高 健 ，郭勁松，郭慶峰，崔 瑩 ，許云帆，張妍馨

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

教育對國家和民族來說利在當(dāng)代、關(guān)乎未來，“培養(yǎng)什么人、為誰培養(yǎng)人、怎樣培養(yǎng)人”是新時代中國教育最關(guān)鍵的問題。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記關(guān)于教育的重要論述形成了新時期的教育理念：教育為社會主義建設(shè)服務(wù)、為人民服務(wù)，把立德樹人作為根本任務(wù)，培養(yǎng)德智體美勞全面發(fā)展的社會主義建設(shè)者和接班人。這是我們思考和謀劃教育工作的邏輯起點(diǎn)，也是必須牢牢把握的正確政治方向[1]。在校期間是醫(yī)學(xué)生職業(yè)價值觀形成和塑造的關(guān)鍵時期，高校作為意識形態(tài)教育的前沿陣地，通過課程思政建設(shè)進(jìn)一步落實(shí)立德樹人這一根本任務(wù)，把做人做事的基本道理、社會主義核心價值觀的基本要求、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的理想和建設(shè)社會主義強(qiáng)國的信念融入醫(yī)學(xué)教育教學(xué)體系，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德培養(yǎng)，真正做到為黨育人、為國育才。

由教育部高教司主辦的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽自2010年開始至今已經(jīng)成功舉辦10屆，參賽院校覆蓋了全國高等醫(yī)學(xué)院校的97%以上[2]。大賽不僅展示了各醫(yī)學(xué)院校的教育教學(xué)水平，更為全面地考查了高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能教學(xué)質(zhì)量，旨在強(qiáng)調(diào)臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位——是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

1 臨床技能教學(xué)存在的問題

1.1 法與教脫節(jié)，教與練脫節(jié)

《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定“具有高等學(xué)校相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中參加醫(yī)學(xué)專業(yè)工作實(shí)踐滿一年……可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”。本科醫(yī)學(xué)生尚未取得相關(guān)學(xué)歷且無醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。一方面，臨床工作如履薄冰，帶教教師對醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作顧慮較多，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險不允許沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在患者身上實(shí)施有創(chuàng)性操作；另一方面，近年來患者法律知識逐漸豐富，維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高。隨著醫(yī)療糾紛的頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者拒絕醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為他們進(jìn)行有創(chuàng)臨床操作，甚至連無創(chuàng)臨床操作也不愿接受。因此，即便醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生已經(jīng)掌握了技能操作方法，熟悉其步驟和規(guī)范，也無法真正進(jìn)行有效練習(xí)，這就造成法與教二者脫節(jié)現(xiàn)象。傳統(tǒng)課程設(shè)置往往也是先進(jìn)行理論教學(xué)，讓學(xué)生掌握書本上的理論知識，一段時間后再進(jìn)行臨床技能實(shí)踐，這就導(dǎo)致教與練脫節(jié)。

1.2 臨床實(shí)踐機(jī)會少

在傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下對患者進(jìn)行問診、查體，在患者身上進(jìn)行操作等，但在本科階段醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會少?？陀^因素是醫(yī)學(xué)生沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，無法在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作等；主觀因素是面臨就業(yè)壓力，醫(yī)學(xué)生幾乎都選擇考研以增加就業(yè)籌碼，無心認(rèn)真完成臨床實(shí)習(xí)和技能訓(xùn)練。由于臨床實(shí)踐機(jī)會少，醫(yī)學(xué)生真正面對患者時雖然能做到流程化、規(guī)范化操作，但處理實(shí)際問題時往往束手無策，缺乏應(yīng)變能力。

1.3 不把模擬人當(dāng)真人

沒有身臨其境的實(shí)踐，難以有感同身受的體會。（1）現(xiàn)階段臨床技能教學(xué)多在模擬人身上進(jìn)行，模型是固定的、模擬人的身材是固定的、反復(fù)穿刺形成的皮膚針眼也是固定的，學(xué)生看到模型和針眼后，先入為主默認(rèn)為針眼處就是穿刺點(diǎn)，久而久之形成惰性思維，懶于思考和分析。當(dāng)面對真正的患者時，學(xué)生對在不同身材、姿勢的患者身上定位尋找正確穿刺點(diǎn)變得生疏，當(dāng)患者病情發(fā)生變化、身處其他環(huán)境或伴有復(fù)雜情況時，學(xué)生判斷適應(yīng)證、選擇正確的操作變得極為困難。（2）模擬人不是真人，不會說話，沒有反應(yīng)，在利用模擬人練習(xí)過程中學(xué)生自問自答，提問僵硬、回答刻板，造成整個思路局限。當(dāng)面對真正的患者時學(xué)生不能靈活變通，不能有效進(jìn)行醫(yī)患溝通。（3）模擬人是無感覺、無知覺、無情緒變化的，利用模擬人練習(xí)操作難以把握操作力度，難以觀察患者的反應(yīng)，難以感知患者的情緒，導(dǎo)致人文關(guān)懷冰冷生硬甚至被忽略。而真正的患者是形形色色的有知覺有感情的人，在患者身上進(jìn)行操作時，必須因人而異且小心翼翼，動作力度要得當(dāng)，要照顧患者的感覺和情緒，適時進(jìn)行人文關(guān)懷，給予患者安慰和指導(dǎo)。

1.4 注重操作本身而缺乏價值引領(lǐng)

目前醫(yī)療糾紛頻發(fā)的一個重要原因就是患者對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)不滿意?，F(xiàn)階段臨床技能教學(xué)的帶教教師基本都來自臨床一線，繁重的臨床工作占據(jù)了他們很多的精力，導(dǎo)致教學(xué)中更注重臨床技能的傳授，很少有意識地對學(xué)生進(jìn)行愛國情懷、職業(yè)素養(yǎng)、辯證思維、法制意識及創(chuàng)新意識等方面的指引和培育，造成思政教育與臨床技能培養(yǎng)存在“兩張皮”現(xiàn)象。學(xué)生為通過考試而學(xué)習(xí)，為技能操作而學(xué)習(xí)，卻不知其背后蘊(yùn)含的意義。

2 探索課程思政視域下臨床技能培養(yǎng)模式

2.1 確立培養(yǎng)目標(biāo)

臨床技能是臨床實(shí)際中解決患者問題的根本技術(shù)、根本能力。臨床技能教學(xué)是醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，是保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的根本，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德形成與發(fā)展的關(guān)鍵。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從大學(xué)課堂走向醫(yī)院病房的過渡時期，是有一些理論基礎(chǔ)又“照葫蘆畫瓢”的階段，醫(yī)學(xué)生對臨床工作充滿好奇。在這一時期對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正確的思政教育和價值引領(lǐng)，無論從教育成本還是教育效果來看都是最佳時機(jī)。

為此，以《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》為指導(dǎo)，確立課程思政視域下臨床技能培養(yǎng)的目標(biāo)：樹立社會主義核心價值觀，樹立“服務(wù)生命全周期、呵護(hù)健康全過程”大健康理念，具有依法行醫(yī)、仁心為醫(yī)、精誠協(xié)作的職業(yè)素養(yǎng)，具備敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆的醫(yī)者精神，成為德智體美勞全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

2.2 培養(yǎng)模式設(shè)計(jì)

2.2.1 設(shè)計(jì)理念 將思政元素與教學(xué)內(nèi)容、過程、環(huán)節(jié)有機(jī)融合，以學(xué)生為中心，踐行價值塑造、能力培養(yǎng)、知識傳授三位一體的教學(xué)理念。

2.2.2 合理挖掘思政元素 遵循與思想政治理論課同向同行原則，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，符合課程類型。通過區(qū)分挖、合作挖、系統(tǒng)挖、互補(bǔ)挖四大挖掘技巧和方式，深入挖掘思政元素，與臨床案例融合，建立課程思政案例庫。

2.2.3 思政元素與教學(xué)過程有機(jī)融合 為使德育與智育水乳交融，使思政元素先與專業(yè)知識渾然一體，再與教學(xué)過程和環(huán)節(jié)有機(jī)融合，營造德育氛圍，既不刻意而為、強(qiáng)行嫁接，也不喧賓奪主、生搬硬套，注意“量”和“度”的把握，做到構(gòu)思巧妙、切入合理、不露痕跡、潤物無聲。

2.3 以臨床技能競賽培訓(xùn)為抓手，構(gòu)建課程思政視域下的臨床技能培養(yǎng)模式（見圖1）

圖1 課程思政視域下的臨床技能培養(yǎng)模式Figure 1 Clinical skills training models from the perspective of Ideological&Political education in all courses

2.4 教學(xué)方式方法

2.4.1 更新選拔機(jī)制 從單純理論考試和技能操作考核的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榈轮求w美勞全面考核，增加學(xué)生體能測試和綜合素質(zhì)測試，旨在從一開始就提醒教師和學(xué)生摒棄只重知識、只要成績的舊觀念，增強(qiáng)全面發(fā)展綜合素質(zhì)的意識。

2.4.2 轉(zhuǎn)變培訓(xùn)方式（1）從原來的講、教、練、考轉(zhuǎn)變成基本知識及操作學(xué)生可以自學(xué)，疑難問題師生探討解析，學(xué)生互相考核評比，教師反復(fù)指導(dǎo)階梯精進(jìn)，將教師從傳統(tǒng)的“教和授”變成學(xué)生的“活字典”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識和辯證思維能力。（2）引入TBL教學(xué)法。選擇合適的技能操作項(xiàng)目采取TBL教學(xué)法，學(xué)生抽簽分成小組，將4學(xué)時的技能訓(xùn)練課拆分為3部分：第1學(xué)時教師講解操作規(guī)程并正確示范，第2、3學(xué)時小組內(nèi)自由組織練習(xí)和討論，第4學(xué)時進(jìn)行組間交流、互相點(diǎn)評及問題反饋。學(xué)生在小組內(nèi)互相指導(dǎo)、練習(xí)和討論的同時，培養(yǎng)相互學(xué)習(xí)、相互幫助、精誠協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神和集體榮譽(yù)感；在小組間互相打分評比、點(diǎn)評及問題反饋過程中，對對方小組嚴(yán)格要求的同時，提高自己對無菌觀念的認(rèn)識，加強(qiáng)對操作規(guī)程的掌握和對評價標(biāo)準(zhǔn)的深入理解，形成精益求精的職業(yè)態(tài)度。（3）引入PBL教學(xué)法。以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，充分發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)和啟發(fā)作用，進(jìn)而調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性，在相互探討的過程中培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、獨(dú)立分析問題和解決問題能力。（4）引入臨床思維訓(xùn)練以及情景模擬訓(xùn)練。通過設(shè)置不同臨床場景，讓學(xué)生知道同一操作在不同場景中的要求有所不同，涉及的問題也不同。因?yàn)檎嬲幕颊呤切涡紊娜耍皇潜涞哪Ｐ?。通過安排學(xué)生進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等角色扮演，讓學(xué)生身臨其境，感同身受，進(jìn)而設(shè)身處地為患者著想、為家屬著想，培養(yǎng)學(xué)生高度的工作責(zé)任感、愛傷意識、換位思考意識、醫(yī)護(hù)間相互配合的集體意識以及與患者及其家屬靈活溝通能力。通過引入糾紛案例、事故案例、差錯案例等典型案例作為臨床情景，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，通過對案例的分析培養(yǎng)其臨床思維、法制意識及良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。通過開放性問題引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維、觸類旁通，再給出符合邏輯的參考答案，讓學(xué)生有一個自我反思、重新判斷進(jìn)而樹立正確觀點(diǎn)的認(rèn)知過程[4]，進(jìn)一步強(qiáng)化對知識的理解和記憶。通過觀察學(xué)生的反應(yīng)，了解學(xué)生對知識的理解程度、對技能操作的熟練程度、對問題的處理和判斷能力以及臨床應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷、心理素質(zhì)等。

2.4.3 豐富培訓(xùn)內(nèi)容（1）遴選有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和參賽經(jīng)驗(yàn)的臨床教師成立臨床技能輔導(dǎo)組，設(shè)立組長，由組長牽頭選擇各教研室有代表性的案例，深入挖掘思政元素，并與臨床案例融合，建立課程思政案例庫，為學(xué)生臨床技能教學(xué)提供充足的、生動的、貼近臨床實(shí)際的案例素材。例如，在學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇時，結(jié)合實(shí)際案例了解如何對急診患者做出正確的病情評估，切忌盲目沖動；引入醫(yī)學(xué)人文教育，急診是救急也是救命的，要以人為本；急危重癥患者病情進(jìn)展迅速，果斷處理和及時有效的干預(yù)可以挽救患者的生命；結(jié)合電除顫成功病例，能夠增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)自信心、成就感、價值感；急救藥品種類繁多，常用藥品間有相同和不同之處，在急診搶救過程中引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)和歸納，類比聯(lián)想，培養(yǎng)系統(tǒng)性用藥思維；急診是搶救生命的過程，思考如何將有限的醫(yī)療資源應(yīng)用在最需要的患者身上，培養(yǎng)有效利用醫(yī)療資源的意識。（2）在讓學(xué)生掌握臨床基本技能的同時，適當(dāng)介紹技術(shù)的發(fā)展歷程，鼓勵創(chuàng)新，期望通過臨床技能教學(xué)給予學(xué)生啟發(fā)，使其探索出新技術(shù)、新方法。（3）通過先進(jìn)事例進(jìn)行榜樣教育，增強(qiáng)學(xué)生民族自信心和自豪感。在學(xué)習(xí)穿脫防護(hù)服時，觀看醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)服的演示視頻，引入全國醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)務(wù)人員逆行而上抗擊新冠肺炎疫情的偉大事跡。無數(shù)可歌可泣的英雄事跡讓學(xué)生對穿脫防護(hù)服留下深刻印象，牢記穿脫標(biāo)準(zhǔn)，樹立高度責(zé)任心，增強(qiáng)使命感，體會敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆的職業(yè)精神。面對嚴(yán)峻的疫情形勢和復(fù)雜的國際政治局面，在黨中央領(lǐng)導(dǎo)下，全國上下團(tuán)結(jié)一心，奮勇抗疫，使得我國疫情防控工作取得了舉世矚目的成效，使學(xué)生充分體會到這不僅是一次醫(yī)學(xué)行為，也是一場政治戰(zhàn)役，充分顯示出“中國精神”和“中國力量”，進(jìn)一步增強(qiáng)民族自信心和自豪感。

2.4.4 嚴(yán)格競賽考核（1）采用賽站式和賽道式兩種考核模式，單人考核和團(tuán)隊(duì)考核兩種考核方式，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人和高仿真模擬人，設(shè)置不同的病例和臨床情景，對學(xué)生的臨床技能、臨床思維、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合素質(zhì)進(jìn)行評價[5]。（2）整個培訓(xùn)過程采用淘汰制，考核難度逐漸增加，考核過程嚴(yán)格規(guī)范、公平公正，注重法制意識和團(tuán)隊(duì)精神培養(yǎng)，使學(xué)生形成吃苦耐勞的品質(zhì)、堅(jiān)韌不拔的意志，具有敢于面對挫折的人生態(tài)度。（3）在賽前確定替補(bǔ)學(xué)生名單時，播放電影《我和我的祖國》中護(hù)航一幕。背景是2015年9月3日紀(jì)念抗戰(zhàn)勝利70周年，故事里女飛行員巾幗不讓須眉，英姿颯爽，因?yàn)閮?yōu)秀可以勝任各種飛行，所以成為替補(bǔ)，軍令如山，唯有做出自我犧牲，才能為集體榮譽(yù)護(hù)航，以此激發(fā)學(xué)生愛黨、愛國家、愛學(xué)校、愛專業(yè)之情。

2.4.5 完善評價體系 設(shè)置題目中包含預(yù)防保健、健康指導(dǎo)、診斷治療及康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立“服務(wù)生命全周期、呵護(hù)健康全過程”的大健康觀，將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)群眾健康權(quán)益作為自己的職責(zé)。適當(dāng)提高醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容占比，注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷和愛傷意識，在做任何檢查及操作時一定要注意保護(hù)患者隱私，關(guān)注患者心理?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！贬t(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療疾病，更多的是幫助、安慰[6]。增加評委交流感官印象分，注重學(xué)生醫(yī)患交流能力培養(yǎng)，讓學(xué)生有意識地給評委留下良好的感官印象，掌握必要的談話及溝通技巧，不僅要達(dá)到談話目的，還要保護(hù)自己、保護(hù)患者隱私，將來進(jìn)入臨床工作后能夠有意識地提高患者的就醫(yī)滿意度。

3 課程思政視域下臨床技能培養(yǎng)模式的優(yōu)勢

3.1 有利于打造熱愛教學(xué)、思想先進(jìn)、業(yè)務(wù)過硬的優(yōu)秀教師隊(duì)伍

毛澤東曾指出“政治路線確定之后，干部就是決定的因素”[7]。同理，確立了課程思政目標(biāo)后，教師就是決定因素[8]。習(xí)近平總書記在全國高校思想政治工作會議上強(qiáng)調(diào)：“教師是人類靈魂的工程師，承擔(dān)著神圣使命。傳道者自己首先要明道、信道。高校教師要堅(jiān)持教育者先受教育，努力成為先進(jìn)思想文化的傳播者、黨執(zhí)政的堅(jiān)定支持者，更好擔(dān)起學(xué)生健康成長指導(dǎo)者和引路人的責(zé)任。”可見，教師的職責(zé)不僅是“授業(yè)”，更是“傳道”。課程思政視域下臨床技能培養(yǎng)模式實(shí)施過程中，通過對臨床教師遴選組隊(duì)、問卷摸底、培訓(xùn)提升補(bǔ)短板等一系列活動，使教師對課程思政教育理念的有效性和必然推進(jìn)性達(dá)成共識。對臨床技能輔導(dǎo)組28名教師進(jìn)行座談，得出結(jié)論：該模式有利于教師課程思政教學(xué)觀念的形成及教學(xué)行為的轉(zhuǎn)變，有利于踐行價值塑造、能力培養(yǎng)、知識傳授三位一體的教學(xué)理念，有利于課堂教學(xué)面貌革新并呈現(xiàn)出嶄新姿態(tài)，有利于教師教改意識和教研意識的增強(qiáng)，有利于教師教研能力的提高，有利于推動學(xué)院人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)改革。

3.2 有利于培養(yǎng)踏實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)、吃苦耐勞、追求卓越創(chuàng)新的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生

對參加大學(xué)生技能競賽培訓(xùn)的16名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示課程思政視域下臨床技能培養(yǎng)模式使學(xué)生形成了自主學(xué)習(xí)意識和鉆研的態(tài)度，對臨床知識掌握更加扎實(shí)，對臨床技能操作更加熟練嚴(yán)謹(jǐn)，對“服務(wù)生命全周期、呵護(hù)健康全過程”的大健康觀更加理解，對敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆的醫(yī)者精神更加崇尚，具備了分析和處理復(fù)雜臨床問題所需要的臨床思維和心理素質(zhì)，進(jìn)一步樹立了職業(yè)理想和信念，形成了愛患者、愛醫(yī)院、愛國家、愛人民的家國意識，在未來職業(yè)生涯中敢闖會創(chuàng)，能為祖國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供源源不斷的創(chuàng)新力量。