馬佳寧 孫宏 張林 孟令弟 金婷 郭蕾蕾

認知功能的研究為當(dāng)今老年學(xué)的重要研究課題之一。隨著年齡的增長，大多數(shù)人會出現(xiàn)認知功能的下降，最終可能會不同程度地引發(fā)輕度認知障礙和癡呆癥，給家庭、醫(yī)療、養(yǎng)老體系帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。我國即將進入深度老齡化社會[2]，而我國老年人輕度認知障礙的總體患病率為19%，近年呈現(xiàn)逐漸增長趨勢[3]，且相比于普通老年人,同齡老年慢性病患者認知功能更差，特別是在記憶力和執(zhí)行能力方面[4]。與此同時，已有研究證實社會心理干預(yù)對減緩患者認知功能障礙存在有效性[5]。自我感知老化作為一種潛在的心理因素，是指當(dāng)老年人面對生理、心理、社會方面的老化威脅時產(chǎn)生的一種主觀感知和情緒反應(yīng)，會對老年人的認知和行為傾向產(chǎn)生影響[6]。已有研究表明[7]，社區(qū)老年人認知衰弱與自我感知老化之間存在相關(guān)性，尚未見到聚焦于老年慢性病患者自我感知老化與認知功能的研究。鑒于此，本研究旨在探討老年慢性病患者的自我感知老化與認知功能的關(guān)系，為今后制訂有針對性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年1— 4 月采用多階段分層抽樣方法按照經(jīng)濟水平將遼寧省14 個地級市分為高、低兩層，采用隨機數(shù)字表法將全部地級市分別進行編號，在隨機數(shù)字表中每層任意抽取一個數(shù)字確定地級市（錦州市、朝陽市），再采用隨機數(shù)字表法將錦州市的7 個縣級行政區(qū)和朝陽市的7 個縣級行政區(qū)分別進行編號，隨機確定抽樣的起點和順序，從每個市各隨機抽取2 個區(qū)/縣（錦州市：凌河區(qū)、古塔區(qū)；朝陽市：雙塔區(qū)、北票縣），再從每個區(qū)/縣便利抽取2 個衛(wèi)生服務(wù)中心并設(shè)立調(diào)查點，每個調(diào)查點各隨機抽取50 例符合納排條件的受試對象，最終對400 例老年慢性病患者展開問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷400 份，剔除低質(zhì)量問卷后，回收有效問卷378 份，有效率94.50%。納入條件：年齡≥60 歲；主訴被明確診斷患有1 種或多種慢性病（腦卒中、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、高脂血癥、慢性支氣管炎、癌癥）。排除條件：無自主作答能力；存在精神疾患；中途退出者。本研究對象知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及調(diào)查工具

（1）一般資料：由研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、居住方式、鍛煉情況。

（2）自我感知老化量表（The Brief Ageing Perceptions Questionnaire,B-APQ）：采用扈娜等[8]翻譯修訂后的中文版自我感知老化量表，包括慢性時間、積極結(jié)果、積極控制、消極結(jié)果和控制、情感表征5 個維度，共17 個條目。按照Likert 5 級（1～5分）評分法，總分越低，自我感知老化態(tài)度越積極。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.872，結(jié)構(gòu)效度為0.840。

（3）簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）：源量表由Folstein[9]于1975 年編制而成，用于測試認知功能。包括定向力、語言、心算、短時記憶、結(jié)構(gòu)模仿5 個維度，共30個條目?；卮鹫_得1 分，回答錯誤不得分。總分越高，認知功能越好。國際上將認知功能≥24 分定義為認知功能正常，＜24 分為認知功能受損。本研究中該量表的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.758。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查團隊由2 名研究生和3 名本科生組成，收集問卷前對其進行統(tǒng)一培訓(xùn)并告知相關(guān)注意事項。調(diào)查前需征得老年人知情同意，隨后由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語以面對面問答形式對受試對象進行提問，隨即填寫問卷。所有問卷當(dāng)場收回，采用SPSS 25.0 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并核查，確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析認知功能的影響因素以及老年慢性病患者自我感知老化不同等級評分與認知功能的關(guān)系。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征老年慢性病患者的認知功能情況

378 例慢性病老年人中，不同性別、年齡、文化程度、居住方式、鍛煉情況在認知功能受損率比較中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征老年慢性病患者認知功能的單因素分析

2.2 老年慢性病患者認知功能影響因素的多因素Logistic 回歸分析

按照自我感知老化的三分位數(shù)將慢性病老年患者分為3 組，≤44 分為Q1 組，45～54 分為Q2 組，≥55 分為Q3 組。采用二元Logisitc 回歸，以是否存在認知功能障礙作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量與自我感知老化納入?yún)f(xié)變量，分類變量的賦值情況見表2。結(jié)果顯示：高齡、文化程度低、獨居的慢性病老年人患認知障礙的風(fēng)險高；Q2、Q3 與認知障礙相關(guān)（P＜0.05），表明自我感知老化越消極，認知障礙患病風(fēng)險越高，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年慢性病患者認知功能影響因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 老年慢性病患者的認知功能有待提高

人們步入老年后，由于多巴胺水平的下降和腦功能的老化，導(dǎo)致注意力、記憶力、執(zhí)行能力等認知功能呈現(xiàn)隨增齡下降的趨勢[10]。然而，相比與同齡人，慢性疾病人群在記憶和執(zhí)行能力等認知方面的表現(xiàn)更差[4]。研究顯示，罹患糖尿病與心臟病的人群出現(xiàn)認知障礙的概率高于正常對照者[11]。同時，認知障礙會影響老年人慢性疾病的預(yù)后進展和自我管理，進一步增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者的認知障礙的檢出率為29.1%（110/378），低于上海市老年慢性病患者認知障礙的患病率50.8%[13]，這可能與本研究人群所處地區(qū)經(jīng)濟與文化水平相對落后、對認知功能下降的重視程度不足有關(guān)；其次該研究者使用的蒙特利爾認知評估基礎(chǔ)量表與本研究的簡易精神狀態(tài)評價量表在評估上存在一定差異，這也可能是影響其結(jié)果的原因之一。本研究結(jié)果顯示，高齡、獨居是認知功能障礙的主要影響因素，男性、高水平的教育程度和每周鍛煉＞3 次是減少慢性病患者認知功能障礙的影響因素，這與以往研究結(jié)果相一致[14]。隨著年齡的增長，大腦會出現(xiàn)腦室擴張、白質(zhì)減少、海馬萎縮等結(jié)構(gòu)老化現(xiàn)象，進而嚴重影響個體的執(zhí)行功能、加工速度等認知功能[10]。與非獨居老年人相比，獨居老年人患認知功能減退的概率更大，可能與平時缺少親人朋友的情感溝通和支持、社交網(wǎng)絡(luò)較窄有關(guān)[15]。絕經(jīng)后婦女血清雌二醇、黃體酮等雌激素水平大幅下降會對個體語言學(xué)習(xí)、記憶等認知功能產(chǎn)生不利影響，而男性的激素相對來說較為穩(wěn)定[16]，這可能是導(dǎo)致女性更容易發(fā)生認知功能減退的原因之一。研究表明，受教育程度高是減輕認知障礙的影響因素，由于知識儲備與記憶和推理能力相關(guān)，在某種程度上來說，高認知儲備刺激了神經(jīng)生物學(xué)變化，有助于延緩認知功能衰退[17]。經(jīng)常運動可增加個體腦血流灌注量，對神經(jīng)細胞產(chǎn)生保護作用，從而預(yù)防認知障礙的發(fā)生[18]。據(jù)目前情況而言，遼寧省老年慢性病患者的認知功能現(xiàn)狀不容樂觀，提示社區(qū)工作者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注高齡、獨居老人的認知水平，鼓勵其多參加文娛及體育活動，做到早預(yù)防、早干預(yù)，以有效延緩認知衰退。

3.2 老年慢性病患者自我感知老化與認知功能呈負相關(guān)

研究表明，直接影響大腦功能的疾病往往比通過循環(huán)和代謝失衡對大腦功能產(chǎn)生潛在間接影響的疾病影響更大，即使是沒有直接或間接危及大腦的疾病，也會導(dǎo)致認知功能下降[19]。患有認知障礙的老年人更有可能出現(xiàn)服藥依從性差或藥物混淆，從而導(dǎo)致不良心血管事件的風(fēng)險增加[20]。結(jié)果顯示，相比于認知正常的受試者，認知受損的受試者自我感知老化態(tài)度更消極；調(diào)整相關(guān)混雜因素后，老年慢性病患者的自我感知老化得分與認知障礙呈負相關(guān)，提示老年慢性病患者自我感知老化程度越消極，越容易發(fā)生認知障礙，這與以往研究結(jié)果相吻合[7]。究其原因，疾病的進展會限制老年人的日?；顒幽芰?，導(dǎo)致其不愿與外界社會接觸，進而引發(fā)孤獨感，如若無法及時調(diào)節(jié)負面情緒，容易產(chǎn)生消極的自我感知老化[21]；反之，消極的自我感知老化會增加中風(fēng)和心腦血管疾病的風(fēng)險[22]。研究表明[23]，情感和情緒失調(diào)在臨床前和前驅(qū)癡呆綜合征中很常見，通常是神經(jīng)退行性變化和進行性認知能力下降的預(yù)兆。消極的自我感知老化所附加的心理痛苦會激活自主神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝和免疫系統(tǒng)，與此同時副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性相應(yīng)降低，由此產(chǎn)生的慢性炎癥反應(yīng)將引發(fā)不良的健康和認知結(jié)果[24]。人們通常認為，大多數(shù)老年人記憶力、注意力、執(zhí)行力等認知功能會因年齡的增長而下降，認知功能衰退的老年人更傾向于將這種刻板印象內(nèi)化，由此對老化產(chǎn)生消極的自我感知[25]，本研究也證實了這一結(jié)果。由此可見，消極的自我感知老化和認知障礙兩者相互作用形成惡性循環(huán)，不利于老年慢性病患者的康復(fù)。然而，自我感知老化越積極，認知心理狀態(tài)、短時延遲記憶、處理速度和執(zhí)行功能越好[26]，雖然自我感知老化態(tài)度會受個體的健康狀況的影響，但已有研究表明自我感知老化對健康的影響強度遠高于健康對自我感知老化的影響[27]。因此，加強積極的自我感知老化態(tài)度對于延緩認知功能減退尤為重要。

綜上所述，社區(qū)工作者及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注老年慢性病患者，及時評估其心理健康狀況并對心理異常的人群進行有針對性的情緒疏導(dǎo)；同時，社區(qū)應(yīng)推廣志愿服務(wù)理念，積極成立志愿小組定期開展幫扶慰問活動和健康宣教，幫助老年人樹立正向的老化態(tài)度，從而有效延緩認知衰退的發(fā)生。另外，針對高齡、獨居的老年慢性病患者，政府應(yīng)提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補貼，加強養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如修建公辦養(yǎng)老院、引進居家養(yǎng)老照護服務(wù)等，進而推動成功老齡化的發(fā)展。由于人力、時間的限制，本研究屬于橫斷面調(diào)查，調(diào)查對象為遼寧省的老年慢性病患者，未來應(yīng)擴大樣本量，展開縱向調(diào)查；可引入其他方面的中介變量，進一步探究認知功能的影響機制，為今后有針對性地制訂延緩老年慢性病患者認知障礙的干預(yù)措施提供新靶點。