王陽(yáng)陽(yáng)，應(yīng)航波

單劑量阿片類(lèi)藥物對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停手術(shù)患兒呼吸抑制的影響

王陽(yáng)陽(yáng)，應(yīng)航波

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江臺(tái)州 318020

分析單劑量阿片類(lèi)藥物對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）手術(shù)患兒呼吸抑制的影響?；仡櫺赃x取2019年10月至2021年12月于臺(tái)州市第一人民醫(yī)院行扁桃體腺樣體切除手術(shù)的患兒納入研究，伴OSA的患兒48例納入伴OSA組，不伴OSA的患兒48例納入非OSA組，兩組患兒在全身麻醉誘導(dǎo)和建立穩(wěn)態(tài)通氣后，采用1μg/kg芬太尼靜脈內(nèi)給藥，記錄芬太尼給藥前后不同時(shí)間的潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓，比較兩組患兒上述指標(biāo)變化是否存在差異。兩組患兒不同時(shí)間的潮氣量、呼吸頻率及呼氣末二氧化碳分壓比較，組間效應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。兩組患兒均未觀(guān)察到血氧飽和度<92%等任何不良事件，所有患兒均順利治療出院。在兒科扁桃體腺樣體切除手術(shù)中，OSA與單劑量芬太尼后中樞呼吸抑制無(wú)關(guān)。

兒科手術(shù)；阿片類(lèi)藥物；阻塞性睡眠呼吸暫停；呼吸抑制

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）在兒童中的發(fā)病率高達(dá)1.2%～5.7%，是一種常見(jiàn)的兒童睡眠呼吸疾病[1]。OSA可導(dǎo)致慢性炎癥狀態(tài)，其中循環(huán)活性氧和炎癥細(xì)胞因子水平升高等已被證明會(huì)增加阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[2]。雖然OSA是使用阿片類(lèi)藥物后呼吸抑制的危險(xiǎn)因素，但既往臨床研究對(duì)OSA患者使用阿片類(lèi)藥物后鎮(zhèn)痛和呼吸抑制的結(jié)論并不一致。國(guó)外針對(duì)成人的最新研究表明，OSA嚴(yán)重程度不會(huì)對(duì)瑞芬太尼引起的呼吸抑制造成影響[3-4]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)伴OSA的兒童對(duì)阿片類(lèi)藥物更敏感[5]。既往臨床經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為伴OSA的患兒手術(shù)麻醉時(shí)需減小阿片類(lèi)藥物劑量，但目前相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)中暫無(wú)統(tǒng)一的阿片類(lèi)藥物用藥劑量推薦[6]，對(duì)兒科手術(shù)患兒的OSA狀態(tài)與單劑量芬太尼導(dǎo)致的中樞性通氣抑制的相關(guān)證據(jù)仍十分有限。本研究擬探討有無(wú)OSA的患兒在手術(shù)麻醉中靜脈注射芬太尼后引起中樞性通氣抑制的程度是否存在差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～7歲；②全身麻醉下行扁桃體腺樣體切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)中需氣管插管和阿片類(lèi)藥物給藥；③伴OSA組患兒近半年內(nèi)經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖診斷為OSA；④非OSA組患兒術(shù)前經(jīng)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（disease-specific quality of life for chidren with obstructive sleep apnea 18 items survey，OSA-18）[7]評(píng)估非OSA陽(yáng)性；⑤經(jīng)術(shù)前評(píng)估，麻醉誘導(dǎo)或插管期間無(wú)需任何靜脈注射藥物；⑥術(shù)前無(wú)需使用鎮(zhèn)靜藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有OSA相關(guān)治療史、除輕度哮喘外的慢性肺部疾病史、心臟疾病史、神經(jīng)中樞疾病史及阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史；②緊急手術(shù)患兒；③術(shù)前疼痛患兒；④1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道疾病史；⑤中樞性睡眠呼吸暫停；⑥任何已知的遺傳綜合征。按照上述標(biāo)準(zhǔn)回顧性選取2019年10月至2021年10月于臺(tái)州市第一人民醫(yī)院行扁桃體腺樣體切除手術(shù)且伴OSA患兒48例和非OSA患兒48例納入研究，其中伴OSA組患兒男29例，女19例；年齡2～3歲11例，4～5歲24例，6～7歲13例，平均年齡（4.74±1.66）歲；體質(zhì)量10.58～39.45kg，平均（19.18±5.06）kg；體質(zhì)量指數(shù)14.52～22.40kg/m2，平均（16.44±2.06）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)0例。非OSA組患兒男32例，女16例；年齡2～3歲9例，4～5歲25例，6～7歲14例，平均年齡（4.60±1.53）歲；體質(zhì)量9.92～41.27kg，平均（18.77±6.03）kg；體質(zhì)量指數(shù)14.06～21.79kg/m2，平均（16.98±3.19）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)2例。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究獲得臺(tái)州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022-KY105-12），患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 伴OSA組定義 患兒近半年內(nèi)有經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖診斷結(jié)果，并根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒是否入組：血氧飽和度最低值<92%；呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥5次/h或阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI）≥1次/h，每次持續(xù)時(shí)間在2個(gè)及以上呼吸周期。其中，輕度OSA為AHI 5～10次/h或OAI 1～5次/h，血氧飽和度最低值85%～91%；中度OSA為AHI 11～20次/h或OAI 6～10次/h，血氧飽和度最低值75%～84%；重度OSA為AHI>20次/h或OAI>10次/h，血氧飽和度最低值<75%[6]。

1.2.2 非OSA組定義 術(shù)前使用OSA-18向患兒家長(zhǎng)了解患兒過(guò)去1個(gè)月的睡眠呼吸暫停癥狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響，該問(wèn)卷的Cronbach’s α為0.65。OSA-18包含睡眠障礙、身體癥狀、白天影響、情緒不佳及對(duì)患兒家長(zhǎng)的影響5個(gè)維度，18個(gè)條目，每個(gè)條目按照“絕對(duì)沒(méi)有”至“絕對(duì)有”分別賦予1～7分，總分18～126分，其中≤60分被認(rèn)為是輕度影響，61～80分被認(rèn)為是中度影響，>80分被認(rèn)為是重度影響[8]。本研究?jī)H將得分≤60分的患者作為對(duì)照，以排除有其他可能混淆數(shù)據(jù)的癥狀或疾病。

1.2.3 麻醉方法 患兒入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。用8%七氟烷（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）、60%氧氣混合氣體進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患兒入睡后改為3%七氟烷、60%氧氣混合維持，建立血管靜脈通路，選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)，予芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.1mg）3μg/kg，丙泊酚（注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055，生產(chǎn)單位：Fresenius Kabi AB，規(guī)格：20ml:0.2g）3mg/kg，輔助通氣，丙泊酚起效后插管。插管后借助引導(dǎo)氣球進(jìn)行氣囊充氣，所有患兒麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中未使用額外麻醉劑。麻醉呼吸回路由床右側(cè)的固定架支撐，管路長(zhǎng)度保持與泄漏測(cè)試的長(zhǎng)度一致?？烧{(diào)限壓閥設(shè)置為打開(kāi)，所有患兒在整個(gè)研究期間均能自主呼吸，無(wú)創(chuàng)血壓袖帶設(shè)置為每3min記錄一次。根據(jù)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)結(jié)果，降低七氟烷濃度以達(dá)到0.5～0.7（根據(jù)年齡調(diào)整）的最小肺泡濃度（minimum alveolar concentration，MAC）。MAC達(dá)到目標(biāo)值3min后建立通氣穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)記錄潮氣量、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓的基線(xiàn)值。使用1μg/kg芬太尼在離患兒最近的藥物注入口靜脈給藥，之后每2 min記錄一次上述指標(biāo)，持續(xù)記錄至芬太尼給藥后10 min（手術(shù)進(jìn)行前）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間的潮氣量比較

伴OSA組與非OSA組不同時(shí)間的潮氣量比較，組間效應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒不同時(shí)間的呼吸頻率比較

伴OSA組與非OSA組患兒不同時(shí)間的呼吸頻率比較，組間效應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒不同時(shí)間的呼氣末二氧化碳分壓比較

伴OSA組與非OSA組不同時(shí)間的呼氣末二氧化碳分壓比較，組間效應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒麻醉后不良事件及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患兒均未觀(guān)察到血氧飽和度<92%等不良事件。伴OSA組患兒中14例直接從麻醉恢復(fù)室出院，31例術(shù)后第1天出院，3例術(shù)后第2天上午出院。非OSA組患兒中17例直接從麻醉復(fù)蘇室出院，29例術(shù)后第1天出院，2例術(shù)后第2天上午出院。

3 討論

伴OSA患兒主要臨床表現(xiàn)為睡眠碎片化及間歇性缺氧[9]。既往研究認(rèn)為，睡眠碎片化及間歇性缺氧可導(dǎo)致機(jī)體疼痛敏感度增高，且間歇性缺氧可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的效果，使得此類(lèi)患兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)升高，因此，伴有OSA的手術(shù)患兒在選擇阿片類(lèi)藥物及其用藥劑量時(shí)應(yīng)充分考慮上述因素[10]。既往研究主要將潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度或呼氣末二氧化碳分壓等作為阿片類(lèi)藥物引起的呼吸抑制指標(biāo)[11-12]，因此本研究主要圍繞上述指標(biāo)展開(kāi)分析。

研究認(rèn)為，阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼會(huì)增加手術(shù)患兒的肺部潮氣量[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，單劑量芬太尼給藥后10min內(nèi)，兩組患兒潮氣量隨時(shí)間變化有明顯增加趨勢(shì)，與上述研究報(bào)道一致。但進(jìn)一步對(duì)兩組患兒的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的潮氣量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)組間差異并不顯著，提示單劑量芬太尼給藥不會(huì)對(duì)扁桃體腺樣體切除手術(shù)伴OSA患兒肺部吸入或呼出潮氣量造成特殊影響。可能與芬太尼的用量較小、呼吸抑制作用輕微有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單劑量芬太尼給藥10min內(nèi)，兩組患兒的呼吸頻率隨時(shí)間變化有降低趨勢(shì)，與Brackley等[15]研究結(jié)果相似。同時(shí)，在兩組患兒中，芬太尼給藥后2 min內(nèi)的變化幅度更大，考慮與阿片類(lèi)藥物本身即可減慢呼吸頻率有關(guān)，特別是剛開(kāi)始使用時(shí)最為明顯。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒的呼吸頻率組間比較差異并不顯著，提示呼吸頻率降低為阿片類(lèi)藥物用藥后特有的表現(xiàn)，單劑量芬太尼給藥不會(huì)對(duì)伴OSA患兒肺部氣體交換造成特殊影響。但Waters等[16]研究表明，在0.5μg/kg芬太尼給藥后OSA組每分鐘通氣量顯著低于對(duì)照組，且中樞性呼吸暫停發(fā)生率明顯更高。造成此不同結(jié)果，可能與病例的選擇性差異和當(dāng)時(shí)麻醉技術(shù)水平不同有關(guān)。

表1 兩組患兒不同時(shí)間的潮氣量比較（，ml/kg）

注：時(shí)間=8.335，時(shí)間=0.019；組間=0.724，組間=0.446；交互=1.018，交互=0.401

表2 兩組患兒不同時(shí)間的呼吸頻率比較（，次/min）

注：時(shí)間=51.781，時(shí)間＜0.001；組間=1.113，組間=0.395；交互=11.033，交互=0.002

表3 兩組患兒不同時(shí)間的呼氣末二氧化碳分壓比較（，mmHg）

注：時(shí)間=0.994，時(shí)間=0.402；組間=0.702，組間=0.451；交互=0.379，交互=0.518；1mmHg=0.133kPa

Brackley等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究指出，使用阿片類(lèi)藥物后間歇性缺氧組與對(duì)照組每分鐘呼氣末二氧化碳分壓均存在差異。而本研究中兩組患兒給藥后呼氣末二氧化碳分壓雖有輕微變化，但均未觀(guān)察到顯著增加，且兩組患兒的呼氣末二氧化碳分壓組間比較差異并不顯著，提示單劑量芬太尼給藥可維持手術(shù)患兒肺部通氣充足，與Adler等[17]研究結(jié)果一致。此外，在研究期間兩組患兒均未觀(guān)察到血氧飽和度<92%的情況發(fā)生，無(wú)需給予支持通氣，且麻醉蘇醒后生命體征平穩(wěn)，患兒恢復(fù)快，進(jìn)一步證實(shí)單劑量芬太尼不會(huì)對(duì)扁桃體腺樣體切除手術(shù)伴OSA患兒呼吸抑制情況造成特殊影響。

綜上，在扁桃體腺樣體切除手術(shù)患兒中，單劑量芬太尼對(duì)OSA患兒無(wú)明顯呼吸抑制，為進(jìn)一步探索阿片類(lèi)藥物對(duì)OSA患兒通氣的影響奠定了基礎(chǔ)。

[1] 中國(guó)兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2020, 55(8): 729–747.

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Effects of single-dose opioids on respiratory depression in children with obstructive sleep apnea surgery

Department of Anesthesiology, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou 318020, Zhejiang, China

To analyze the effect of single-dose opioids on respiratory depression in children with obstructive sleep apnea (OSA) surgery.Children who underwent tonsil adenoidectomy in Taizhou First People’s Hospital from October 2019 to December 2021 were retrospectively selected for the study, 48 children with OSA were included in OSA group and 48 children without OSA were included in the non-OSA group. After induction of general anesthesia and establishment of steady-state ventilation, the children of two groups were intravenously administered 1μg/kg fentanyl, and the tidal volume, respiratory rate, and end-tidal carbon dioxide partial pressure at different times before and after administration of fentanyl were recorded, to compare whether there are differences in the changes of the above indicators between the two groups.There was no significant difference in tidal volume, respiratory rate and end-tidal carbon dioxide partial pressure between the two groups at different time (>0.05). No adverse events such as blood oxygen saturation<92% were observed in both groups, and all the children were successfully treated and discharged from hospital.In pediatric tonsil adenoidectomy, OSA was not associated with central respiratory depression after a single dose of fentanyl.

Pediatric surgery; Opioids; Obstructive sleep apnea; Respiratory depression

R614

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.023

應(yīng)航波，電子信箱：yinghangbo8@qq.com

（2022–07–11）

（2022–12–13）