宋思蓓 凌顏 羅慧敏 曹晶 謝芬

肝硬化具有病程長(zhǎng)、病情遷延反復(fù)等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1-2]。患者多伴有不同程度肝功能損害，引起攝入量減少，消化系統(tǒng)吸收障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成不足，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[3-4]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2002（NRS-2002）是目前常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但其評(píng)估患者體質(zhì)量指數(shù)的腹水誤差及假陽性，一定程度上影響其準(zhǔn)確性。臨床迫切需要一種操作簡(jiǎn)便、靈敏度高的篩查工具，以識(shí)別肝硬化患者中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群?；始易杂舍t(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具（RFH-NPT）是國(guó)際上最新的對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具，可通過簡(jiǎn)單問答及測(cè)量進(jìn)行評(píng)分，具有高效且準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。采用RFH-NPT營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，依據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分結(jié)果制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，旨在改善肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良。鑒于此，本研究旨在對(duì)肝硬化患者采取RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年11 月—2021 年11 月本院收治的120 例肝硬化患者為研究對(duì)象，納入條件：肝硬化診斷符合《內(nèi)科學(xué)》（第3 版）[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75 歲；患者自愿參與本研究。排除條件：孕婦及哺乳期；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重精神障礙致無法交流者；病歷資料不完整者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組 60 例。觀察組中男36 例，女24 例；年齡38～70 歲，平均52.28±3.24 歲；肝功能Child 分級(jí)：A 級(jí)18 例，B級(jí)29 例，C 級(jí)13 例；文化程度：小學(xué)12 例，中學(xué)29 例，大學(xué)19 例。對(duì)照組中男35 例，女25 例；年齡38～72 歲，平均52.30±3.21 歲；肝功能Child分級(jí)：A 級(jí)19 例，B 級(jí)30 例，C 級(jí)11 例；文化程度：小學(xué)13 例，中學(xué)30 例，大學(xué)17 例。兩組患者性別、年齡、肝功能Child 分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：飲食以高纖維素、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低膽固醇食物為主，嚴(yán)格遵循少量多餐的進(jìn)食原則。

1.2.2 觀察組 依據(jù)RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

（1）RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用簡(jiǎn)單問答及測(cè)量評(píng)分，包括酒精性肝炎等，將患者分為無風(fēng)險(xiǎn)（0 分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（1 分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（2～7 分）。

（2）制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案:依據(jù)RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，結(jié)合實(shí)際情況制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，確定每日攝入蛋白質(zhì)的量，指導(dǎo)進(jìn)食蛋白質(zhì)的種類，綜合以上各項(xiàng)指標(biāo)，由營(yíng)養(yǎng)師制訂符合患者的以蛋白質(zhì)為主的個(gè)性化飲食清單[6]。

（3）針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：①無風(fēng)險(xiǎn)，予以患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。②中度風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)宣教，建議分餐至4～6 餐，含夜間加餐，依據(jù)患者身體情況，囑其多攝入新鮮蔬菜和水果，減少食鹽攝入，保持大便通暢。③高度風(fēng)險(xiǎn)，保證攝入基礎(chǔ)能量在20～25 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）；白天禁食時(shí)間不超過3～6 h，避免日間長(zhǎng)時(shí)間空腹，遵循少量多餐進(jìn)食原則，對(duì)于蛋白質(zhì)不耐受的肝硬化患者，可服用支鏈氨基酸或植物蛋白；患者出現(xiàn)肝性腦病傾向時(shí)，可進(jìn)食低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量＜30 g，蛋白質(zhì)以豆?jié){、豆腐腦等植物蛋白質(zhì)為主，補(bǔ)充足量的維生素；對(duì)于昏迷不能進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈輸入，待患者清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)的供給。

（4）建立患者數(shù)據(jù)庫：制訂飲食記錄表格，在院期間發(fā)放飲食日記，囑其每日詳細(xì)準(zhǔn)確記錄飲食種類及量，填寫飲食日記，自測(cè)體質(zhì)量指數(shù)（BMI），教會(huì)患者觀察并發(fā)癥的早期表現(xiàn)等。

（5）出院指導(dǎo)：叮囑患者定期復(fù)診，查看患者飲食日記并進(jìn)行登記保存數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與飲食清單不相符的食物時(shí)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

（6）隨訪：每月進(jìn)行上門家訪1 次，對(duì)患者及家屬進(jìn)行肝硬化疾病相關(guān)知識(shí)宣教，監(jiān)督及持續(xù)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程。兩組均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5 ml，測(cè)定兩組前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）水平。

（2）肝功能：干預(yù)前后檢測(cè)兩組肝功能水平，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹水、肝硬化靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、低蛋白血癥等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ALB、PA 水平均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L）

2.2 兩組肝功能水平比較

干預(yù)前，兩組肝功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組ALT、AST 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝功能水平比較（U/L）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝硬化患者由于攝入減少，吸收障礙及代謝異常等原因，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，增加低蛋白血癥、腹水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重肝功能損害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7-8]。因此，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采取針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要。

采用RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取合理和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[9-10]。血清白蛋白評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良最常用的指標(biāo)為ALB、PA，肝硬化患者因腸道吸收異常、消化道癥狀、飲食限制等因素，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，肝臟合成功能低下是血清蛋白降低的主要原因。ALT、AST 廣泛存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)肝臟細(xì)胞受到病毒感染及其他原因?qū)е录?xì)胞膜破裂，ALT 被釋放，ALT 水平升高，而AST 升高主要見于重癥肝炎、心臟性病變、原發(fā)性肝癌等。本研究中，觀察組干預(yù)后ALB、PA 水平均高于對(duì)照組；干預(yù)后ALT、AST 均低于對(duì)照組；并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明肝硬化患者接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率。鄒小蘭等[11]研究結(jié)果表明，基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠促進(jìn)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況和肝功能改善，減少并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相類似，進(jìn)一步證實(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用效果，可為臨床提供參考、借鑒。在肝硬化患者中采取營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，采用RFH-NPT 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，科學(xué)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制訂科學(xué)干預(yù)方案，給予患者針對(duì)性、合理性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[12-13]。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果給予有效合理的營(yíng)養(yǎng)、飲食干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)宣教，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重視，及時(shí)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及能量，促使肝功能狀態(tài)趨于正?；?，能有效預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥，保障患者安全[14-15]。加強(qiáng)對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，圍繞蛋白質(zhì)的科學(xué)攝入采取針對(duì)性干預(yù)，保證蛋白質(zhì)攝入充足，刺激肝臟合成白蛋白，預(yù)防肝性腦病，最大程度預(yù)防和減少蛋白質(zhì)攝入異常的危害[16-17]。依據(jù)患者需要，適量補(bǔ)充益生元和益生菌，提高血漿氨含量，以改善患者病情發(fā)展[18]。嚴(yán)重肝性腦病患者可根據(jù)耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量至目標(biāo)值，為其安排乳制品蛋白和植物蛋白，以促進(jìn)消化，加快氨排出患者體外，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[19-20]。目前國(guó)內(nèi)尚缺少關(guān)于慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的指導(dǎo)性文件，營(yíng)養(yǎng)攝入方式、攝入量尚需在今后試驗(yàn)中進(jìn)行深入研究。

綜上所述，基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠緩解肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究取得一定效果，為肝硬化的健康管理提供新思路，但受觀察時(shí)間、樣本量等因素限制，仍需在往后研究中擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究，以進(jìn)一步探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。