王 靜 徐 瓊 陶長俊

2018年國家衛(wèi)生計生委員會印發(fā)《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕713號），提出2018-2020年全國范圍內(nèi)開展腫瘤多學(xué)科試點工作，進一步提高國內(nèi)腫瘤規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。多學(xué)科診療模式（Multi-disciplinary team，MDT）是醫(yī)學(xué)界多數(shù)專家和學(xué)者認(rèn)可的診療模式[1]。在美國，53.8%的醫(yī)生每周參加MDT[2]。MDT是由來自兩個以上學(xué)科并相對固定的專家為診療某一器官或系統(tǒng)疾病組成的團隊，在固定時間和固定地點，為患者制定最佳方案的臨床診療新模式[3]。MDT的推行，可以為大多數(shù)的腫瘤患者，提供規(guī)范的診療方案，獲得最佳預(yù)后。

SWOT分析法（SWOT Analysis）是通過分析研究對象優(yōu)勢、劣勢，外部競爭的機會和威脅，運用這種方法，對其進行全面分析，根據(jù)分析結(jié)果制定建議及對策[4-5]。我們通過SWOT分析法，剖析某三級腫瘤?？漆t(yī)院（以下簡稱我院）開展多學(xué)科診療工作中的優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅，提出開展多學(xué)科診療工作建議，為其他中等規(guī)模公立腫瘤?？漆t(yī)院多學(xué)科診療工作提供參考。

1 我院多學(xué)科診療管理的SWOT分析

我院是在某省康復(fù)醫(yī)院基礎(chǔ)上發(fā)展起來的省級公立三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，也是某集團化大型綜合醫(yī)院的一個分院區(qū)?，F(xiàn)有在職職工 1167 人，衛(wèi)生技術(shù)人員 1054 人，其中醫(yī)生 397 人，護士 598人。醫(yī)院設(shè)有臨床學(xué)科32個（含亞專科24個），行政職能科室16個，床位942張，年門診量 23萬余人次，年出院患者近7萬人次，有開展MDT的基礎(chǔ)。

1.1 優(yōu)勢

1.1.1 健全的MDT工作制度 我院MDT團隊建設(shè)始于2013年。歷時10年發(fā)展，醫(yī)院有完善的腫瘤規(guī)范化診療管理制度、MDT會診制度、實行MDT首席專家負(fù)責(zé)制以及MDT績效考評等激勵制度和標(biāo)準(zhǔn)化MDT流程。日常運行由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)MDT工作的開展。

1.1.2 MDT團隊 MDT團隊初建時，我院有6個MDT團隊和50名MDT專家?guī)斐蓡T。專家?guī)斐蓡T為各學(xué)科副主任醫(yī)師以上人員。經(jīng)過10年發(fā)展，MDT團隊已有10個，MDT專家?guī)鞂＜页蓡T85名，專業(yè)也不斷擴充。

1.1.3 MDT信息化建設(shè) 醫(yī)院為推進MDT建設(shè)，建立MDT會診中心，有線下和線上兩種形式，線上MDT兼有遠(yuǎn)程會診中心功能，配備安裝醫(yī)生工作站的電腦、投影設(shè)備、遠(yuǎn)程設(shè)備（5G技術(shù)和藍(lán)衛(wèi)通視頻）等，全方位滿足線上、線下會診需求，為開展MDT提供全方位保障。部分MDT頻次較高的科室也安裝遠(yuǎn)程視頻設(shè)備。臨床醫(yī)師既可以在病區(qū)視頻會議進行研討，也可以至?xí)\中心集中會診，還可以接入部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，線上線下同步進行會診。

1.1.4 MDT的核心價值 MDT的開展，可為病患定制更專業(yè)的方案，提高患者滿意度和5年生存率。團隊擴展，護理、營養(yǎng)等專業(yè)專家的加入，也能提高患者生存質(zhì)量。

1.2 劣勢

1.2.1 人力資源和學(xué)科設(shè)置局限 我院做為“一院多區(qū)”發(fā)展的某省級醫(yī)院的分院區(qū)，集團化發(fā)展為醫(yī)院核心競爭力增添了力量。但是，本院區(qū)10年間高級職稱醫(yī)務(wù)人員僅增加了35名，醫(yī)務(wù)人員職稱結(jié)構(gòu)相對不合理，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱、學(xué)歷情況參差不齊[6]，其中有高端人才的流失因素，也有政策面的因素。三級醫(yī)院高級職稱要求占比10%，我院比例偏低，專科醫(yī)院學(xué)科不齊全等致病種延伸服務(wù)如合并基礎(chǔ)病患者的MDT組織有困難。醫(yī)院科室設(shè)置基本上是按診斷、治療方式進行的分科，各科室間日常工作繁忙，跨院區(qū)的工作安排，也缺乏有效的聯(lián)系和協(xié)作渠道。

1.2.2 MDT團隊積極性有待提高 部分團隊首席專家影響力和凝聚力不足，會診開展難度大，團隊成員的積極性不高。臨床醫(yī)生本身臨床工作繁忙，存在準(zhǔn)備不充分、會診意見執(zhí)行不到位、團隊質(zhì)控不到位，會診不及時及會診質(zhì)量不高的因素。MDT開展時間多利用醫(yī)生下班時間或接近下班時間開始，政策和激勵機制不足的情況下，MDT團隊也很難持續(xù)保持持久的積極性[7]。

1.2.3 患者MDT知曉率需要改善 近年，社會層面和醫(yī)院的多方宣傳，MDT知曉率雖然有提升，但是患者參與MDT會診后，患者及家屬客觀上只能從治療去感受MDT的效果，對MDT感受不明顯。腫瘤患者本身預(yù)后不良，腫瘤的非治愈性疾病的特性，致患者及家屬層面對MDT效果不能立竿見影，患者進行MDT的積極性不高。

1.3 機會 2021年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》（國發(fā)辦〔2021〕18號文）行動方案提出要建設(shè)臨床重點?？迫?探索多學(xué)科融合，引領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展；實施患者體驗提升行動，建立健全多學(xué)科診療等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域十項制度。推進多學(xué)科診療，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量，促進高質(zhì)量發(fā)展[8]。我院層面，2018年獲批國家發(fā)展改革委疑難病癥診治能力提升工程項目（腫瘤方向）。

1.4 威脅 長三角深度一體化發(fā)展,社會經(jīng)濟水平的提升,很多疑難復(fù)雜的腫瘤患者流向長三角地區(qū)國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心，不利于基層醫(yī)院MDT建設(shè)和基層醫(yī)療水平的整體提升。區(qū)域內(nèi)MDT和遠(yuǎn)程MDT推進，幫助患者打開異地就診的橋梁，異地醫(yī)保結(jié)算渠道的暢通，助推疑難復(fù)雜腫瘤患者異地就診。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格未統(tǒng)一，很多醫(yī)院MDT團隊自發(fā)組織，基于科研臨床能力提升需要，為患者提供無償服務(wù)，或者醫(yī)院政策扶持。同時，醫(yī)院和工作人員積極性雙重提升面臨困難。因醫(yī)療環(huán)境及診療需要，患者及其家屬并不能全程參與討論，患者的參與程度有限，制約MDT施行、發(fā)展。區(qū)域經(jīng)濟水平、醫(yī)保支付政策等諸多因素也制約發(fā)展。

2 MDT改進措施

2.1 優(yōu)化MDT制度和機制建設(shè)

2.1.1 按照MDT理念，發(fā)揮優(yōu)勢，克服劣勢 按病種設(shè)置門診診區(qū)，即按疾病部位（頭、胸、腹、婦等等）設(shè)置診區(qū)，同一診區(qū)包含內(nèi)科、外科、放療科等多學(xué)科專家，針對疑難、復(fù)雜、重癥病情況，可以隨時交流，方便患者得到規(guī)范診療方案。

2.1.2 明確MDT時間、地點及會診要求 醫(yī)院對符合團隊MDT病種診斷的住院患者和門診患者共同納入會診管理。團隊首席專家所在臨床科室負(fù)責(zé)組織、多個學(xué)科參與。對主持科室醫(yī)生參與率做出管理要求，如外科科室每周必須進行半天綜合會診。門診疑難病例可掛科室專家號參與科室綜合會診。院級MDT每周進行，各團隊每周針對疑難病例組織全院專家進行討論，為患者制定診療方案；集團院區(qū)間MDT每月進行，鼓勵各院區(qū)醫(yī)生開展MDT交流。院際MDT定期進行，并根據(jù)患者診療需要，不定期邀請集團外專家線上或線下參與MDT，讓MDT助力腫瘤診療規(guī)范化。

2.1.3 完善MDT機制 醫(yī)院層面建立MDT管理、評價機制。區(qū)分單純明確診斷的病例、需進一步診斷并明確治療方案的病例、診斷和治療方案綜合需求的病例、變更治療方案的病例、變更診斷和治療方案的病例等。完善MDT的決策執(zhí)行情況評價，優(yōu)秀MDT團隊首席專家所在科室可以給予年度評先評優(yōu)政策傾斜。

2.2 加強MDT團隊建設(shè)

2.2.1 優(yōu)化MDT團隊組成 醫(yī)院積極成立病種MDT團隊，MDT團隊有首席專家、相對固定的團隊成員和秘書。行政部門醫(yī)務(wù)科設(shè)有MDT工作協(xié)調(diào)員。明確首席專家工作職責(zé)：組織發(fā)起MDT，落實質(zhì)控、保障MDT順利運行及完成MDT年度工作總結(jié)。團隊秘書工作職責(zé)：收集和完善患者病歷資料，向患者反饋會診意見、執(zhí)行質(zhì)控和隨訪患者等。針對部分團隊首席專家影響力和凝聚力不足及專科醫(yī)院學(xué)科不齊全等問題，聘請集團其他院區(qū)專家做為團隊特邀專家。集團內(nèi)各院區(qū)搭建遠(yuǎn)程設(shè)備，采用線上線下多種渠道，讓MDT開展更便捷。

2.2.2 加強學(xué)術(shù)交流 醫(yī)院層面支持團隊成員參與或開展多種形式的國內(nèi)、國際MDT學(xué)術(shù)交流活動。以研討會、病例演講、醫(yī)師辯論賽等多種形式的學(xué)術(shù)交流活動，促進臨床醫(yī)生MDT思維模式的培養(yǎng)，并促進年輕醫(yī)師臨床診療能力的提升?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式缺乏對醫(yī)學(xué)生MDT思維模式的培養(yǎng)，而學(xué)術(shù)交流可以促進MDT的推廣。將MDT模式引入醫(yī)學(xué)教育也是現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生教育有效途徑和全新教育理念[9]，有助于構(gòu)建醫(yī)師全周期的MDT教學(xué)和診療一體化理念，提升腫瘤專科醫(yī)院青年醫(yī)師的崗位勝任能力。

2.2.3 加強團隊考核 醫(yī)務(wù)科每月至少對各科室會診情況抽查1次。管理上要求各牽頭科室對擬進行MDT會診的患者在會診前盡可能準(zhǔn)確腫瘤分期。MDT團隊在給出診療意見前，也一定要全方位評估患者情況，判斷是否耐受診療。嚴(yán)格根據(jù)腫瘤分期情況，討論、實行不同的治療方式。

2.3 患者知情同意 制度要求主管醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬積極溝通MDT討論情況，告知討論的最終診療意見。治療中積極跟進診療方案的落實，確?；颊叩暮罄m(xù)檢查、治療按MDT會診決策要求完成，讓患者取得良好的就醫(yī)體驗。

3 MDT管理質(zhì)量提升效果明顯

3.1 醫(yī)院MDT團隊助力腫瘤規(guī)范化診療 采取上述切實可行的措施后，我院MDT團隊科級、院級MDT活動內(nèi)容和形式多樣，既有常規(guī)病例的MDT討論，也有疑難病例討論，還有專題匯報等形式。MDT每周在科內(nèi)常規(guī)開展，定期在院內(nèi)開展。MDT既是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)平臺，也是與會專家交流場所，又是最新理論、規(guī)范診療方案宣傳的舞臺，讓患者得到規(guī)范化診療的同時，又有利于科室長遠(yuǎn)發(fā)展。滿足患者診療需求，提升醫(yī)院區(qū)域影響力。醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心跨區(qū)遠(yuǎn)程開展MDT，既學(xué)習(xí)了上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和先進技術(shù)，又加強了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的建設(shè)，推進區(qū)域腫瘤患者規(guī)范化治療，提高患者生存質(zhì)量和生存期。

3.2 MDT團隊建設(shè)明顯增強 經(jīng)過近10年發(fā)展，MDT團隊由最初的6個發(fā)展至10個，有食管癌MDT團隊、肺癌MDT團隊、鼻咽癌MDT團隊、甲狀腺腫瘤MDT團隊、乳腺癌MDT團隊、宮頸癌MDT團隊、淋巴瘤MDT團隊、胃癌MDT團隊、結(jié)直腸癌MDT團隊、腫瘤營養(yǎng)與代謝診療MDT團隊。專家?guī)觳粌H有臨床醫(yī)生，還有護理、檢驗、藥劑、影像、病理、營養(yǎng)等學(xué)科專家。MDT專家?guī)斐蓡T由最初的50名發(fā)展到現(xiàn)在的85名成員。以肺癌MDT為例，2022年，討論病例數(shù)1190例，參與學(xué)習(xí)交流的醫(yī)務(wù)人員110人次，參與科室20個。醫(yī)院層面，延伸肺癌MDT服務(wù)，拓展腫瘤早診早治，組建肺結(jié)節(jié)MDT聯(lián)合門診，聯(lián)合門診診療人次逐年攀升。肺結(jié)節(jié)MDT聯(lián)合門診，2018年剛開診時就診患者只有36例，2019年94例，2020年147例，2021年227例，2022年250例。開診至今，已為754例肺結(jié)節(jié)患者提供“一站式”診療服務(wù)，肺癌和肺結(jié)節(jié)MDT質(zhì)量不斷提升，創(chuàng)造了可觀的社會效益。我院胸部腫瘤外科和呼吸腫瘤內(nèi)科就診的患者人次也逐年上升，學(xué)科影響力不斷提升。

4 推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

我院是省癌癥中心掛靠單位，依托院級腫瘤MDT團隊，推進我省腫瘤診療質(zhì)量控制中心工作，制定我省（區(qū)、市）的診療規(guī)范等指導(dǎo)文件。完成全省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目的實施與質(zhì)量控制及我省宮頸癌防控培訓(xùn)基地建設(shè)工作。依托MDT團隊，在我院牽頭的腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)推行“早診早治”及規(guī)范化診療的腫瘤治療理念。

綜上所述，我院通過發(fā)揮優(yōu)勢，克服劣勢，MDT得到了發(fā)展，并取得顯著成效。未來，醫(yī)院要繼續(xù)加強MDT診療模式的支持，如組織、設(shè)備、環(huán)境支持等[10]，全面提升腫瘤診療的規(guī)范化，使得MDT成為交流診療知識的場所及臨床研究的發(fā)動機，使MDT團隊成為腫瘤診療規(guī)范的制定者，并成為年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)和對外交流的窗口[11]；成為我院學(xué)科建設(shè)的利器。依托MDT團隊,延伸醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建腫瘤患者全生命周期的健康管理,提高患者生存質(zhì)量，維護人民群眾健康[12]，更好推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。