汪偉，徐華，陳茜，凌斌，謝亞運(yùn)，呂潔

術(shù)前預(yù)防性使用東莨菪堿貼劑對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

汪偉1，徐華2，陳茜1，凌斌1，謝亞運(yùn)1，呂潔1

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211100；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 211100

觀察術(shù)前預(yù)防性使用東莨菪堿貼劑對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響。選取2021年4～12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為東莨菪堿聯(lián)合托烷司瓊組（ST組，=39）和托烷司瓊組（T組，=38）。ST組患者術(shù)前2h使用東莨菪堿貼劑，術(shù)畢縫皮時(shí)靜脈注射托烷司瓊0.1mg/kg；T組患者僅在術(shù)畢縫皮時(shí)靜脈注射托烷司瓊0.1mg/kg。分別記錄兩組患者術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h的惡心視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分與嘔吐發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹時(shí)（T3）、氣腹結(jié)束時(shí)（T4）、縫皮時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及術(shù)中血管活性藥物使用情況。同時(shí)記錄術(shù)后72h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者T1～T5時(shí)點(diǎn)的MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h，ST組患者的惡心VAS評分及嘔吐發(fā)生率均顯著低于T組（<0.05）；兩組患者術(shù)后72h內(nèi)的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中，術(shù)前2h使用東莨菪堿貼劑聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊，可明顯降低術(shù)后72h的惡心程度與嘔吐發(fā)生率，且不增加相關(guān)不良反應(yīng)。

術(shù)后惡心嘔吐；東莨菪堿貼劑；婦科腹腔鏡；托烷司瓊

術(shù)后惡心嘔吐在婦科腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率較高，達(dá)53%～72%[1-2]。導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的影響因素較多，可能與麻醉藥物殘留、術(shù)中操作及CO2氣腹等有關(guān)，給患者帶來強(qiáng)烈的不適感，甚至引起傷口裂開、誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。目前，臨床上常用的5-羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）受體阻滯劑對降低術(shù)后惡心嘔吐有一定效果，但單獨(dú)使用仍有部分患者難以改善[5]。東莨菪堿可直接作用于嘔吐中樞，其貼劑常被用于暈動(dòng)癥患者惡心、嘔吐的預(yù)防和治療，且作用時(shí)間較長[6-7]。臨床觀察到使用東莨菪堿貼劑的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，推測其聯(lián)合5-HT受體阻滯劑降低術(shù)后惡心嘔吐的效果可能更好。因此，本研究擬在婦科腹腔鏡手術(shù)中觀察術(shù)前預(yù)防性使用東莨菪堿貼劑對患者術(shù)后惡心嘔吐的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4～12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的80例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡32～60歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20～30kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；于本院行婦科腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；合并精神障礙、腦功能障礙者；患有嚴(yán)重的心肺疾病、心律失常者；肝腎功能不全者；高血壓或糖尿病控制不佳者；長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或精神類藥物者；青光眼患者；嚴(yán)重頸椎病、眩暈癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間>2h；術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中出血>400ml；術(shù)后蘇醒延遲。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-02-028），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 分組與處理

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為東莨菪堿聯(lián)合托烷司瓊組（ST組）和托烷司瓊組（T組）。ST組患者在手術(shù)前2h酒精消毒患者左側(cè)乳突，自然風(fēng)干后使用東莨菪堿貼劑（注冊證號：國藥準(zhǔn)字H10880042，生產(chǎn)單位：蚌埠豐原涂山制藥有限公司，規(guī)格：1.5mg），術(shù)畢縫皮時(shí)靜脈注射托烷司瓊（注冊證號：國藥準(zhǔn)字H20060288，生產(chǎn)單位：海南靈康制藥有限公司，規(guī)格：2mg）0.1mg/kg；T組患者僅在術(shù)畢縫皮時(shí)靜脈注射托烷司瓊0.1mg/kg。

1.3 麻醉方法

常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前不用藥。入室后開放外周靜脈，面罩吸氧5 min后開始麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、順式阿曲庫銨0.3mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中予丙泊酚和瑞芬太尼麻醉維持，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.1mg/kg。當(dāng)收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）、收縮壓>160 mmHg或平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動(dòng)幅度大于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿6mg或?yàn)趵貭?0mg。心率（heart rate，HR）<50次/min或>100次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.3mg或艾司洛爾30mg?？p皮時(shí)停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼，靜脈注射托烷司瓊0.1mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，術(shù)畢清醒拔管后送麻醉恢復(fù)室。術(shù)后隨訪72h，如患者出現(xiàn)暴發(fā)痛，靜脈注射酮咯酸氨丁三醇30mg，必要時(shí)可重復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體出入量、麻醉相關(guān)藥物使用總量及血管活性藥物使用情況。記錄術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h的惡心嘔吐發(fā)生情況。惡心程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），0分為無惡心，10分為嚴(yán)重惡心、難以忍受；記錄兩組患者嘔吐發(fā)生例數(shù)。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹時(shí)（T3）、氣腹結(jié)束時(shí)（T4）、縫皮時(shí)（T5）的MAP、HR。記錄術(shù)后72h的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)類別比較

初篩納入患者80例，ST組剔除1例（中轉(zhuǎn)開腹），T組剔除2例（1例出血>400 ml并中轉(zhuǎn)開腹；1例手術(shù)時(shí)間>2h），最終納入ST組39例，T組38例。兩組患者的手術(shù)類別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.122，=0.856），見表1。

2.2 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

2.3 兩組患者的麻醉用藥及血管活性藥物使用情況比較

兩組患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量及血管活性藥物使用例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表3。

2.4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP和HR比較

兩組患者T1～T5時(shí)點(diǎn)的MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表4。

2.5 兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較

術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h，ST組患者的惡心VAS評分及嘔吐發(fā)生率均顯著低于T組（<0.05），見表5。

2.6 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)比較

術(shù)后72h內(nèi)，ST組患者出現(xiàn)2例頭暈，1例嗜睡；T組患者出現(xiàn)2例嗜睡，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.354，=0.645）。

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐是圍手術(shù)期常見不良反應(yīng)，多發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)，影響患者的康復(fù)及就醫(yī)滿意度。目前，臨床上預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐的藥物較多，如糖皮質(zhì)激素、氟哌利多、5-HT3受體抑制劑、東莨菪堿、鹽酸戊乙奎醚等，單獨(dú)使用時(shí)有部分患者效果不佳。本研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用托烷司瓊相比較，術(shù)前2h預(yù)防性使用東莨菪堿貼劑聯(lián)合托烷司瓊可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

表1 兩組患者的手術(shù)類別比較[n（%）]

表2 兩組患者的一般資料比較

表3 兩組患者的相關(guān)麻醉用藥及血管活性藥物使用情況比較

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP與HR比較（）

注：1mmHg=0.133kPa

表5 兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較

導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素較多，主要包括患者因素如女性、非吸煙、有術(shù)后惡心嘔吐病史、暈動(dòng)病史等和手術(shù)因素如手術(shù)時(shí)間>3h、顱神經(jīng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、胃腸手術(shù)等及麻醉因素如吸入、靜脈麻醉藥、阿片類藥物等[8]。本研究的觀察對象為婦科腹腔鏡手術(shù)患者，在對照組已使用托烷司瓊的情況下，術(shù)后72h內(nèi)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率仍較高，這可能與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)[9]。

術(shù)后惡心嘔吐是多種神經(jīng)遞質(zhì)、多中樞及化學(xué)感受器參與的一系列內(nèi)臟和軀體反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[10]。嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，腦干的多個(gè)神經(jīng)核參與效應(yīng)信號的發(fā)出，包括小細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，Botzinger復(fù)合體和孤束核。化學(xué)觸發(fā)帶包括5-HT3、5-HT4、阿片受體、膽堿能受體、多巴胺受體、大麻受體等，通過神經(jīng)投射至嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐[11]。臨床常用的預(yù)防和治療惡心嘔吐的藥物，即通過阻斷一個(gè)或多個(gè)受體而起作用。托烷司瓊為臨床常用的預(yù)防及治療術(shù)后惡心嘔吐的藥物，可同時(shí)阻斷5-HT3與5-HT4受體，靜脈注射后半衰期8～12h，作用可持續(xù)24h，但在高風(fēng)險(xiǎn)患者中其止吐作用不容樂觀[12]。目前，多種止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。Thanuja等[13]在婦科腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合使用地塞米松與恩丹司瓊，可將術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降至30.3%，但地塞米松可抑制患者術(shù)后24 h內(nèi)血漿中的皮質(zhì)醇水平而升高血糖，可能增加術(shù)后感染的發(fā)生率。Matsota等[14]在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中聯(lián)合使用氟哌利多與恩丹司瓊，雖可將術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降至17%，但氟哌利多有鎮(zhèn)靜、錐體外系癥狀、低血壓等不良反應(yīng)，使得其應(yīng)用也受到限制。作為抗膽堿藥，東莨菪堿通過競爭性抑制M膽堿能受體來減少外周化學(xué)觸發(fā)帶乙酰膽堿的釋放[15]；可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷前庭核與中樞神經(jīng)系統(tǒng)更高位中樞之間的膽堿能傳遞，阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向嘔吐中樞的膽堿能傳遞[16]；還可通過阻滯前庭的沖動(dòng)傳入作用于嘔吐中樞，因此，常被用于治療暈動(dòng)癥引起的惡心嘔吐[17]。

與阿托品相比較，東莨菪堿對心血管系統(tǒng)的作用較弱，較少出現(xiàn)心動(dòng)過速，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用強(qiáng)于阿托品，其常見的不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡和幻覺等[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP與HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說明術(shù)前使用東莨菪堿貼劑對術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)并無明顯影響。東莨菪堿貼劑起效較慢，2～4h血藥濃度達(dá)峰值，其作用可持續(xù)24～72h[19]，故本研究選擇在術(shù)前2h使用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h，ST組患者的惡心VAS評分及嘔吐發(fā)生率均顯著低于T組，這可能與聯(lián)合用藥及東莨菪堿貼劑作用時(shí)間持續(xù)較長有關(guān)。此外，兩組患者的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與透皮貼劑緩慢起效、血藥濃度較低有關(guān)[20]。

綜上所述，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前2h預(yù)防性使用東莨菪堿貼劑，聯(lián)合術(shù)畢縫皮時(shí)靜脈注射托烷司瓊，可明顯降低術(shù)后72h內(nèi)惡心程度及嘔吐發(fā)生率，不影響術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)，且不增加相關(guān)不良反應(yīng)，可為臨床預(yù)防及治療術(shù)后惡心嘔吐提供參考。

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Effect of preoperative prophylactic use of scopolamine patch on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery

WANG Wei, XU Hua, CHEN Qian, LING Bin, XIE Yayun, LYU Jie

1.Department of Anesthesiology, the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 211100, Jiangsu, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 211100, Jiangsu, China

To observe the effect of preoperative prophylactic use of scopolamine patch on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery.Patients who underwent gynecological laparoscopic surgery in the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University from April to December 2021 were selected as the study objects. The patients were divided into scopolamine combined with tropisetron group (ST group,=39) and tropisetron group (T group,=38) by random number table method. Patients in ST group, scopolamine patch was used 2h before surgery, and tropisetron 0.1mg/kg was injected intravenously at the end of suture. Patients in group T were only given intravenous tropisetron 0.1mg/kg at the end of suture. Visual analog scale (VAS) score of nausea and the incidence of vomiting at 0-24 h, 24-48 h and 48-72 h were recorded in both groups, respectively. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) before the induction of anesthesia (T1), endotracheal intubation (T2), pneumoperitoneum (T3), end of pneumoperitoneum (T4), suture (T5) and use of vasoactive drugs during surgery were recorded. The occurrence of adverse reactions were also recorded at 72 h after surgery.There was no significant difference in MAP and HR at T1-T5time points between the two groups (>0.05). After 0-24h, 24-48h and 48-72h, the VAS score and incidence of vomiting in ST group were significantly lower than those in T group (<0.05). There was no significant difference in the incidence of dizziness, drowsiness and other adverse reactions between the two groups within 72h after surgery (>0.05).In gynecological laparoscopic surgery patients, the use of scopolamine patch combined with intravenous injection of tropisetron at 2h before surgery can significantly reduce the incidence of nausea and vomiting 72h after surgery, and do not increase the related adverse reactions.

Postoperative nausea and vomiting; Scopolamine patch; Gynecological laparoscopy; Tropisetron

R614

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.021

呂潔，電子信箱：278614725@qq.com

（2022–08–18）

（2022–12–12）