楊江江，姬曉偉，鐘磊，謝波

強(qiáng)離子間隙對成人急性心肌梗死患者短期預(yù)后的預(yù)測價值

楊江江，姬曉偉，鐘磊，謝波

湖州市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬湖州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江湖州 313000

探討不同強(qiáng)離子間隙（strong ion gap，SIG）水平對成人急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者短期預(yù)后的預(yù)測價值。運(yùn)用回顧性隊列研究方法，收集2001年6月至2012年10月重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫-Ⅲ中重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院的成人AMI患者的臨床資料。根據(jù)隨訪90d時AMI患者生存與否，將受試對象分為存活組和死亡組。比較兩組患者的臨床資料，運(yùn)用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）確定最佳預(yù)測界值，繪制Kaplan-Meier生存曲線，運(yùn)用Log-rank檢驗分析患者的短期死亡情況。運(yùn)用Cox回歸風(fēng)險模型，評估SIG對AMI患者28d和90d預(yù)后的預(yù)測價值。共571例患者納入研究。死亡組患者的年齡、序貫器官衰竭評估評分、SIG、陰離子間隙（anion gap，AG）、白細(xì)胞、肌酐、血鉀、血磷及心臟驟停比例均顯著高于存活組，ICU住院時間顯著長于存活組，pH、動脈血二氧化碳總量、血紅蛋白、冠脈造影檢查、高血壓、冠心病及高脂血癥比例均顯著低于存活組，總住院時間顯著短于存活組（＜0.05）。隨訪28d和90d，Kaplan-Meier生存曲線表明，高SIG組患者的生存率均顯著低于低SIG組（<0.001）。單因素Cox回歸分析表明，SIG升高是AMI患者28d和90d全因死亡率的潛在危險因素。多因素Cox回歸分析表明，SIG≥5.666 mmol/L是AMI患者28d和90d全因死亡率的獨立危險因素。入住ICU時高水平SIG是影響AMI患者28d和90d全因死亡率的獨立危險因素，可作為此類患者短期預(yù)后的評價指標(biāo)。

強(qiáng)離子間隙；急性心肌梗死；隊列研究；預(yù)后預(yù)測

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見心血管疾病[1]。全球每年約700萬人患AMI，它是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2-3]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，AMI的治療效果得到大幅提升，但其死亡率仍然比較高[4]。因此，對此類患者的早期診斷、早期病情風(fēng)險評估和預(yù)后判斷具有重要臨床意義[5-6]。強(qiáng)離子間隙（strong ion gap，SIG）是反映人體酸堿平衡紊亂的一項新指標(biāo)。研究表明，高水平SIG與急危重癥患者的病情嚴(yán)重程度和不良預(yù)后之間存有關(guān)聯(lián)[7-8]。但SIG水平對AMI患者預(yù)后影響的相關(guān)性研究甚少，因此，本研究旨在探討不同SIG水平對成人AMI患者短期預(yù)后的價值。

1 資料及方法

1.1 研究對象

運(yùn)用回顧性隊列研究方法，收集2001年6月至2012年10月重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫-Ⅲ（Medical Information Mark for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院的成人AMI患者的臨床資料。數(shù)據(jù)的發(fā)布獲得貝斯以色列迪康醫(yī)療中心和麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次ICU住院的成年AMI患者，年齡≥18歲；②ICU住院時間超過24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)或多次入住ICU患者；②入住ICU后24h內(nèi)死亡。具有資質(zhì)的數(shù)據(jù)提取人員通過PostgreSQL軟件登錄并訪問MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫，并編寫SQL語言，從而檢索疾病ICD編碼，最終提取研究所需要的所有數(shù)據(jù)。

1.2 分組情況及研究結(jié)局

根據(jù)之前的研究，SIG計算公式為[9]：SIG= AG-A-；AG=Na++K+–Cl-–HCO3-；A-=ALB（g/dl）×（1.2×pH–6.15）+PO4-×（0.097×pH–0.13）；PO4-（mg/dl）=血磷（mmol/L）/0.323。

按照隨訪90d時AMI患者生存與否，將受試對象分為存活組和死亡組。按照最佳截斷值將SIG分為高SIG組和低SIG組。主要研究結(jié)局是90d全因死亡情況；次要研究結(jié)局是28d全因死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

共571例患者納入研究。死亡組患者的年齡、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、SIG、陰離子間隙（anion gap，AG）、白細(xì)胞、肌酐、血鉀、血磷及心臟驟停比例均顯著高于存活組，ICU住院時間顯著長于存活組，pH、動脈血二氧化碳總量、血紅蛋白、冠脈造影檢查、高血壓、冠心病及高脂血癥比例均顯著低于存活組，總住院時間顯著短于存活組（<0.05），見表1。

2.2 SIG預(yù)測AMI患者90d全因死亡的ROC曲線分析

ROC曲線結(jié)果顯示，SIG預(yù)測AMI患者90d死亡率的曲線下面積為0.648（95%0.601～0.695，<0.001），敏感度為58.721%，特異性為64.912%，最佳截斷值5.666mmol/L，見圖1。

2.3 Kaplan-Meier生存曲線分析

依據(jù)最佳截斷值繪制Kaplan-Meier生存曲線，ICU住院期間兩組患者的累積生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.230，=0.136）。隨訪28d和90d，Kaplan?Meier生存曲線表明，高SIG組患者的生存率均顯著低于低SIG組（< 0.001），見圖2。

2.4 Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析表明（模型一），SIG升高是AMI患者28d和90d全因死亡率的潛在危險因素，其和95%分別為2.348（1.661～3.321）和2.252（1.662～3.052）。多因素Cox回歸分析表明（模型三），SIG≥5.666mmol/L是AMI患者28d和90d全因死亡率的獨立危險因素，其和95%分別為2.069（1.384～3.094）和1.510（1.064～2.143），見表2。

表1 兩組患者的臨床基線特征比較

注：PaO2為動脈血氧分壓；TCO2為動脈血二氧化碳總量；PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

圖1 SIG預(yù)測AMI患者90d全因死亡的ROC曲線

3 討論

本研究顯示，與存活組患者相比，死亡組患者的年齡更高，病情更重，酸血癥更明顯。ROC曲線結(jié)果顯示，SIG預(yù)測AMI患者90d死亡率的曲線下面積為0.648，敏感度為58.721%，特異性為64.912%，最佳截斷值5.666mmol/L。依據(jù)最佳截斷值繪制Kaplan-Meier生存曲線，隨訪28d和90d的生存曲線顯示，與低SIG組患者相比，高SIG組患者的生存率明顯降低。多因素Cox回歸分析表明，SIG≥5.666mmol/L是AMI患者28d和90d全因死亡的獨立危險因素。

在臨床實際工作中，酸堿平衡紊亂是常見問題，尤其多見于危重癥患者，且與患者的不良預(yù)后息息相關(guān)[9]。通常，維持酸堿平衡及pH調(diào)節(jié)對正常生理、細(xì)胞代謝和機(jī)體功能均至關(guān)重要[10]。機(jī)體內(nèi)部存在著一個非常復(fù)雜的調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制，除了血液緩沖外，還涉及腦、肺、腎和肝等多個器官[11]。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員常用亨德森-哈塞爾巴爾赫方程及pH值、二氧化碳分壓、碳酸氫鹽、堿剩余和AG等指標(biāo)評估患者體內(nèi)酸堿平衡情況。但是當(dāng)患者伴有低白蛋白血癥和高磷血癥時，往往會干擾酸堿平衡的判斷，甚至延誤病情[12]。因此，有學(xué)者提出SIG這一概念，它是近似強(qiáng)離子差與有效強(qiáng)離子差的差值，反映機(jī)體異常陰離子的存在。相對于AG而言，SIG不易受呼吸性酸堿中毒的影響，判斷酸堿平衡的準(zhǔn)確性更高[12]。多項研究表明，機(jī)體SIG水平與重癥患者病情嚴(yán)重程度及不良預(yù)后密切相關(guān)。早期的一項關(guān)于重癥機(jī)械通氣患者死亡率的研究顯示，死亡組患者的SIG水平顯著高于存活組，且高水平SIG（>10.6mmol/L）與這類患者的28d死亡率有關(guān)[13]。

圖2 兩組患者的累積生存率比較

A.28d累計生存率；B.90d累計生存率

表2 患者不同時間全因死亡率Cox回歸分析模型

注：模型一未控制任何因子；模型二控制了年齡、性別、SOFA評分、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心臟驟停、冠脈造影檢查等因子；模型三在模型二的基礎(chǔ)上控制了白細(xì)胞、血紅蛋白、肌酐、血鉀、血磷、總住院時間等因子

AMI是世界各國患者死亡最重要的原因之一，及時再灌注治療是能否成功救治這類患者的關(guān)鍵[14]。在AMI方面，臨床研究揭示出酸中毒與其不良結(jié)局之間的關(guān)系。一項AMI合并心源性休克患者的隊列研究表明，入院時血清低碳酸氫鹽水平（≤17.20mmol/L）是此類患者28d和1年全因死亡率的獨立預(yù)測因素[15]。但目前關(guān)于SIG對AMI患者不良臨床預(yù)后的研究鮮見報道。張紅兵等[16]的前瞻性研究顯示，SIG水平上升是AMI患者發(fā)生急性心力衰竭的獨立預(yù)測指標(biāo)，與Killip分級呈正相關(guān)，且ROC曲線顯示最佳截斷值為5.24mmol/L。這一研究結(jié)論在近期的另一項研究中得到證實[17]。

綜上，入住ICU時高水平SIG是影響AMI患者28d和90d全因死亡率的獨立危險因素，可作為此類患者短期預(yù)后的評價指標(biāo)。但本研究屬于一項單中心回顧性研究，且數(shù)據(jù)來自國外重癥醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，可能存有潛在偏倚，因此未來需要多中心國內(nèi)臨床研究加以論證。

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The predictive value of strong ion gap in short-term prognosis of adult patients with acute myocardial infarction

Department of Intensive Care Unit, Huzhou Central Hospital, Affiliated Huzhou Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To explore the predictive value of different levels of serum strong ion gap (SIG) in short-term prognosis of adult patients who suffered acute myocardial infarction (AMI).A retrospective cohort study was used to collect clinical data of adult patients with AMI in the intensive care unit (ICU) from June 2001 to October 2012 in Medical Information Mark for Intensive Care Ⅲ. The clinical data of the two groups were compared, and the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to determine the optimal prediction threshold, and Kaplan-Meier survival curve was drawn. Short-term death was analyzed by Log-rank test. Cox regression risk model was used to evaluate the predictive value of SIG for the prognosis of AMI patients at 28d and 90d.A total of 571 patients were included in the study. Age, sequential organ failure assessment score, SIG, anion gap, white blood cells, creatinine, blood potassium, blood phosphorus, and cardiac arrest rate in death group were significantly higher than those in survival group, the length of stay in ICU was significantly longer than that in survival group, pH, total arterial blood carbon dioxide, hemoglobin, coronary angiography, hypertension, coronary heart disease and hyperlipidemia were significantly lower than those in survival group, and the total length of stay was significantly shorter than that in survival group (<0.05). After 28 and 90 days of follow-up, the Kaplan-Meier survival curves revealed that the survival rate of patients in high SIG group was significantly lower than that in low SIG group (<0.001). Univariate Cox regression analysis indicated that SIG elevation was a potential risk factor for 28d and 90d all-cause mortality in AMI patients. Multivariate Cox regression analysis showed that SIG≥5.666 mmol/L was an independent risk factor for 28d and 90d all-cause mortality in AMI patients.High SIG level at ICU admission is an independent risk factor for 28d and 90d all-cause mortality of AMI patients, and can be used as an indicator for short-term prognosis of these patients.

Strong ion gap; Acute myocardial infarction; Cohort study; Prognostic prediction

R541.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.006

浙江省基礎(chǔ)公益研究計劃項目（LGD20H150001）

謝波，電子信箱：wxystcd@163.com

（2022–06–26）

（2022–12–17）