朱永燕，任玉敏，萬菲菲，梁 靜，李曉燕，賈竹敏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指育齡期的女性孕前可能存在潛在的糖耐量異常或者糖代謝正常，直至妊娠才出現(xiàn)以血糖升高為主要表現(xiàn)的一種代謝性疾病，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一[1-2]。國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)2021年的數(shù)據(jù)顯示，全球GDM發(fā)病率約為16.7%[3]，且呈逐年升高的趨勢。目前我國GDM發(fā)病率為17.5%～18.9%[4]，高于全球平均水平，其中35歲以上的GDM發(fā)生率高達(dá)26.7%[5]?？梢?，我國目前及將來的一段時期內(nèi)會面臨非常嚴(yán)峻的GDM防治形勢。GDM管理涉及檢查與診斷、血糖監(jiān)測、體重控制、生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)、產(chǎn)前監(jiān)測、分娩期管理及產(chǎn)后管理等多個方面[6]。科學(xué)規(guī)范的管理是GDM病人維持正常血糖水平和改善疾病預(yù)后的核心和關(guān)鍵[7]，產(chǎn)科在GDM管理中起著舉足輕重的作用，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的GDM管理水平會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生直接影響。本文在介紹國內(nèi)外GDM管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)介紹目前我國產(chǎn)科護(hù)士的GDM管理狀況，并提出相應(yīng)對策，以期逐步提高產(chǎn)科及產(chǎn)科護(hù)士的GDM管理水平。

1 GDM的管理現(xiàn)狀

1.1 國外GDM管理現(xiàn)狀 目前，發(fā)達(dá)國家的GDM管理已發(fā)展相對成熟，美國、英國、加拿大、新西蘭等國家均制定了GDM指南[8-10]，為醫(yī)護(hù)人員提供建議和指導(dǎo)[11]。發(fā)達(dá)國家的GDM管理逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)院設(shè)置管理中心和多學(xué)科門診集中管理的模式[12-13]，例如，英國的GDM管理是由國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service,NHS)通過公立醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，具有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和管理模式[14]。GDM孕婦在多學(xué)科門診就診時，可同時接受助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、糖尿病專家和營養(yǎng)師的多學(xué)科專家管理。GDM孕婦每隔1～2周去1次GDM門診，先由助產(chǎn)士與病人溝通，進(jìn)行孕期檢查，并提供醫(yī)療建議，隨后轉(zhuǎn)至營養(yǎng)師、產(chǎn)科醫(yī)生和糖尿病專家進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。GDM門診的助產(chǎn)士可獨(dú)立為病人提供醫(yī)療服務(wù)，減輕了門診醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，病人可在同一門診接受多學(xué)科專家管理，方便快捷。多學(xué)科門診集中管理相比于傳統(tǒng)的產(chǎn)前照護(hù)，醫(yī)院設(shè)置管理中心相比于普通醫(yī)院管理均有更好的妊娠結(jié)局[13]。

1.2 國內(nèi)GDM管理現(xiàn)狀 國內(nèi)的GDM管理發(fā)展相對較晚，尚未形成統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和管理模式。目前已采用的GDM管理模式主要有傳統(tǒng)產(chǎn)科門診[15]、一日門診[16-18]、營養(yǎng)門診[19-20]、多學(xué)科診療管理[21-23]、GDM?？乒芾韀24-25]、產(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化管理[26-30]等形式。傳統(tǒng)產(chǎn)科門診是目前國內(nèi)醫(yī)院主要的模式，由門診醫(yī)生對病人進(jìn)行知識教育，交代生活方式、血糖管理、定期隨訪內(nèi)容等。這種管理方式規(guī)范性差，不能引起病人對疾病的重視，受時間和認(rèn)知所限，病人自我管理方法掌握不佳，缺乏疾病治療的依從性。為提高病人的認(rèn)知水平及自我管理能力，北京大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)立了一日門診的管理模式[4,31-32]，所有參與病人由1名具有營養(yǎng)師資質(zhì)的護(hù)士12 h全程陪護(hù)，為病人提供包括飲食運(yùn)動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、胰島素使用指導(dǎo)等全方位的培訓(xùn)和服務(wù)。一日門診模式可為病人提供全程沉浸式、個性化的教育和免費(fèi)的交流平臺，可有效提高病人的自我管理水平[33-34]。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院通過妊娠期營養(yǎng)門診對病人進(jìn)行管理，提高了孕婦對GDM的認(rèn)識及自我管理水平，從而改善其血糖控制[35]。多學(xué)科診療管理模式是由產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合組成，一般由產(chǎn)科門診醫(yī)生進(jìn)行GDM篩查，確診后由內(nèi)分泌科門診醫(yī)生負(fù)責(zé)血糖評估與控制，再轉(zhuǎn)至營養(yǎng)科醫(yī)生門診負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)。國內(nèi)的多學(xué)科診療管理目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，因此有別于國外的多學(xué)科門診集中管理模式，GDM病人需要到不同的?？凭驮\，反復(fù)的登記求診給病人帶來了負(fù)擔(dān)和不便，導(dǎo)致病人依從性不高。?？谱o(hù)士是在護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院采用GDM?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐管理模式，通過對?？谱o(hù)士進(jìn)行?？评碚摷皩?shí)踐培訓(xùn)，對病人進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的GDM管理，在血糖控制等方面取得了良好的效果。這種管理模式對護(hù)士要求較高，需進(jìn)行系統(tǒng)全面的專科培訓(xùn)，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和管理模式尚不成熟，由于?？谱o(hù)士人才的缺乏，目前該模式僅在我國部分發(fā)達(dá)地區(qū)被采用。產(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化管理模式是由專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士定期與病人進(jìn)行溝通交流，有助于提高產(chǎn)科與病人之間的信任度。實(shí)施護(hù)士門診和病房聯(lián)動模式可為病人提供從妊娠期至分娩期及產(chǎn)后全流程的管理。該模式對病人的血糖有良好的控制，能有效降低GDM并發(fā)癥的發(fā)生率，對促進(jìn)母嬰健康具有重要意義，但要求產(chǎn)科護(hù)士具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，具備獨(dú)立管理病人的能力。

由以上分析可知，我國的GDM管理模式多樣化，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式。我國主要的GDM管理模式及其特點(diǎn)見表1。目前，GDM管理主要集中在門診，管理者主要為產(chǎn)科醫(yī)生，但存在醫(yī)生溝通時間有限、管理效果不佳等問題。隨著GDM病人的增加和對GDM管理需求的提升，近年來產(chǎn)科護(hù)士逐漸參與到GDM管理，甚至可在其中起主導(dǎo)作用。此外，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院GDM病人的分娩期管理及產(chǎn)后管理工作主要由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員來完成。病人能否得到及時、規(guī)范的管理，與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的GDM管理水平密切相關(guān)。

表1 我國主要的GDM管理模式及其特點(diǎn)

2 產(chǎn)科護(hù)士的GDM認(rèn)知及管理現(xiàn)狀

產(chǎn)科護(hù)士在GDM管理中發(fā)揮重要作用[24]：在傳統(tǒng)模式中，產(chǎn)科護(hù)士主要對住院病人進(jìn)行分娩期的護(hù)理；在一日門診等模式中作為指導(dǎo)者，產(chǎn)科護(hù)士要對病人進(jìn)行飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等全方位的指導(dǎo)；在多學(xué)科診療模式中作為協(xié)調(diào)者，要協(xié)調(diào)好病人、產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師等群體之間的關(guān)系；在GDM?？乒芾砟Ｊ胶彤a(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化管理模式中，產(chǎn)科護(hù)士除了需具備扎實(shí)的專業(yè)知識外，還需具備獨(dú)立管理病人的能力。隨著GDM病人的增加和對GDM管理需求的提升，產(chǎn)科護(hù)士僅參與分娩期的護(hù)理已遠(yuǎn)不能滿足GDM管理的發(fā)展需求。

研究表明，盡管產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對GDM知識有一定程度的了解[36]，但他們掌握的知識尚不全面，特別是產(chǎn)科護(hù)士對GDM相關(guān)知識的得分明顯偏低[37]。邢華苑等[38]對濰坊市的三級醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行GDM護(hù)理知識方面的調(diào)查，結(jié)果表明產(chǎn)科護(hù)士掌握的GDM護(hù)理知識較少，GDM基礎(chǔ)知識得分僅50%左右。這可能是由于大多數(shù)產(chǎn)科護(hù)士主要對住院孕婦進(jìn)行分娩期前后短期階段的護(hù)理，對GDM的重視程度不夠，她們對GDM的篩查方法、血糖監(jiān)測指標(biāo)等相對熟悉，而對GDM的前期發(fā)生因素及后期不良影響關(guān)注不夠。此外，調(diào)查表明絕大多數(shù)產(chǎn)科護(hù)士愿意學(xué)習(xí)GDM相關(guān)知識，專題講座或集中培訓(xùn)是她們認(rèn)為較好的學(xué)習(xí)方式，表明GDM教育在產(chǎn)科護(hù)士中有很高的需求[39]。

由于產(chǎn)科護(hù)士自身對GDM知識的掌握程度不夠，大多數(shù)醫(yī)院也沒有相關(guān)的管理規(guī)定，產(chǎn)科護(hù)士對GDM病人管理時往往僅限于執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏對病人進(jìn)行較全面的指導(dǎo)教育。此外，產(chǎn)后是對母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及早干預(yù)的重要時期[40]，但研究表明GDM病人產(chǎn)后失訪現(xiàn)象較為嚴(yán)重[41]，造成這種情況雖然有病人方面的原因，但也反映出產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育工作不夠、管理制度有待完善。產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)能夠提高GDM病人產(chǎn)后自我管理能力，改善血糖控制水平，預(yù)防糖尿病的發(fā)生[42]。

3 對策

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)士GDM知識及技能培訓(xùn) 產(chǎn)科護(hù)士在GDM管理中發(fā)揮越來越重要的作用，若自身知識掌握程度不夠，勢必會影響GDM管理效果甚至直接影響妊娠結(jié)局。針對產(chǎn)科護(hù)士對GDM管理知識的掌握程度明顯偏低的狀況，亟需加強(qiáng)對產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行GDM管理的規(guī)范培訓(xùn)，使其能勝任GDM管理，這對于全面提高我國的GDM管理水平、完善GDM管理模式具有重要意義。

近年來，我國大力發(fā)展?？谱o(hù)士培養(yǎng)和培訓(xùn)，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院借鑒國內(nèi)外高級?？谱o(hù)士的管理培訓(xùn)方法，組織對GDM?？谱o(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn)[24]。目前尚無系統(tǒng)地針對產(chǎn)科護(hù)士GDM培訓(xùn)方案，僅有少部分醫(yī)院開展針對產(chǎn)科護(hù)士的培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容有限，無法滿足GDM管理需求。因此，醫(yī)院亟須建立針對產(chǎn)科護(hù)士的科學(xué)、合理、系統(tǒng)、規(guī)范的GDM培訓(xùn)體系。近年來，崗位勝任力理論在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛。以護(hù)理崗位勝任力理論[43]為指導(dǎo)，在專業(yè)知識、專業(yè)技能、專業(yè)能力和個人特質(zhì)4個維度方面開展針對性的培訓(xùn)，制定明確的培訓(xùn)和考核目標(biāo)，采用多樣化的培訓(xùn)方式，可為產(chǎn)科護(hù)士GDM管理能力的提升提供幫助。

3.2 突出產(chǎn)科護(hù)士在GDM管理中的作用 在加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)士培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步突出產(chǎn)科護(hù)士在GDM管理中的作用。普通醫(yī)院可大力推廣產(chǎn)科護(hù)士門診病房一體化管理模式，并積極探索其他新型的GDM管理模式，培養(yǎng)具有專業(yè)知識和獨(dú)立管理病人能力的護(hù)士。在專業(yè)能力上加強(qiáng)培訓(xùn)考核，如護(hù)患溝通方面、識別與解決護(hù)理問題方面，以滿足GDM病人的實(shí)際需求，促進(jìn)產(chǎn)科護(hù)士GDM管理水平的提高。此外，產(chǎn)科護(hù)士可通過發(fā)放教育手冊，采用幻燈片、圖片、模型進(jìn)行授課，一對一答疑等方式對GDM病人進(jìn)行指導(dǎo)教育，具體形式可根據(jù)病人情況及接受程度靈活調(diào)整。GDM健康教育的模式可采用線上線下結(jié)構(gòu)化健康教育[44]、醫(yī)護(hù)志愿者聯(lián)動健康教育[45]等多種模式進(jìn)行，滿足病人的多元化需求。

3.3 完善產(chǎn)科管理制度，強(qiáng)化多專業(yè)協(xié)作機(jī)制 目前我國GDM病人產(chǎn)后失訪率較高，產(chǎn)科需要進(jìn)一步完善管理制度，強(qiáng)化產(chǎn)科護(hù)士對GDM病人的產(chǎn)后隨訪。可通過推送宣傳資料、電話隨訪、設(shè)計(jì)主動提醒系統(tǒng)、微信群提醒和答疑等形式，提高GDM病人的隨訪依從性。此外，可定期對GDM管理情況進(jìn)行總結(jié)，提高主動服務(wù)病人的意識。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的產(chǎn)科與內(nèi)分泌科在GDM管理上未建立有效的協(xié)作機(jī)制，產(chǎn)科護(hù)士與內(nèi)分泌科醫(yī)生時常缺乏溝通。因此，有必要建立多專業(yè)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)士與相關(guān)科室之間的溝通協(xié)作，定期開展GDM病人臨床管理問題研討會，對典型及疑難病例開展討論，制定出科學(xué)的管理流程。

4 小結(jié)

我國GDM管理模式多樣化，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，近年來產(chǎn)科護(hù)士逐漸參與到GDM管理中，甚至可在其中起主導(dǎo)作用。目前高層次的GDM護(hù)理人員缺乏，產(chǎn)科護(hù)士的GDM管理知識欠缺，GDM管理水平亟待提高。醫(yī)院需重視產(chǎn)科護(hù)士的GDM管理規(guī)范化培訓(xùn)，構(gòu)建系統(tǒng)的GDM管理培訓(xùn)方案，加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)士的GDM培訓(xùn)；突出產(chǎn)科護(hù)士在GDM管理中的作用；進(jìn)一步完善產(chǎn)科管理制度，強(qiáng)化多專業(yè)協(xié)作機(jī)制，從而有效提高產(chǎn)科及產(chǎn)科護(hù)士的GDM管理水平。