王 靜，劉 維，霍 菲，常瓊娟，鄭璐路，王 麗

乳腺癌是在女性中發(fā)病率較高的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致我國(guó)女性死亡的主要原因之一。手術(shù)聯(lián)合術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間化療是其主要治療方法，然而長(zhǎng)時(shí)間的化療可引起病人不同程度的記憶功能下降、注意力不集中等認(rèn)知障礙[1]。Ganz等[2]研究指出，長(zhǎng)時(shí)間化療后有17%～75%的乳腺癌病人可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。對(duì)乳腺癌化療相關(guān)認(rèn)知障礙的病人，以往通常采用藥物治療或認(rèn)知干預(yù)等方法[3-4]，但長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)明顯，病人依從性差，認(rèn)知干預(yù)方法繁瑣，病人易出現(xiàn)疲勞癥狀。多感覺(jué)訓(xùn)練是以獨(dú)特的音樂(lè)、真實(shí)的觸感和令人放松的香氣為媒介，從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等方面為病人提供感官刺激的一種訓(xùn)練模式，病人在訓(xùn)練中獲取的信息可直接傳遞至大腦額葉部，重建腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而改善病人腦神經(jīng)功能[5]。本研究探討視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌化療病人認(rèn)知與記憶功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科接受化療的122例乳腺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，接受乳腺癌術(shù)后化療者；對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言溝通障礙或不能正常進(jìn)行溝通者；既往有癡呆史者；術(shù)前即伴有明顯的智力減退者；發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者；入組前6個(gè)月內(nèi)曾有顱腦外傷或其他顱內(nèi)疾病者；合并其他惡性腫瘤者；不愿意配合此項(xiàng)研究者；同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和研究組，每組61例。對(duì)照組：年齡27～55(47.77±6.45)歲；腫瘤TNM分期Ⅰ期32例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；手術(shù)方式保乳手術(shù)20例，改良根治術(shù)41例；受教育年限6～18(12.22±3.20)年。研究組：年齡23～56(48.46±6.93)歲；腫瘤TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期18例，Ⅲ期13例；手術(shù)方式保乳手術(shù)24例，改良根治術(shù)37例；受教育年限5～20(13.08±3.58)年。兩組病人基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，審批號(hào)：RW20210302-L。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人采用常規(guī)護(hù)理，如指導(dǎo)病人飲食、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的日常維護(hù)，囑病人遵醫(yī)囑服藥、心理支持，密切觀(guān)察病人化療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并及時(shí)對(duì)癥處理或停藥等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 視聽(tīng)訓(xùn)練 采用六六腦康復(fù)系統(tǒng)，以計(jì)算機(jī)游戲互動(dòng)的形式鍛煉病人的視聽(tīng)能力，通過(guò)判斷方向、舉棋不定、精打細(xì)算、漢語(yǔ)圖廣度等游戲作為病人的視聽(tīng)訓(xùn)練內(nèi)容，根據(jù)病人訓(xùn)練狀態(tài)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，每次20～30 min，每天1次，連續(xù)進(jìn)行5 d；化療間期病人可根據(jù)自身情況，每次20～30 min，每天2次或3次，進(jìn)行訓(xùn)練；視聽(tīng)訓(xùn)練以26 d為1個(gè)訓(xùn)練周期，共連續(xù)訓(xùn)練5個(gè)周期。觸覺(jué)訓(xùn)練：主要是用不同的機(jī)械刺激皮膚，包括實(shí)物觸摸刺激和頭皮觸覺(jué)刺激。①實(shí)物觸摸訓(xùn)練：主要是指讓病人蒙上雙眼，用手觸摸實(shí)物，而后再進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)的訓(xùn)練。治療師可將毛巾、衛(wèi)生紙等日常生活用品與青菜、蘋(píng)果等蔬菜水果及蛋糕、面粉等食品各選1個(gè)放在不同的小紙箱內(nèi)，讓病人戴上眼罩，雙手觸摸，通過(guò)感知物品的大小、材質(zhì)、性狀等辨識(shí)物品并詢(xún)問(wèn)其名稱(chēng)，隨后取下眼罩核對(duì)確認(rèn)物品。每次20 min，每天1次，以26 d為1個(gè)訓(xùn)練周期，共連續(xù)訓(xùn)練5個(gè)周期。②頭皮觸覺(jué)刺激：化療期間每日輸液結(jié)束后病人中指順時(shí)針揉按太陽(yáng)穴6次，再逆時(shí)針揉按6次；然后病人手指并攏，四指指腹排列于額前，從眉心延中線(xiàn)按壓至百會(huì)穴(頭頂中央)揉按10下，再至風(fēng)池穴(發(fā)根處)揉按10下；隨后使用雙手四指先從前額向后梳理，再?gòu)膬婶W向百會(huì)穴梳理；最后手掌心輕輕按摩頭頂6次。觸覺(jué)訓(xùn)練僅在化療期間進(jìn)行，連續(xù)進(jìn)行5個(gè)化療周期。

1.2.2 嗅覺(jué)訓(xùn)練 嗅覺(jué)訓(xùn)練主要包括睡眠嗅覺(jué)刺激訓(xùn)練和記憶嗅覺(jué)刺激訓(xùn)練。①睡眠嗅覺(jué)刺激訓(xùn)練：化療期間每晚睡前30 min點(diǎn)燃具有靜心安神作用的香薰蠟燭，并播放舒緩輕柔的音樂(lè)，囑病人平躺，采用腹式呼吸，全身放松。②記憶嗅覺(jué)刺激訓(xùn)練：準(zhǔn)備兩種浸有不同精油的紙條，一條置于病人鼻下2 cm處20 s，隨后放置另一條，3 min后讓病人根據(jù)嗅到的味道進(jìn)行識(shí)別。嗅覺(jué)訓(xùn)練僅在化療期間進(jìn)行，連續(xù)進(jìn)行5個(gè)化療周期。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記憶功能：采用Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)第3版(RBMT-Ⅲ)[6]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后的記憶功能，該量表由英國(guó)Rivermead康復(fù)中心設(shè)計(jì)，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.799，量表包括回憶姓名、技能學(xué)習(xí)即時(shí)和延遲回憶、故事即刻和延遲回憶等14個(gè)維度，每個(gè)維度0～2分，共28分，分值越高表示病人記憶功能越好。②認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[7]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.818，量表包括視空間與執(zhí)行能力(5分)、命名能力(3分)、注意力(6分)、語(yǔ)言能力(3分)、延遲回憶(5分)、抽象思維(2分)、定向力(6分)7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，評(píng)分越高表示病人認(rèn)知功能越好。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)[8]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后心理彈性變化，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.865，主要包括力量性(32分)、堅(jiān)韌性(52分)、樂(lè)觀(guān)性(16分)3個(gè)維度，總分100分，分值越高表示病人心理彈性水平越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后RBMT-Ⅲ評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 單位：分

3 討論

術(shù)后化療是乳腺癌治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，可有效預(yù)防癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移等，但術(shù)后化療可造成不同程度的記憶力下降等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，其具體機(jī)制雖未完全闡明，但既往研究顯示，認(rèn)知功能下降與化療藥物損傷病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)原始細(xì)胞，進(jìn)而引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、激素水平改變、細(xì)胞因子水平異常等有密切關(guān)系[9]。術(shù)后化療造成記憶和認(rèn)知功能下降不僅影響病人身心健康，還可降低病人生活質(zhì)量，因而化療期間給予合適的干預(yù)措施改善病人記憶及認(rèn)知功能對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)具有重要作用。

3.1 視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練改善乳腺癌術(shù)后化療病人記憶功能和認(rèn)知功能 記憶是認(rèn)知功能的重要組成部分，是人的大腦組織對(duì)事物的識(shí)別、記憶、保持和再認(rèn)，記憶功能的發(fā)揮與皮質(zhì)及皮質(zhì)下Papez環(huán)路的完整性息息相關(guān)。視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練是以真實(shí)的觸感、靜心安神的香氣及舒緩的音樂(lè)為媒介，通過(guò)向病人提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等的感官刺激的干預(yù)模式[10]?！笆仿段鱾悺崩碚撜J(rèn)為，以真實(shí)的觸感、靜心安神的香氣及舒緩的音樂(lè)為媒介，向病人提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等的感官刺激可引起腦組織電活動(dòng)的強(qiáng)烈反應(yīng)，并在長(zhǎng)期的經(jīng)歷中儲(chǔ)存于病人大腦中，進(jìn)而起到改善記憶和認(rèn)知的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人RBMT-Ⅲ評(píng)分、MoCA各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，提示視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練可明顯改善乳腺癌術(shù)后化療病人記憶功能和認(rèn)知功能。宋瓊等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺癌術(shù)后化療病人實(shí)施TOMATIS聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練刺激有助于其認(rèn)知功能的改善，本研究與之結(jié)果一致。分析原因或許是因?yàn)橐暵?tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練通過(guò)多元信號(hào)刺激激活大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和功能，增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，最終提高病人記憶和認(rèn)知功能。其具體可能的作用機(jī)制有以下幾方面[13-17]：①腦組織神經(jīng)元具有可塑性，判斷方向、舉棋不定的游戲可從對(duì)事物的識(shí)別、記憶、保持和再認(rèn)環(huán)節(jié)，讓病人對(duì)屏幕上的人物、物品、方向等信息進(jìn)行有意識(shí)的存儲(chǔ)，再對(duì)其存儲(chǔ)的信息進(jìn)行調(diào)動(dòng)以此來(lái)刺激大腦皮層，產(chǎn)生大量的細(xì)胞體和軸突，增加神經(jīng)元體積與密度，進(jìn)而改善病人記憶和認(rèn)知功能。②漢語(yǔ)圖廣度的聽(tīng)覺(jué)游戲通過(guò)訓(xùn)練病人將視覺(jué)信息與聽(tīng)覺(jué)信息進(jìn)行整合判斷，來(lái)刺激枕葉和顳葉皮質(zhì)間的連接，加快病人的信息處理速度，進(jìn)而幫助病人提升記憶力。③實(shí)物觸摸刺激通過(guò)讓病人接觸不同的物質(zhì)刺激觸覺(jué)神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)，刺激大腦皮層神經(jīng)持續(xù)放電，有助于提高大腦的辨識(shí)和記憶能力。④頭皮觸覺(jué)刺激通過(guò)按摩頭部不同穴位刺激腦神經(jīng)細(xì)胞，改善腦組織局部血液循環(huán)，加快腦細(xì)胞新陳代謝，進(jìn)而起到醒腦的目的。⑤嗅覺(jué)刺激訓(xùn)練通過(guò)睡眠過(guò)程中釋放的具有靜心安神的香氣分子刺激大腦邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，緩解白日緊張的壓力，有利于腦細(xì)胞的修復(fù)。

3.2 視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練改善乳腺癌術(shù)后化療病人心理彈性 心理彈性是心理學(xué)領(lǐng)域研究的重要項(xiàng)目，在美觀(guān)需求較強(qiáng)病人如乳腺癌改良根治術(shù)的病人中備受關(guān)注[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人CD-RISC各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，提示視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練可明顯改善乳腺癌術(shù)后化療病人心理彈性水平，增加病人的心理堅(jiān)韌性和樂(lè)觀(guān)性。推測(cè)是因?yàn)槭茉囌哌B續(xù)接受視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練幾個(gè)周期以后，病人自感記憶力及認(rèn)知水平均有所提升，病人自信心增強(qiáng)，可以更坦然地面對(duì)接下來(lái)的治療，所以其心理彈性表現(xiàn)也隨之增強(qiáng)。鮑士方[20]研究也證實(shí)，對(duì)中青年乳腺癌術(shù)后化療病人實(shí)施認(rèn)知護(hù)理有助于提高其心理彈性水平，本研究與之結(jié)果一致。

4 小結(jié)

視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練可明顯改善乳腺癌術(shù)后化療病人記憶功能和認(rèn)知功能，增加病人的心理堅(jiān)韌性和樂(lè)觀(guān)性。所以，對(duì)于乳腺癌化療相關(guān)認(rèn)知障礙的病人，可考慮使用視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練的干預(yù)模式，或許對(duì)其會(huì)有所幫助。但本研究選取的研究對(duì)象為單中心的臨床病例，樣本量有限，且考察周期相對(duì)較短，至于視聽(tīng)、觸、嗅多感覺(jué)訓(xùn)練這種干預(yù)模式對(duì)病人化療后長(zhǎng)期認(rèn)知及記憶等的影響仍需進(jìn)行多中心、大樣本的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究以證實(shí)。