木珳?zhǔn)度，病灶平均直徑超過3 cm 后能夠快速去除后能有效解除轉(zhuǎn)移瘤的占位效應(yīng)，延長(zhǎng)患者的生存期，但大型腫瘤與正常腦組織黏連效應(yīng)更高，且由于病灶本身出現(xiàn)囊變等會(huì)造成顱內(nèi)壓升高等癥狀，對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后恢復(fù)十分不利，導(dǎo)致腦組織血流循環(huán)不流暢，術(shù)后組織恢復(fù)慢因此引起腦水腫的發(fā)生[14]。在此基礎(chǔ)上經(jīng)由影像學(xué)診斷確認(rèn)病灶平均直徑，若＞3 cm 護(hù)士應(yīng)該對(duì)此患者多加重視，并協(xié)助醫(yī)生使用消除水腫藥物。護(hù)士也需要注重對(duì)患者的健康宣教，如術(shù)后不宜過度運(yùn)動(dòng)，服用藥物后控制攝入高蛋白食物等，在此過程中護(hù)士需要根據(jù)患者恢復(fù)進(jìn)度適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，由于與本次研究?jī)?nèi)容不符，暫不做研究。

3.4 病灶與腦組織關(guān)系對(duì)伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響及護(hù)理對(duì)策

在本次研究中，將靶病灶與正常腦組織的關(guān)系分為3 個(gè)類型，最終結(jié)果顯示，病灶與正常腦組織關(guān)系是治療后出現(xiàn)腦水腫的發(fā)生的影響因素。這是由于立體定向放射治療裝置雖然在聚焦照射的過程中劑量不斷降低，但在靶病灶周圍也受到高濃度的劑量反射影響。大腦內(nèi)的靶病灶四周分布著正常的腦組織，在治療過程中腦組織受照射容積增大，對(duì)于正常腦組織由于在影像學(xué)上難以區(qū)分且解剖形態(tài)基本不規(guī)則[15]。在伽瑪?shù)吨委熯^程中易將其與正常腦組織相混淆，因此很容易將其混淆處理，在邊緣劑量體積、靶區(qū)組織體積的計(jì)算值偏低，造成放療損傷更多的腦組織。護(hù)理對(duì)策：在伽瑪?shù)妒中g(shù)中需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仔細(xì)區(qū)分病灶與正常腦組織，及時(shí)將其區(qū)分開來，通過術(shù)中CT、核磁等高質(zhì)量診斷儀器區(qū)分開正常的腦組織與病灶，避免更多的正常的組織被切除。此外，由于患者的腦組織分布可能有不同的差異性，因此在影像學(xué)觀察的過程中應(yīng)該反復(fù)核對(duì)，應(yīng)至少由2 名從業(yè)多年的診斷醫(yī)師對(duì)圖像反復(fù)觀察，確認(rèn)合理的病灶切除部位，切除病灶后囑患者多加休息，適當(dāng)以親切的語(yǔ)氣進(jìn)行溝通，改善患者負(fù)面情緒的出現(xiàn)。

綜上所述，伽瑪?shù)缎g(shù)后出現(xiàn)腦水腫與邊緣劑量＞15 Gy、腦實(shí)質(zhì)+凸面病變、病灶平均直徑＞3 cm、病灶與正常腦組織關(guān)系等有關(guān)，有可能與復(fù)雜的病理類型相關(guān)。但由于本次研究納入樣本相對(duì)偏少，有可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚的情況，為此期望在日后的研究中對(duì)此深入探討，確定伽瑪?shù)缎g(shù)后腦水腫的影響因素。