劉曉衛(wèi)，廖 黎，徐建珍，劉朝紅，王 玲，潘全慧

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent posturalperceptual dizziness，PPPD)是臨床上常見的一種慢性功能性眩暈，其核心癥狀表現(xiàn)為不穩(wěn)定或非旋轉性眩暈，持續(xù)時間超過3個月，直立姿勢、主動/被動運動和視覺刺激會加劇眩暈[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，PPPD的發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，在頭暈疾病中位居第二[3]。PPPD病人人格特征多為神經質和內向[4]，大多常伴有焦慮和抑郁情緒，有數(shù)據(jù)顯示PPPD病人合并焦慮的比例高達79.3%，癥狀程度與不良情緒程度呈正相關[5]，嚴重影響病人的工作效率和生活質量，甚至導致社會或職業(yè)功能受損[6]。目前，對PPPD的治療主要包括健康教育、藥物治療、前庭康復訓練、認知行為治療[7]。歐美研究人員發(fā)現(xiàn)，短期的行為認知療法不能長期改善病人的癥狀[8]。前庭康復訓練是干預PPPD的重要方法，其主要目的是促進前庭功能的恢復和補償?？祻陀柧毿柩驖u進，避免緊張，逐步增加運動量，否則不僅不會減輕癥狀，反而使情況惡化。這就需要臨床醫(yī)生、康復治療師和護士反復與病人進行溝通反饋，從而調整治療方案。目前病房前庭康復訓練經康復師制訂方案后由病房責任護士對病人進行培訓，但缺乏專業(yè)的培訓，病人前庭康復訓練效果不明顯。本研究旨在探討以?？谱o士為主導多學科團隊管理在PPPD病人前庭康復訓練中的應用效果，以期為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經內科住院符合條件的PPPD病人為研究對象，將2019年1月—2020年7月住院的26例PPPD病人作為對照組，將2020年8月—2021年7月住院的24例PPPD病人作為觀察組。納入標準：①符合2017年由Bárány協(xié)會頒布的PPPD診斷標準[9]；②頭暈持續(xù)發(fā)作大于3個月；③前庭功能檢查和頭顱磁共振檢查未見特異性異常。排除標準：①合并嚴重身體其他疾病如心肝腎等嚴重障礙無法完成研究者；②有認知、言語、聽覺、視覺障礙無法溝通者；③經研究人員解釋后拒絕參與本研究。在研究前已獲得知情同意，并承諾保護病人個人信息和隱私。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 兩組病人均給予常規(guī)藥物治療及前庭康復訓練。對照組采取常規(guī)護理：責任護士給予疾病相關知識和藥物指導、前庭康復訓練、防跌倒防墜床等安全宣教，同時給予合理飲食指導、心理護理。觀察組在對照組基礎上實施以?？谱o士為主導的多學科團隊管理的前庭康復訓練，具體如下。

1.2.1 專科護士主導的多學科團隊的構建 ①團隊成員包括科主任、護士長、2名眩暈專科醫(yī)生、2名眩暈康復治療師、2名市級老年康復?？谱o士、1名市級心理?？谱o士、1名市級中醫(yī)護理?？谱o士。②團隊成員培訓統(tǒng)一調查工具、統(tǒng)一指導語并考核合格。③團隊成員工作內容：科主任和護士長負責監(jiān)督和指導PPPD病人前庭康復訓練工作的開展；眩暈?？漆t(yī)生、康復治療師、康復?？谱o士、心理?？谱o士及中醫(yī)?？谱o士共同參與PPPD病人的初期評估及前庭康復訓練方案的制訂；康復?？谱o士為前庭康復訓練的主導者，負責整個前庭康復訓練方案的實施、團隊的協(xié)調溝通、出院前后進行康復訓練評價及出院隨訪評價，心理專科護士負責為病人提供心理疏導，中醫(yī)?？谱o士提供中醫(yī)養(yǎng)生指導。

1.2.2 前庭康復訓練實施流程

1.2.2.1 前庭康復前的評估 病人入院后?？谱o士首先評估病人的眩暈殘障程度、生活質量、跌倒風險、焦慮情緒等，眩暈?？漆t(yī)生、康復治療師重點評估前庭損害狀態(tài)，如損害性質、損害系統(tǒng)、損害部位、損害程度、代償潛力、情緒狀態(tài)、主觀感受等方面，以及病人原發(fā)病治療情況、是否有其他的合并癥。

1.2.2.2 前庭康復方案的制訂 眩暈?？漆t(yī)生、康復治療師、康復專科護士、心理?？谱o士及中醫(yī)?？谱o士多學科合作共同參與前庭康復方案的制訂，根據(jù)前庭康復前的評估信息選擇適當?shù)目祻头椒?，制訂個性化的治療方案?？祻陀柧氈饕〒u頭固視、交替固視、分離固視、反向固視4個方面，按照先易后難的訓練步驟，先從病人可以接受和適應的難度開始。①坐位訓練分別選擇進行上述康復訓練；②站位訓練設定兩腳間距，逐漸從寬到窄；③在海綿墊上站位訓練設定兩腳間距，逐漸從寬變窄；④視靶變化訓練從遠距離逐步到近距離；⑤行走訓練從慢速開始，逐步增加速度和頻率，同時增加頭動速度和頻率；⑥可先進行水平方向訓練，再進行垂直方向訓練，也可以根據(jù)前庭損害情況有重點地選擇。

1.2.2.3 前庭康復方案的實施 多學科合作共同制訂的方案以康復?？谱o士為主導，向病人詳細講解前庭康復訓練的目的、意義、方式、內容以及訓練的時間和周期。建立前庭康復訓練PPPD病人微信群，為病人建立康復訓練管理檔案，按照制訂的康復方案采取針對性的康復方法將康復訓練制作成小視頻分享給病人，鼓勵病人每日鍛煉并在群中打卡?？祻陀柧氝^程中主要遵循先易后難，循序漸進的原則，待病人逐漸適應后及時增加強度。例如,每次最好能持續(xù)1～2 min。特別困難的病人可先從1 min開始,逐漸增加。直到能堅持5 min;一個位置適應了,再進入下一個位置;從病人可接受或可適應的最小頻率和速度開始逐步增加。如訓練初期,一次只要能堅持1～2 min就能達到刺激作用,達到目的了再增至5～10 min,或由每天2次或3次增至每天3～5次，6周為1個療程。多學科團隊全程關注病人的康復全過程，通過早查房或是線上會議溝通康復方案實施過程中存在的問題，共同協(xié)商解決，及時優(yōu)化訓練方案。團隊成員主動關心病人的生活質量、心理狀態(tài)和康復訓練情況，對心理狀態(tài)比較焦慮的病人，心理?？谱o士提供一對一的心理疏導，中醫(yī)?？谱o士定期在群中分享中醫(yī)養(yǎng)生知識，并提供養(yǎng)生指導。

1.2.2.4 前庭康復后再評估 前庭康復治療6周后,由康復?？谱o士進行各項量表的評估，眩暈?？漆t(yī)生、康復治療師、心理專科護士和中醫(yī)?？谱o士共同進行康復后再評估。康復后再評估的內容與前庭康復前評估的基本內容相同。通過比較和對照前庭康復前的評估和前庭康復后再評估的結果,評估前庭康復的效果。根據(jù)前庭康復治療的效果決定是否繼續(xù)。對效果不理想的案例應尋找原因,以防誤診,同時對康復治療方案進行調整。

1.3 觀察指標

1.3.1 眩暈殘障量表(DHI) 該量表用來評估病人的眩暈殘障程度，自1990年正式出版以來，已經被多個國家翻譯和使用，中文版DHI量表由北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院耳鼻喉科丁雷翻譯，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.918，與英文版相近，證實有良好的信效度[10-12]。總體信度值為0.918，3個分量表之間均存在顯著的正相關，其中軀體與功能的相關性最強。原始版包括DHI總指數(shù)和3個DHI子指數(shù)[情緒(DHI-E)、軀體(DHI-P)、功能(DHI-F)]4個指標，DHI-E、DHI-P、DHI-F 3個DHI子指數(shù)的條目分別為9個、7個、9個，共25個條目，每個條目計0～4分。DHI總指數(shù)總分為100分，0～30分為輕微障礙，31～60分為中等障礙，61～100分為嚴重障礙。

1.3.2 跌倒風險問卷(FRQ) 該量表共10個條目，回答“是”“否”分別計1分、0分，總分>6分為高風險，3～6分為中風險，≤2分為低風險。

2 結果

表2 兩組病人干預前后DHI、FRQ得分比較 單位：分

3 討論

3.1 由?？谱o士主導的多學科團隊管理進行前庭康復訓練能有效改善PPPD病人的眩暈殘障程度 本研究結果顯示，由專科護士主導的多學科團隊管理進行前庭康復訓練能有效改善病人的眩暈殘障程度，且優(yōu)于傳統(tǒng)的前庭康復訓練。前庭康復效果受很多因素的影響,前庭康復的方法和方案選擇不適當或者不對癥直接影響前庭康復的結果。通過多學科團隊的合作，根據(jù)前庭康復前的評估,分析前庭損害類型和識別前庭功能狀態(tài),建立康復診斷。這對選擇適當?shù)那巴タ祻椭委煼椒ā⒔⒂嗅槍π缘那巴タ祻头桨阜浅Ｖ匾?。有研究顯示，頭暈病人的個體化治療方案對PPPD病人的療效僅次于 BPPV，對PPPD 病人的治療，根據(jù)病人的特點，制定個性化的治療方案十分重要，而這需要臨床醫(yī)生和康復師及護士與病人溝通得到反饋從而調整治療方案[7,14]。本研究中?？谱o士在指導康復過程中及時反饋病人康復的效果和目前存在的問題匯報至團隊，以便及時調整康復方案，從而提高了康復效果。

3.2 由?？谱o士主導的多學科團隊管理進行前庭康復訓練能有效改善軀體功能，降低跌倒的風險 有研究表明，因眩暈而導致跌倒的人群高達53%，其中20%～30%的病人導致中重度傷害，這不僅會延長住院時間增加經濟負擔，影響病人生活質量，還會產生醫(yī)療糾紛[15-16]。病人眩暈殘障程度分值越高，跌倒發(fā)生風險越高；眩暈的癥狀越重，就越容易發(fā)生跌倒[17]。有研究報道多學科協(xié)作，將各個學科的資源整合到一起，實現(xiàn)了優(yōu)勢資源的互補，從而提供了全面專業(yè)的康復知識的指導這種模式更易于病人接受[18]。本研究采取多學科協(xié)作，以專科護士為主導，以病人為中心，利于提高病人治療的依從性以及病人的配合度，從而改善了病人的軀體功能，降低了跌倒風險。

3.3 由?？谱o士主導的多學科團隊管理進行前庭康復訓練能有效降低病人焦慮、抑郁水平 部分病人往往對康復的預期值較高，急于求成，反而欲速則不達,影響康復效果，從而會對康復效果產生負面影響。臨床上護士接觸陪伴和照護病人的機會比較多，更容易發(fā)現(xiàn)病人的心理和精神需求，以護士為主導的多學科團隊管理模式具有重要意義[19]。有研究顯示及時了解病人康復的感受體驗,及時肯定其進步,這在一定程度上提高了病人的安全感和自信心，繼而調動病人參與的主動性和積極性，提高康復效果，改善病人的焦慮、抑郁情緒[20]。本研究由專科護士主導的多學科團隊針對病人康復過程中存在的一系列問題，制訂個性化的康復方案，全程關注病人的康復全過程及心理狀態(tài)，及時提供心理支持，向病人說明具體方案,便于病人參與。隨著前庭功能的逐漸恢復，促進了病人的眩暈癥狀的改善，軀體功能有所改善，從而促進了病人心理社會功能的恢復，減輕了病人的焦慮情緒。

綜上所述，由專科護士主導的多學科團隊管理的前庭康復訓練能改善PPPD病人的眩暈殘障程度及焦慮、抑郁情緒，降低跌倒的風險。未來的研究應彌補現(xiàn)有研究數(shù)量少、未隨機化的缺點，延長隨訪時間，觀察該管理模式的長期療效。同時，應進一步規(guī)范該管理模式，探索其臨床適用性和可行性。