張亮光，龐如發(fā)，張龍，邱雯，戚建武

L型擋板加壓對鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果及膈肌麻痹的影響

張亮光1，龐如發(fā)1，張龍1，邱雯1，戚建武2

1.寧波市第六醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315000；2.寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江寧波 315000

探究L型擋板加壓對鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）效果及膈肌麻痹的影響。選取2021年3～10月于寧波市第六醫(yī)院擇期行右上肢手術(shù)的96例患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各48例。兩組患者行SCBPB時均將L型擋板緊貼于超聲探頭頭端，注藥時試驗組加壓L型擋板，對照組未加壓。比較兩組患者的膈肌麻痹情況、感覺及運(yùn)動阻滯起效和恢復(fù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。阻滯30min后，試驗組患者不同呼吸狀態(tài)下膈肌的總麻痹率顯著低于對照組（<0.05），平靜呼吸時膈肌完全麻痹發(fā)生率低于對照組（<0.05），用力呼吸時膈肌部分麻痹發(fā)生率低于對照組（<0.05）。試驗組患者的感覺、運(yùn)動阻滯起效時間均顯著短于對照組，但感覺、運(yùn)動恢復(fù)時間均顯著長于對照組（<0.05）。兩組患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。L型擋板加壓行SCBPB能降低膈肌麻痹的發(fā)生率，同時加快臂叢神經(jīng)阻滯起效時間，延長阻滯恢復(fù)時間，未見明顯不良反應(yīng)。

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯；羅哌卡因；膈肌麻痹；超聲

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）因神經(jīng)分布密集并能獲得較好、較快的神經(jīng)阻滯效果，被稱為上肢手術(shù)麻醉中的“腰麻”[1]。隨著圍手術(shù)期超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，SCBPB被麻醉醫(yī)生使用的頻率逐漸增加，但SCBPB時意外阻滯膈神經(jīng)的發(fā)生率仍較高[2]，在老年、肥胖或呼吸功能受損等患者中可能會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。通過減少局部麻醉藥的劑量或濃度可減少對膈神經(jīng)的影響[4-5]，但其麻醉作用時間也會相應(yīng)縮短。研究指出，在頸部越往下膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)的相對距離越遠(yuǎn)[6]。SCBPB時局部麻醉藥大多往上擴(kuò)散到肌間溝，少部分通過椎前筋膜向內(nèi)擴(kuò)散阻滯膈神經(jīng)[7]。因此，本課題組設(shè)計一種L型擋板（國家知識產(chǎn)權(quán)專利申請?zhí)枺?02222179441.5），在神經(jīng)阻滯時加壓置于超聲探頭頭端，以期減少局部麻醉藥向上向內(nèi)擴(kuò)散。本研究探討L型擋板加壓對SCBPB效果及膈肌麻痹的影響，為其在臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3～10月于寧波市第六醫(yī)院擇期行右上肢手術(shù)的96例患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）<30kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染或凝血功能障礙；②膈神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷；③有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，特別是肺功能不全；④對局部麻醉藥過敏或近期持續(xù)服用止痛藥；⑤超聲圖像不清晰。本研究經(jīng)寧波市第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：X2021014），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者常規(guī)禁食禁飲，均未使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立外周靜脈通路。使用美國索諾聲超聲儀（型號：C60N，2～5MHz超聲探頭）測量平靜呼吸及用力呼吸時膈肌移動度，重復(fù)測量3個呼吸周期，取其平均值[8]。測量完畢后行SCBPB：患者頭偏向左側(cè)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，使用索諾聲超聲儀（型號：HSL25x，6～13MHz超聲探頭），用內(nèi)有耦合劑的無菌保護(hù)套包裹超聲探頭及自制L型擋板（L型擋板底部為硅膠軟墊，以減輕加壓過程造成的疼痛，圖1A），先尋找鎖骨下動脈，確定找到鎖骨上臂叢神經(jīng)橫斷面后用彩色多普勒辨別臂叢神經(jīng)周圍血管，調(diào)整超聲探頭使其內(nèi)側(cè)端剛好顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，由助手將無菌保護(hù)套包裹的自制L型擋板緊貼放置在超聲探頭頭端（圖1B），采用平面內(nèi)兩點(diǎn)法穿刺技術(shù)，先在第一肋和鎖骨下動脈之間的角袋處回抽無血后注射0.375%羅哌卡因15ml（圖1C），調(diào)整針尖位置，在鎖骨上臂叢神經(jīng)上方注射0.375%羅哌卡因10ml（圖1D）。試驗組患者從開始注射至注射完5min持續(xù)向L型擋板施加約30N的壓力，對照組患者不加壓。阻滯完成30min后測定膈肌移動度并做好記錄。所有操作均由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成，該麻醉醫(yī)生不知具體分組情況。擋板由助手放置并根據(jù)分組決定是否加壓，待注藥完后，由操作的麻醉醫(yī)生在擋板頭端評估局部麻醉藥擴(kuò)散情況，如果試驗組觀察到擋板頭端有液性暗區(qū)擴(kuò)大，則予以剔除本試驗。注射結(jié)束30min后如出現(xiàn)阻滯不全，使用輔助藥物（芬太尼0.05mg）；若麻醉效果仍然不佳，改為全身麻醉，并剔除出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

①膈肌麻痹情況：記錄阻滯前、阻滯后30min兩組患者平靜呼吸及用力呼吸時膈肌移動度，并計算膈肌移動度的變化（與阻滯前比較，膈肌移動度降低≥25%認(rèn)為膈肌部分麻痹；膈肌移動度降低≥75%、膈肌呈矛盾運(yùn)動或不運(yùn)動認(rèn)為膈肌完全麻痹[9]）；②感覺阻滯起效時間：利用針刺法測定臂叢主要分支神經(jīng)（正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）所支配區(qū)域皮膚痛覺消失的時間，每2min測一次，直到皮膚痛覺消失（感覺阻滯評分：0分，刺痛存在；1分，有觸覺，但痛覺消失；2分，觸覺消失，1～2分均計為阻滯完善）；③運(yùn)動阻滯起效時間：觀察肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指屈伸及大拇指內(nèi)收活動的運(yùn)動阻滯效果（運(yùn)動阻滯評分：0分，自主運(yùn)動；1分，輕度運(yùn)動阻滯；2分，完全運(yùn)動阻滯；1～2分計為阻滯完善）；④術(shù)后感覺功能恢復(fù)時間（注藥結(jié)束至術(shù)后手術(shù)感到疼痛或感覺與健側(cè)相似的時間）和運(yùn)動功能恢復(fù)時間（注藥結(jié)束至手部、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)可以正?；顒拥臅r間）；⑤記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥如血管神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒、氣胸、聲音嘶啞、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

圖1 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯示意圖

A.自制簡易L型擋板；B.超聲引導(dǎo)下SCBPB操作；C.兩點(diǎn)法注射在角袋處的超聲圖像；D.兩點(diǎn)法注射在鎖骨上臂叢神經(jīng)上方的超聲圖像

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的膈肌麻痹情況比較

阻滯30min后，試驗組患者在不同呼吸狀態(tài)下膈肌的總麻痹率顯著低于對照組（<0.05），平靜呼吸時膈肌完全麻痹發(fā)生率顯著低于對照組（<0.05），用力呼吸時膈肌部分麻痹發(fā)生率顯著低于對照組（<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的感覺、運(yùn)動阻滯起效時間和恢復(fù)時間比較

試驗組患者的感覺、運(yùn)動阻滯起效時間均顯著短于對照組（<0.05），感覺、運(yùn)動恢復(fù)時間均顯著長于對照組（<0.05），見表3。

2.4 兩組患者的鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救和改為全身麻醉比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。兩組患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表4。

3 討論

SCBPB因操作方便、阻滯效果確切而在臨床上被廣泛應(yīng)用，然而研究報道SCBPB所致膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為70%[2]，因此SCBPB引起的膈肌麻痹也越來越引起關(guān)注。膈神經(jīng)主要起源于C4前支，同時接受來自C3和C5前支及頸交感神經(jīng)節(jié)或胸交感神經(jīng)叢。膈神經(jīng)位于前斜角肌的上外側(cè)緣，沿前斜角肌表面斜向內(nèi)側(cè)緣下行，經(jīng)鎖骨下動靜脈之間進(jìn)入胸腔[10]。膈神經(jīng)起始處靠近臂叢神經(jīng)，在C5/C6環(huán)狀軟骨水平位于C5神經(jīng)根內(nèi)側(cè)18～20mm。從頸部向下每走行1cm，膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)的距離會相應(yīng)增加3mm[6]。因此，遠(yuǎn)端臂叢神經(jīng)穿刺技術(shù)對膈神經(jīng)的影響可能比近端臂叢神經(jīng)穿刺技術(shù)更少[9-11]。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的膈肌麻痹情況比較[n（%）]

表3 兩組患者的感覺、運(yùn)動阻滯起效時間和恢復(fù)時間比較（，min）

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

SCBPB后引起的膈肌麻痹可能是局部麻醉藥從注射部位向頸神經(jīng)根水平逆行擴(kuò)散或通過前斜角肌的腹側(cè)面擴(kuò)散至膈神經(jīng)所致。Kang等[12]將20ml局部麻醉藥注射在第1肋骨與鎖骨下動脈交匯的角袋處，5ml注射于神經(jīng)簇內(nèi)作為試驗組，將20ml局部麻醉藥注射在神經(jīng)簇內(nèi)，5ml注射在角袋處作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以角袋注射局部麻醉藥為主的SCBPB可有效降低單側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率（27.8%. 66.7%），同時第1秒用力呼氣容積和用力肺活量也更好地保留。推斷可能是前斜角肌作為物理屏障防止局部麻醉藥向腹側(cè)面擴(kuò)散，從而促進(jìn)局部麻醉藥的頭尾擴(kuò)散[13]。本研究結(jié)果表明，通過將L型擋板加壓于超聲探頭上方，試驗組患者的膈肌麻痹數(shù)在平靜呼吸和用力呼吸時均明顯少于對照組，表明此法可有效阻止局部麻醉藥向上向內(nèi)擴(kuò)散，從而減少對膈神經(jīng)的影響。但試驗組在平靜呼吸時仍有14例及用力呼吸有8例患者出現(xiàn)膈肌部分或完全麻痹，可能是擋板加壓時間較短，松開后局部麻醉藥可繼續(xù)擴(kuò)散至膈神經(jīng)處；亦或阻滯副膈神經(jīng)，此神經(jīng)可獨(dú)立于膈神經(jīng)且變異達(dá)60%以上。副膈神經(jīng)主要起源于C5，少數(shù)發(fā)自舌下神經(jīng)、頸襻及肩胛上神經(jīng)等。副膈神經(jīng)與膈神經(jīng)遲早合并為一，但連結(jié)點(diǎn)高低并不一致[14]，因此在行SCBPB時，即使沒有阻滯到膈神經(jīng)主干，也可能是阻滯了變異的副膈神經(jīng)。

本研究結(jié)果顯示，L型擋板加壓可使臂叢神經(jīng)的感覺和運(yùn)動阻滯起效時間縮短，但消退時間明顯延長，原因可能是L型擋板的使用可減少麻醉藥向上向內(nèi)擴(kuò)散。Cornish等[13]描述了“腋窩隧道”，這是一個從頂端延伸到腋窩底部的解剖學(xué)空間，狹窄處在腋窩頂部，喙突下方，這些狹窄會增加注射的阻力。因此，“腋窩隧道”可能限制局部麻醉藥向下擴(kuò)散，使得藥物更集中于鎖骨上臂叢神經(jīng)區(qū)域，從而加快藥物起效時間，同時使作用時間更長。

本研究中試驗組患者未發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥，雖然各有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)L型擋板使用是安全有效的。

本研究仍存在一定局限性：①本研究采用絕對的數(shù)字來定義膈肌麻痹（即完全麻痹或部分麻痹），然而僅靠超聲并不準(zhǔn)確，還需結(jié)合膈肌電生理來診斷；②L型擋板持續(xù)加壓未量化，考慮操作可行性，只加壓至神經(jīng)阻滯后5min；③未納入肥胖或術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，限制其普及性。

綜上所述，L型擋板加壓能加快SCBPB起效時間，延長臂叢神經(jīng)阻滯作用時間，同時降低膈肌麻痹的發(fā)生率，未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[1] 鮑秀霞, 黃娟娟, 豐浩榮, 等. 相同濃度不同容量羅哌卡因超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌麻痹的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2017, 33(8): 768-771.

[2] GEORGIADIS P L, VLASSAKOV K V, PATTON M E, et al. Ultrasound-guided supraclavicular vs. retroclavicular block of the brachial plexus: Comparison of ipsilateral diaphragmatic function: A randomised clinical trial[J]. Eur J Anaesthesiol, 2021, 38(1): 64-72.

[3] FERRé F, POMMIER M, LAUMONERIE P, et al. Hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound- guided anterior vs. posterior suprascapular nerve block: A double-blind, randomised control trial[J]. Anaesthesia, 2020, 75(4): 499-508.

[4] BAO X, HUANG J, FENG H, et al. Effect of local anesthetic volume (20 ml vs 30 ml ropivacaine) on electromyography of the diaphragm and pulmonary function after ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block: A randomized controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2019, 44(1): 69-75.

[5] 李慧莉, 馬丹旭, 王云. 不同濃度羅哌卡因?qū)夏昊颊呒￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌運(yùn)動功能的影響[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2020, 41(3): 255-259.

[6] EL-BOGHDADLY K, CHIN K J, CHAN V W S. Phrenic nerve palsy and regional anesthesia for shoulder surgery: Anatomical, physiologic, and clinical considerations[J]. Anesthesiology, 2017, 127(1): 173-191.

[7] KESSLER J, SCHAFHALTER-ZOPPOTH I, GRAY A T. An ultrasound study of the phrenic nerve in the posterior cervical triangle: Implications for the interscalene brachial plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33(6): 545-550.

[8] TESTA A, SOLDATI G, GIANNUZZI R, et al. UltrasoundM-mode assessment of diaphragmatic kinetics by anterior transverse scanning in healthy subjects[J]. Ultrasound Med Biol, 2011, 37(1): 44-52.

[9] HONG B, LEE S, OH C, et al. Hemidiaphragmatic paralysis following costoclavicular versus supraclavicular brachial plexus block: A randomized controlled trial[J]. Sci Rep, Sep 21; 2021, 11(1): 18749.

[10] 高宇晨, 崔旭蕾, 王越夫, 等. 超聲評估膈肌在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2019, 35(6): 600-603.

[11] AUYONG D B, HANSON N A, JOSEPH R S, et al. Comparison of anterior suprascapular, supraclavicular, and interscalene nerve block approaches for major outpatient arthroscopic shoulder surgery: A randomized, double-blind, noninferiority trial[J]. Anesthesiology, 2018, 129(1): 47-57.

[12] KANG R A, CHUNG Y H, KO J S, et al. Reduced hemidiaphragmatic paresis with a “corner pocket” technique for supraclavicular brachial plexus block: Single-center, observer-blinded, randomized controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2018, 43(7): 720-724.

[13] CORNISH P B, LEAPER C J, HAHN J L. The “axillary tunnel”: An anatomic reappraisal of the limits and dynamics of spread during brachial plexus blockade[J]. Anesth Analg, 2007, 104(5): 1288-1291.

[14] MENDELSOHN A H, DECONDE A, LAMBERT H W, et al. Cervical variations of the phrenic nerve[J]. Laryngoscope, 2011, 121(9): 1920-1923.

[15] SALA-BLANCH X, REINA M A, PANGTHIPAMPAI P, et al. Anatomic basis for brachial plexus block at the costoclavicular space: A cadaver anatomic study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2016, 41(3): 387-391.

[16] KOYYALAMUDI V, LANGLEY N R, HARBELL M W, et al. Evaluating the spread of costoclavicular brachial plexus block: An anatomical study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2021, 46(1): 31-34.

[17] SIVASHANMUGAM T, MAURYA I, KUMAR N, et al. Ipsilateral hemidiaphragmatic paresis after a supraclavicular and costoclavicular brachial plexus block: A randomised observer blinded study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2019, 36(10): 787-795.

Effect of L-shaped baffle compression on supraclavicular brachial plexus nerve block and diaphragmtic paralysis

ZHANG Liangguang, PANG Rufa, ZHANG Long, QIU Wen, QI Jianwu

1.Department of Anesthesiology, Ningbo NO.6 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang, China; 2.Department of Hand Surgery, Ningbo NO.6 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang, China

To investigate the effects of L-shaped baffle compression and on supraclavicular brachial plexus block (SCBPB) and diaphragmatic paralysis.A total of 96 patients who underwent elective operation on the right upper limb in Ningbo NO.6 Hospital from March to October 2021 were selected as research objects, and were divided into control group and experimental group according to random number table method, with 48 patients in each group. L-shaped baffle was placed close to the head of the ultrasound probe in both groups when SCBPB was performed. L-shaped baffle was pressurized in experimental group and not pressurized in control group. Diaphragmatic paralysis, onset and recovery time of sensory and motor block, and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups.After blocking 30min, the total paralysis rate of diaphragm in experimental group was significantly lower than that in control group (<0.05). The incidence of complete diaphragmatic paralysis in experimental group was lower than that in control group at rest (<0.05), and the incidence of partial diaphragmatic paralysis in experimental group was lower than that in control group during forced breathing (<0.05). The onset time of sensory and motor block in experimental group was faster than that in control group, but the recovery time of sensory and motor energy were significantly longer than those in control group (<0.05). There was no significant difference in anesthesia-related complications between the two groups (>0.05), and no serious complications such as local anesthetic poisoning, nerve injury and pneumothorax occurred.SCBPB with L-baffle compression can reduce the incidence of diaphragmatic paralysis, accelerate the onset time of brachial plexus block, and prolong the recovery time of block. No obvious adverse reactions were observed.

Supraclavicular brachial plexus block; Ropivacaine; Diaphragmatic paralysis; Ultrasound

R614.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.009

寧波市鄞州區(qū)農(nóng)業(yè)與社會發(fā)展領(lǐng)域科技項目（2019AS0026）；寧波市醫(yī)學(xué)科技計劃項目（2020Y52）

張亮光，電子信箱：lgzhang1987@163.com

（2022–08–09）

（2022–12–22）