郭利華，王靜靜，溫晉鋒，葉國(guó)良

伴有食管外癥狀的胃食管反流病患者食管動(dòng)力學(xué)及反流特點(diǎn)分析

郭利華，王靜靜，溫晉鋒，葉國(guó)良

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江寧波 315020

分析伴有或不伴有食管外癥狀的胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）患者的食管動(dòng)力學(xué)及反流特點(diǎn)。選取2017年5月至2021年12月于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的72例GERD患者，根據(jù)是否伴有食管外癥狀將納入患者分為伴有食管外癥狀組（=30）和不伴有食管外癥狀組（=42），比較兩組患者的食管動(dòng)力及反流的差異。伴有食管外癥狀組患者4s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）、遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI）均顯著低于不伴有食管外癥狀組（<0.05），蠕動(dòng)中斷顯著長(zhǎng)于不伴有食管外癥狀組（<0.05），食管裂孔疝比率顯著高于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。兩組患者的食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）靜息壓、LES長(zhǎng)度、食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）靜息壓及遠(yuǎn)端潛伏期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數(shù)均顯著多于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。受試者操作特征曲線顯示蠕動(dòng)中斷及弱酸反流對(duì)伴有食管外癥狀的GERD患者有一定診斷價(jià)值，蠕動(dòng)中斷的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.643，敏感度60.00%，特異性61.91%；弱酸反流AUC為0.701，敏感度66.67%，特異性69.05%。食管體部失蠕動(dòng)及食管裂孔疝的GERD患者更易誘發(fā)或加重食管外癥狀，弱酸反流和液體反流在伴有食管外癥狀GERD的反流機(jī)制中起重要作用。蠕動(dòng)中斷及弱酸反流有助于分析和診斷伴有食管外癥狀的GERD。

食管外癥狀；胃食管反流??；高分辨率食管測(cè)壓；24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）除了燒心、反流等癥狀外[1]，還可表現(xiàn)為頻繁清嗓、咽部異物感、慢性咳嗽、聲音嘶啞、氣喘等食管外癥狀，GERD患者可同時(shí)伴有或單純表現(xiàn)為食管外癥狀，同時(shí)伴有食管外癥狀的GERD患者在臨床上并不少見(jiàn)，單純表現(xiàn)為食管外癥狀的患者則容易被誤診[2]。本研究旨在回顧性分析伴有食管外癥狀患者的食管動(dòng)力學(xué)及pH-阻抗與反流特性，為臨床診斷此類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2021年12月于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的72例GERD患者。GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2020年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)》[1]。根據(jù)是否伴有食管外癥狀將納入患者分為伴有食管外癥狀組（=30）和不伴有食管外癥狀組（=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)胃鏡檢查和（或）24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果診斷GERD；③患者的咽喉部癥狀及呼吸道癥狀經(jīng)電子喉鏡檢查及胸部CT、肺功能檢測(cè)排除咽喉部及呼吸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在食管癌、食管潰瘍等器質(zhì)性疾??；②伴有嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法耐受檢查者；③有明確病因的咽喉部及呼吸道癥狀者；④鼻咽反應(yīng)強(qiáng)烈，無(wú)法配合及耐受檢查者。本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KS20223011）。

1.2 高分辨率食管測(cè)壓

采用荷蘭MMS公司的液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓儀，檢查前1周患者需停用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑、抗酸藥、胃腸動(dòng)力藥及鎮(zhèn)靜藥。校正電極壓力后，經(jīng)鼻腔插管固定?；颊咂届o呼吸適應(yīng)導(dǎo)管后開(kāi)始檢測(cè)，采集10s以上食管靜息壓力，完成10次5ml溫水單口吞咽、多次快速吞咽（multiple rapid swallow，MRS）。完成后拔出測(cè)壓管。主要指標(biāo)：食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）靜息壓、食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）靜息壓、LES腹內(nèi)長(zhǎng)度、4s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）、遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI）、蠕動(dòng)中斷、遠(yuǎn)端潛伏期。LES靜息壓<10mmHg（1mmHg=0.133kPa）定義為L(zhǎng)ES靜息壓低壓，UES靜息壓<30mmHg定義為UES靜息壓低壓。

1.3 24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)

采用MMS公司pH-阻抗監(jiān)測(cè)便攜包，完成食管測(cè)壓后，先將pH-阻抗導(dǎo)管在緩沖液中進(jìn)行pH校正，經(jīng)鼻腔將校正過(guò)的導(dǎo)管插入食管，插管深度位于LES上緣5cm處，24h后完成監(jiān)測(cè)，囑被檢者詳細(xì)記錄進(jìn)餐時(shí)間、體位改變及癥狀。記錄不同類型反流次數(shù)、pH結(jié)果，計(jì)算DeMeester評(píng)分，DeMeester評(píng)分≥14.72分表示病理性酸反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的食管測(cè)壓結(jié)果比較

伴有食管外癥狀組患者的4s IRP、DCI均顯著低于不伴有食管外癥狀組（<0.05），蠕動(dòng)中斷顯著長(zhǎng)于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。兩組患者的LES靜息壓、LES腹內(nèi)長(zhǎng)度、UES靜息壓及遠(yuǎn)端潛伏期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的食管運(yùn)動(dòng)功能、LES靜息壓低壓和食管裂孔疝比較

兩組患者的食管體部運(yùn)動(dòng)功能和LES靜息壓低壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；伴有食管外癥狀組患者的食管裂孔疝比率顯著高于不伴有食管外癥狀組（<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)比較

伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數(shù)均顯著多于不伴有食管外癥狀組（<0.05）；兩組患者的DeMeester評(píng)分、酸反流、無(wú)酸反流、混合反流、氣體反流次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 蠕動(dòng)中斷與弱酸反流對(duì)伴有食管外癥狀GERD診斷的價(jià)值

蠕動(dòng)中斷區(qū)分是否伴有食管外癥狀的最佳臨界值為13.7cm，敏感度60.00%，特異性61.91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60.61%，陰性預(yù)測(cè)值66.67%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.643（95%0.515～0.771），見(jiàn)圖1。弱酸反流次數(shù)區(qū)分是否伴有食管外癥狀的最佳臨界值為22次，敏感度66.67%，特異性69.05%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72.73%，陰性預(yù)測(cè)值53.85%，AUC為0.701（95%0.574～0.828），見(jiàn)圖2。

3 討論

胃、十二指腸內(nèi)容物反流至咽部、口腔或氣管將引起食管外癥狀[2]，可表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促、咽喉痛、咽部異物感、聲嘶等，嚴(yán)重者可伴有反流物誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥[3]。GERD患者常伴有食管外癥狀，甚至僅表現(xiàn)為慢性咳嗽、頻繁清嗓等表現(xiàn)，喉鏡及肺功能檢測(cè)等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，對(duì)癥用藥效果不佳，臨床上往往易被誤診。研究發(fā)現(xiàn)GERD占我國(guó)慢性咳嗽病因的4.6%[4]，臨床上伴有食管外癥狀的GERD并不少見(jiàn)，因此，認(rèn)識(shí)伴有食管外癥狀患者的食管靜息壓力、蠕動(dòng)功能及酸反流、弱酸反流等參數(shù)特點(diǎn)，可為該類患者的臨床診療方案制定提供參考。

表2 兩組患者的食管測(cè)壓結(jié)果比較（）

注：1mmHg=0.133kPa

表3 兩組患者的食管運(yùn)動(dòng)功能、LES靜息壓低壓和食管裂孔疝比較[n（%）]

表4 兩組患者的24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)比較（）

圖1 蠕動(dòng)中斷區(qū)分是否伴有食管外癥狀的受試者操作特征曲線

圖2 弱酸反流區(qū)分是否伴有食管外癥狀的受試者操作特征曲線

高分辨率食管測(cè)壓技術(shù)可精確了解靜息狀態(tài)和吞咽時(shí)食管各部分壓力的變化，是診斷食管動(dòng)力障礙性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。食管動(dòng)力學(xué)異常是GERD發(fā)病的基礎(chǔ)，GERD患者最常見(jiàn)的食管動(dòng)力異常有：食管體部運(yùn)動(dòng)功能減退及LES靜息壓低壓，前者為食管的蠕動(dòng)功能及廓清能力，后者為食管的屏障功能，二者功能缺失在GERD患者中可單獨(dú)存在亦可同時(shí)存在，對(duì)GERD的發(fā)病起重要作用[6]。本研究顯示GERD患者均存在不同程度的LES、UES靜息壓異常；伴有食管外癥狀組患者的4s IRP、DCI均顯著低于不伴有食管外癥狀組，且食管體部吞咽時(shí)存在明顯蠕動(dòng)中斷，食管裂孔疝患者比率更高，食管裂孔疝越大的患者越易出現(xiàn)咳嗽氣喘和咽喉異物感等食管外癥狀[7]。研究表明食管下段屏障功能減弱易導(dǎo)致食物滯留在咽部或食管，而食管遠(yuǎn)端收縮力減弱導(dǎo)致食管對(duì)反流物的廓清能力降低[8]。由此推測(cè)食管蠕動(dòng)功能減弱和食管體部廓清能力下降，可增加咽喉反流的暴露。張艷麗等[9]研究顯示伴有食管外癥狀的GERD患者LES長(zhǎng)度、LES靜息壓及IRP均低于對(duì)照組，推測(cè)前者LES抗反流屏障功能受損更嚴(yán)重，更易發(fā)生一過(guò)性LES松弛，使胃食管內(nèi)容物反流至UES以上的咽喉、呼吸道黏膜誘發(fā)食管外癥狀。UES由環(huán)咽肌組成，作為食管入口的高壓區(qū)，它是防止食管內(nèi)容物反流至口腔及咽喉部的重要屏障[10]。UES防止反流物從食管進(jìn)入口咽部的功能隨著UES靜息壓的降低而減弱，從而誘發(fā)食管外癥狀[11]。但本研究結(jié)果并非如此，本研究中兩組患者的UES靜息壓無(wú)明顯差異。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)UES靜息壓在伴有食管外癥狀GERD中所產(chǎn)生的作用觀點(diǎn)不一。有研究認(rèn)為UES靜息壓降低易誘發(fā)食管外癥狀[12-13]；也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，袁莉莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)伴有或不伴有食管外癥狀GERD患者的LES靜息壓、UES靜息壓無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，仍需進(jìn)一步通過(guò)多中心研究以確認(rèn)UES在伴有食管外癥狀的GERD中的動(dòng)力學(xué)特征和作用。

本研究顯示，伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數(shù)均顯著升高，以弱酸反流及蠕動(dòng)中斷作為預(yù)測(cè)參數(shù)，繪制伴有食管外癥狀GERD的受試者操作特征曲線，其中弱酸反流的AUC最高，為0.701，臨界值為22次，診斷敏感度和特異性分別為66.67%和69.05%，蠕動(dòng)中斷的AUC為0.643，也具有一定的診斷效能。研究發(fā)現(xiàn)伴有食管外癥狀患者在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后，通過(guò)pH-阻抗監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)10%～40%的患者仍存在非酸反流[15]。Burton等[16]研究發(fā)現(xiàn)難治性咽喉反流患者大劑量PPI治療后癥狀仍持續(xù)，pH-阻抗監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在不同程度的非酸、弱酸反流，可見(jiàn)食管外癥狀與存在非酸反流、弱酸反流明顯相關(guān)，伴有食管外癥狀的難治性GERD患者弱酸反流更常見(jiàn)[14]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)伴或不伴有食管外癥狀患者酸反流、弱酸反流和非酸反流次數(shù)均無(wú)明顯差異，但有食管外癥狀患者食管近端弱酸和非酸反流百分比較高[9]。且有研究證實(shí)食管近端酸反流增多與慢性咳嗽相關(guān)[17]。本研究中伴有食管外癥狀GERD患者弱酸反流與液體反流次數(shù)明顯增加，說(shuō)明咽部、氣管等對(duì)食管近端弱酸反流、液體反流更敏感，因此，食管外癥狀GERD患者或疑似GERD進(jìn)行pH-阻抗監(jiān)測(cè)有助于疾病診斷及鑒別診斷。

伴有食管外癥狀的GERD患者食管蠕動(dòng)功能顯著降低，弱酸反流和液體反流在食管外癥狀形成中發(fā)揮重要作用，弱酸反流次數(shù)及蠕動(dòng)中斷有助于預(yù)測(cè)有無(wú)食管外癥狀。對(duì)臨床診斷困難、治療效果不理想的GERD患者選擇食管動(dòng)力學(xué)及24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)有助于協(xié)助診治。

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Analysis of esophageal motility and reflux characteristics in gastroesophageal reflux disease with extra-esophageal symptoms

Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Medical School, Ningbo University, Ningbo 315020, Zhejiang, China

To analyze the characteristics of esophageal motility and reflux in gastroesophageal reflux disease (GERD) patients with or without extra-esophageal symptoms.A total of 72 patients with GERD admitted in the Affiliated Hospital of Medical School, Ningbo University were selected and divided into extra-esophageal symptom group (=30) and without extra-esophageal symptom group (=42) according to whether they were accompanied by extra-esophageal symptoms. The differences of esophageal motility and reflux between the two groups were compared.The integrated relaxation pressure (IRP) and distal contractile integral (DCI) in extra-esophageal symptom group were significantly lower than those in without extra-esophageal symptom group (<0.05), the distance of peristalsis interruption was longer than that in without extra-esophageal symptom group (<0.05), the rate of esophageal hiatal hernia was significantly higher than that in without extra-esophageal symptom group (<0.05). There were no significant differences in lower esophageal sphincter (LES) resting pressure, LES length, upper esophageal sphincter (UES) resting pressure and distal latency between the two groups (>0.05). The number of total reflux, weak acid reflux and liquid reflux in extra-esophageal symptom group were significantly higher than those in without extra-esophageal symptom group (<0.05). The results of receiver operator characteristic curve showed that peristalsis interruption and weak acid reflux had certain diagnostic value in patients with GERD with extra-esophageal symptoms. The area under the curve (AUC) of peristalsis interruption was 0.643, the sensitivity and the specificity were 60.00% and 61.91%, respectively. The AUC of weak acid reflux was 0.701, the sensitivity and the specificity were 66.67% and 69.05%, respectively.GERD patients with esophageal body dysperistalsis and esophageal hiatal hernia are more likely to induce or aggravate extra-esophageal symptoms. Weak acid reflux and liquid reflux play an important role in the reflux mechanism of GERD with extra-esophageal symptoms. Peristalsis interruption and weak acid reflux are helpful to analysis and diagnose GERD with extra-esophageal symptoms.

Extra-esophageal symptoms; Gastroesophageal reflux disease; High resolution esophageal manometry; 24-Hour pH impedance monitoring

R571

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.016

葉國(guó)良，電子信箱：ndfyygl@163.com

（2022–08–29）

（2022–11–27）