鄭雅齡 王磊 林曉楠 李玉華 黃睿

臨床思維是指醫(yī)生診治患者時(shí)，通過病史詢問、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查獲得患者的疾病信息，結(jié)合所掌握的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)行分析、推理，最終做出臨床診斷和醫(yī)療決策[1]。臨床思維在任何年代都很重要，不能單純機(jī)械地生搬硬套、照葫蘆畫瓢。清朝徐大春在《醫(yī)學(xué)源流論》中說道：“用藥如用兵論”[2]，明朝白毫子在《兵壘》一書中論述到“良將用兵，若良醫(yī)療病，病萬變，藥亦萬變，病變而藥不變，厥疾弗能瘳也”[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，雖然很多實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查都提供了精準(zhǔn)的生理數(shù)據(jù)，但是這些檢驗(yàn)檢查只是手段，提供一部分“疾病信息”，醫(yī)生運(yùn)用臨床思維對患者的疾病信息進(jìn)行分析和推理仍然是不可或缺的。臨床思維是一種可以被培訓(xùn)的能力，應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)型碩士進(jìn)行臨床專業(yè)學(xué)習(xí)的過程中進(jìn)行充分的訓(xùn)練[4]。文章擬討論專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練的現(xiàn)狀，以及探討導(dǎo)師引導(dǎo)的小規(guī)模限制性在線課程（small private online course teaching，SPOC）教學(xué)模式在專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。

1 專業(yè)型碩士臨床思維訓(xùn)練現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)型碩士培養(yǎng)進(jìn)行并軌。并軌制是我國醫(yī)療教學(xué)模式重大的進(jìn)步，優(yōu)化了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，緩解了專業(yè)型碩士就業(yè)壓力，同時(shí)也存在一些問題[5-6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)隸屬原衛(wèi)生部系統(tǒng)，受中國醫(yī)師協(xié)會的管理，對輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時(shí)間、教學(xué)活動(dòng)、培訓(xùn)的考核都有完善的系統(tǒng)性體系。其中，教學(xué)活動(dòng)包括教學(xué)查房、病例討論、小講課，為訓(xùn)練學(xué)生臨床思維提供了良好的契機(jī)。但是，學(xué)生在輪轉(zhuǎn)實(shí)踐和研究生科研課題的雙重壓力下，教學(xué)活動(dòng)實(shí)際效果往往不如人意，考慮原因有以下幾個(gè)因素[7-8]。

1.1 學(xué)生病史采集和體格檢查能力基礎(chǔ)薄弱

雖然專業(yè)型研究生在本科階段進(jìn)行了臨床知識的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，但是迫于研究生入學(xué)考試競爭越來越激烈，學(xué)生沒有很好地實(shí)踐本科階段本該掌握的病史采集、體格檢查，而是將更多的時(shí)間花費(fèi)在備戰(zhàn)考試中。進(jìn)入到研究生階段，學(xué)生在基本的病史采集和體格檢查、基本臨床技能方面的能力較弱，需要重新培訓(xùn)。

1.2 學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考能力弱

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革至今，理想的教學(xué)活動(dòng)應(yīng)該是以學(xué)生為中心，老師進(jìn)行引導(dǎo)，進(jìn)行師生互動(dòng)、生生互動(dòng)。這對學(xué)生本身掌握的專業(yè)知識基礎(chǔ)以及獨(dú)立思考能力有較高的要求。學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間，系統(tǒng)性學(xué)習(xí)專業(yè)知識的時(shí)間有限，特別是非本專業(yè)的學(xué)生在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，很難主動(dòng)進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，也缺乏深入學(xué)習(xí)的熱情。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，專業(yè)型碩士在本科室輪轉(zhuǎn)只有2～3 個(gè)月，在其他科室長達(dá)33 個(gè)月。學(xué)生往往對自己所選的專業(yè)熱情高漲，而對其他專業(yè)的知識興趣較低。另一方面，以學(xué)生為中心的教學(xué)活動(dòng)要求學(xué)生有主動(dòng)思考能力，才能更好地進(jìn)行提問和互動(dòng)。但是，大多數(shù)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段接受的是傳統(tǒng)的填鴨式教育，獨(dú)立思考能力沒有得到很好的訓(xùn)練，對以學(xué)生為中心的教學(xué)模式并不適應(yīng)。

1.3 導(dǎo)師對專業(yè)型學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練不夠重視

導(dǎo)師在專業(yè)型碩士的培養(yǎng)中有非常重要的作用。并軌制下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要學(xué)生投入大量的時(shí)間和精力，科研時(shí)間被嚴(yán)重?cái)D壓。在這種情況下，導(dǎo)師往往把教學(xué)重點(diǎn)放在對學(xué)生科研能力的培養(yǎng)上，而忽略了對臨床思維的培養(yǎng)。而導(dǎo)師對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)有先天優(yōu)勢。首先，學(xué)生對本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)有巨大的熱情和需求。其次，學(xué)生對導(dǎo)師的培養(yǎng)非常重視。再次，導(dǎo)師對學(xué)生的管理貫穿整個(gè)三年學(xué)習(xí)生涯，具有連續(xù)性。導(dǎo)師可以充分利用以上優(yōu)勢，適當(dāng)安排定期臨床思維培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有力補(bǔ)充。

2 基于SPOC 教學(xué)模式，訓(xùn)練專業(yè)型碩士臨床思維提升教學(xué)效果

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，慕課逐漸進(jìn)入到本科生教學(xué)中。慕課即大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程，最早是2012 年哈佛、斯坦福等美國頂尖大學(xué)設(shè)立的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供免費(fèi)課程，給更多學(xué)生系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的機(jī)會[9]。2013 年，慕課大規(guī)模進(jìn)入亞洲，我國高校也逐漸在慕課平臺開設(shè)課程，供在線觀眾免費(fèi)學(xué)習(xí)[10]。但是，慕課也存在一些缺點(diǎn)，最大的缺點(diǎn)即互動(dòng)性差。由于觀眾眾多，教師和觀眾很難做到實(shí)時(shí)互動(dòng)。而且，觀眾水平參差不齊，教師很難對觀眾進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，而SPOC 很好地解決了這個(gè)問題[11-12]。SPOC 是一種小規(guī)模限制性在線課程，它與慕課不同的是，慕課是向所有人開放的在線平臺，觀眾可以系統(tǒng)性在線學(xué)習(xí)，而SPOC 限定人數(shù)，通常在幾十人至幾百人以內(nèi)，進(jìn)行SPOC 學(xué)習(xí)的學(xué)生需要滿足一定的條件[13-14]。隨著教改的推進(jìn)，SPOC 教學(xué)模式逐漸被本科生教學(xué)所采納[15]，例如采用線上線下混合教學(xué)模式，即老師將課程內(nèi)容錄制上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺，要求學(xué)生提前學(xué)習(xí)，在線下課堂教學(xué)中進(jìn)行討論，避免傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果[15]。

導(dǎo)師引導(dǎo)的研究生臨床思維訓(xùn)練可以借鑒SPOC 教學(xué)模式[16]。導(dǎo)師將本專業(yè)的知識點(diǎn)制作成微視頻，每個(gè)視頻時(shí)間5 min 左右，上傳到網(wǎng)絡(luò)供學(xué)生自學(xué)參考[17]。同時(shí)，定期安排臨床思維訓(xùn)練組會，進(jìn)行病例討論[18]。導(dǎo)師將一個(gè)病例進(jìn)行分解，對診斷、鑒別診斷、治療決策、預(yù)后判斷、新進(jìn)展逐個(gè)提問，根據(jù)學(xué)生的回答表現(xiàn)，檢查學(xué)生是否掌握了相關(guān)知識點(diǎn)，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生建立正確的臨床思維。

2.1 基于SPOC 教學(xué)模式的思維訓(xùn)練可提高學(xué)生病史采集和體格檢查水平

通常學(xué)生在研究生第1 年會接受系統(tǒng)性臨床技能訓(xùn)練，其中包括病史采集和體格檢查。導(dǎo)師引導(dǎo)的思維訓(xùn)練結(jié)合經(jīng)典病例，使臨床技能訓(xùn)練和具體病例相結(jié)合，更生動(dòng)、更有代入感。思維訓(xùn)練線下組會的第一步就是圍繞病例的病史和體格檢查，引導(dǎo)學(xué)生對主訴癥狀進(jìn)行發(fā)散思維，結(jié)合伴隨癥狀、體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并提出進(jìn)一步需要補(bǔ)充采集的病史和體征。定期的思維訓(xùn)練促使學(xué)生重視病史采集和體格檢查，提高他們基于癥狀和體征的鑒別診斷能力。SPOC 模式的思維訓(xùn)練和系統(tǒng)性臨床技能訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，能發(fā)揮最優(yōu)的教學(xué)效果。

2.2 基于SPOC 教學(xué)模式的思維訓(xùn)練可提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生表現(xiàn)力差的主要原因之一是學(xué)生的專業(yè)知識儲備不夠以及缺乏主動(dòng)思考能力，SPOC 教學(xué)模式的思維訓(xùn)練很好地彌補(bǔ)了這兩個(gè)薄弱點(diǎn)。首先，每次思維訓(xùn)練會議會聚焦2～3個(gè)知識點(diǎn)。導(dǎo)師提前告知學(xué)生需要在線上學(xué)習(xí)哪幾個(gè)知識點(diǎn)，學(xué)生提前在線上自主學(xué)習(xí)。導(dǎo)師在線下思維訓(xùn)練會議上提出問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行回答、思辨、爭論、提問，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考能力均得到了訓(xùn)練和提高。

2.3 基于SPOC 教學(xué)模式的思維訓(xùn)練能充分發(fā)揮導(dǎo)師的引導(dǎo)作用

導(dǎo)師不僅要重視學(xué)生的臨床科研能力，而且要在學(xué)生思維訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用，導(dǎo)師主導(dǎo)SPOC 思維訓(xùn)練具有天然優(yōu)勢。一般導(dǎo)師都會定期召開組會，因此安排一定比例的SPOC 思維訓(xùn)練會議容易實(shí)施。而且，導(dǎo)師對學(xué)生有較大的影響力，保證了SPOC 思維訓(xùn)練的實(shí)施質(zhì)量。學(xué)生由三個(gè)年級組成，每個(gè)年級學(xué)生的知識掌握要求不同。一年級學(xué)生應(yīng)掌握常見病的診斷、鑒別診斷、一線治療、療效評估。二年級學(xué)生已經(jīng)形成了一定的臨床思維，對他們有更高的要求，包括更多的鑒別診斷、難治復(fù)發(fā)疾病的治療。三年級學(xué)生對本專業(yè)的少見疾病也應(yīng)有所了解，并知悉常見疾病的新進(jìn)展。甚至對于一些熱點(diǎn)問題，可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，制作PPT 進(jìn)行討論。SPOC 思維訓(xùn)練的分層遞進(jìn)教學(xué)模式和規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)要求是一致的。

3 基于SPOC 的臨床思維小組會的具體實(shí)施

3.1 導(dǎo)師選擇病例

基于學(xué)生水平設(shè)置病例，開始以常見病、多發(fā)病的典型病例為宜。當(dāng)學(xué)生對常見病、多發(fā)病有較好的掌握時(shí)，可以進(jìn)一步選擇疑難病例和罕見病。建議定期進(jìn)行臨床思維小組會，如一個(gè)月一次，每次40～60 min。

3.2 病例的分段介紹，并提出問題。

1 個(gè)病例分為3～4 個(gè)部分，第1 部分介紹年齡、性別等一般情況，主訴、現(xiàn)病史和初步體格檢查。詢問還需補(bǔ)充哪些病史信息以及進(jìn)一步的體格檢查。第2 部分詢問初步診斷、鑒別診斷和進(jìn)一步的檢驗(yàn)方式。第3部分是治療原則以及療效評估。治療部分可以根據(jù)患者的診療過程，分階段地討論初治患者治療方案和難治復(fù)發(fā)治療方案。舉例如下：

第1 部分提供病史：患者男性，75 歲。主訴：發(fā)熱1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：2022 年5 月2 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，偶有咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示白細(xì)胞（white blood cell，WBC）：26.53×109/L，血紅蛋白（human being，HB）：75 g/L，血小板（platelet）：64×109/L，為進(jìn)一步診治來本院。既往史：既往進(jìn)行過胃大部切除術(shù)、左髂骨骨折內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)股骨骨折內(nèi)固定術(shù)、高血壓病、腦萎縮。提問：需要補(bǔ)充哪些病史信息和體格檢查，初步診斷是什么，下一步做什么檢查。第2 部分提供信息：患者體格檢查提示面色蒼白、胸骨壓痛。骨髓穿刺術(shù)提示急性髓系白血病。提問：應(yīng)完善哪些相關(guān)檢查。第3 部分提供信息：骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞學(xué)檢查提示急性髓系白血病。融合基因篩查陰性。髓系腫瘤相關(guān)基因熱點(diǎn)突變二代測序篩查提示ASXL1 突變、TET2 突變。提問：患者如何進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。治療原則是什么。第4 部分提供信息：患者經(jīng)過維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷1 療程治療后緩解，緩解后的治療計(jì)劃是什么？

3.3 基于SPOC 的臨床思維訓(xùn)練

把知識點(diǎn)進(jìn)行分解，將每一個(gè)知識點(diǎn)都錄制成小視頻，每個(gè)知識點(diǎn)5 min 左右，上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺。上述病例涉及的知識點(diǎn)有發(fā)熱的鑒別診斷、急性髓系白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、急性髓系白血病的危險(xiǎn)度分層、老年白血病是否適合化療的評估、老年急性髓系白血病的治療原則，以及關(guān)于老年急性髓系白血病緩解后治療的新進(jìn)展。導(dǎo)師提前把第1 部分病史提供給學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)備。學(xué)生在線自學(xué)短視頻知識，線下導(dǎo)師組織學(xué)生進(jìn)行討論。討論以學(xué)生為中心，進(jìn)行師生討論、生生討論。最后一個(gè)問題是開放式的，除了提供一些循證依據(jù)，希望高年級學(xué)生自己查閱更多的文獻(xiàn)，進(jìn)行學(xué)術(shù)爭鳴。

筆者所在科室在實(shí)施基于SPOC 教學(xué)模式的思維訓(xùn)練后，專業(yè)型碩士對血液病專業(yè)知識的興趣增加，對血液病知識和技能的掌握更為牢固，學(xué)生與患者交流溝通和檢查操作的能力有所提高，科室的教學(xué)活動(dòng)包括教學(xué)查房和病例討論，氣氛更加活躍，學(xué)生表現(xiàn)也更好。在醫(yī)院教學(xué)查房評估中，科室獲得A 類評價(jià)。學(xué)生在院級思維大賽中實(shí)現(xiàn)了零的突破，獲得“二等獎(jiǎng)”。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和結(jié)業(yè)考試通過率均為100%，進(jìn)步顯著。

綜上所述，在專業(yè)性碩士生培養(yǎng)階段，臨床思維的訓(xùn)練非常重要。基于SPOC 教學(xué)的導(dǎo)師引導(dǎo)的臨床思維訓(xùn)練，可充分利用學(xué)生對專業(yè)課的熱情、導(dǎo)師對學(xué)生全程管理的優(yōu)勢。采用這種新型教學(xué)模式，不僅鍛煉了學(xué)生的臨床思維，還提高了學(xué)生自主思考的能力，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有力補(bǔ)充，并且有助于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的效果。