吳雅琴，莫 偉，李 琴

肝動脈栓塞化療(transarterial chemoembolization,TACE)是中晚期肝癌介入治療最常用的手術(shù)方式之一[1]。病人術(shù)中局部麻醉，處于清醒狀態(tài)能感知外界的一切。在惡性腫瘤及介入手術(shù)的雙重應(yīng)激原刺激下，病人易出現(xiàn)各種生理、心理問題[2-4]。介入手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員是術(shù)中唯一的照顧者及情感支持者。術(shù)中服務(wù)體驗直接影響病人的生理及心理變化。國外已具有較完善的病人體驗研究[5-6]，由于國家醫(yī)療體制及文化特色不同，國外的研究并不能滿足國內(nèi)的需求。目前國內(nèi)手術(shù)室服務(wù)體驗主要集中在全身麻醉病人中[7-8]，局部麻醉手術(shù)的研究對象主要為產(chǎn)科病人[9]。因此，本研究通過質(zhì)性訪談深入了解肝癌TACE術(shù)病人介入手術(shù)室服務(wù)體驗，為提升介入手術(shù)室服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2022年3月—2022年5月在湖南省某三級甲等醫(yī)院介入手術(shù)室行TACE術(shù)的肝癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中行TACE術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚、能獨(dú)立表達(dá)自己的感受；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人病情不穩(wěn)定或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。樣本量以信息飽和為原則，最終納入16例病人。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱文獻(xiàn)、課題組討論以及與介入手術(shù)室專家探討的基礎(chǔ)上擬訂訪談提綱，對5例TACE術(shù)病人進(jìn)行預(yù)訪談，并及時對訪談提綱進(jìn)行修改，最終確定訪談提綱：①您能談?wù)勈中g(shù)經(jīng)歷與感受嗎？②在手術(shù)過程中您對介入手術(shù)室的服務(wù)滿意和不滿意的方面是什么？③對介入手術(shù)室服務(wù)工作，您最關(guān)注哪一方面？④您對介入手術(shù)室服務(wù)工作有哪些建議？采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行資料收集。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，研究者于術(shù)后24 h向病人說明研究目的并征得同意后，進(jìn)行面對面訪談，現(xiàn)場以錄音和筆記方式記錄訪談內(nèi)容。為保證訪談的過程不被干擾，訪談安排在單獨(dú)的談話室進(jìn)行，時間30～45 min。

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為書面文字，并反饋給受訪者確認(rèn)，保證資料的準(zhǔn)確性。由2名研究者分別閱讀文檔資料，通過比較、分析和推理，采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行歸納、提煉主題[10]。

2 結(jié)果

2.1 主題1：獲得醫(yī)護(hù)人員正向的回應(yīng)，對醫(yī)療技術(shù)有信心

2.1.1 微笑服務(wù)讓人感到親切 多數(shù)病人表示介入手術(shù)室工作人員的微笑能拉近醫(yī)患之間的距離。N2笑著說：“昨天給我做手術(shù)的醫(yī)生和護(hù)士都挺好的，見到我就笑著喊‘阿姨’，像親人一樣?！盢13：“問他們問題，首先可以看到他們臉上的笑容，然后熱情地答復(fù)我。心里感覺很舒服、很親切！”

2.1.2 獲得安慰及關(guān)注，緩解緊張、焦慮情緒 多數(shù)病人表示，在手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員主動關(guān)心病人有無不適并積極干預(yù)。N4：“我進(jìn)手術(shù)間后很緊張，護(hù)士過來安慰我，慢慢地我就放松了，不緊張了。” N16：“醫(yī)生看我稍微動一下，就會問我是不是哪里不舒服，鼓勵我如果有不舒服就說出來?！?/p>

2.1.3 生理需求得到及時滿足 術(shù)中病人活動受限，正常生理需求得不到滿足，醫(yī)護(hù)人員能及時回應(yīng)并滿足病人需求。N7：“手術(shù)開始前幫我蓋好被子，我覺得腳冷又幫我用布包住腳保暖。”N15：“術(shù)中推藥時渾身發(fā)熱，我告訴醫(yī)生有點(diǎn)熱，他們立即將空調(diào)調(diào)低?！?/p>

2.1.4 對醫(yī)療技術(shù)有信心 入院前大多數(shù)病人已通過網(wǎng)絡(luò)或熟人了解科室相關(guān)訊息，對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)比較認(rèn)可。N1：“我來這做了5次手術(shù)，這里的醫(yī)療團(tuán)隊很專業(yè)，對我的病情過程非常關(guān)心，我對手術(shù)非常有信心?！盢5：“我通過熟人介紹來的，我相信醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，我把自己交給他們百分之百放心?！?/p>

謝清森通過主動申請聯(lián)系和多方努力，在2014年與英國聯(lián)合安保公司成功牽手，共同成立七兵堂國際安保集團(tuán)(中國)有限公司，這一跨越國界和意識形態(tài)的歐亞牽手，標(biāo)志著七兵堂正式開始涉足國際安保服務(wù)領(lǐng)域，歷史性地實現(xiàn)了走出國門、邁向世界的遠(yuǎn)大夢想。

2.2 主題2：醫(yī)患溝通不當(dāng)，身體舒適性受損

2.2.1 小便窘迫 部分病人因為害怕影響手術(shù)進(jìn)程不敢表達(dá)自己排尿需求。N14：“怕醫(yī)生分心，所以小便一直憋到手術(shù)做完才解?！盢16：“我想解小便，但護(hù)士并沒有主動提出用尿壺幫我接，我也不好意思開口講?！?/p>

2.2.2 對手術(shù)疼痛感到害怕 術(shù)前給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛后，仍有部分病人表示疼痛難以忍受。N7：“ 這次手術(shù)比第1次更讓我緊張，因為知道手術(shù)流程，知道打藥后會痛，很害怕?！盢13：“我對疼痛很害怕，但沒有辦法，手術(shù)還是要做?！?/p>

2.2.3 手術(shù)相關(guān)信息獲取不足 部分病人由于沒有獲得足夠的信息而陷入未知的處境中，對醫(yī)護(hù)的行為不理解。N9：“手術(shù)中他們說配藥(載藥微球)需要30 min，讓我一個人躺在手術(shù)臺上，也沒告訴我為什么要30 min，我不能理解?！盢6：“我的病情及手術(shù)情況醫(yī)生都不告訴我，其實我早就知道我的病了，我覺得醫(yī)生不需要瞞著我?！盢3：“ 本來說好我是第一臺手術(shù)，但醫(yī)生說有急診手術(shù)需要先做，讓我等，又沒說等多久?！?/p>

2.2.4 不敢表達(dá)自己的想法 大多數(shù)病人害怕醫(yī)生的權(quán)威性，不敢與醫(yī)生溝通，害怕自己的想法與醫(yī)生不一致，擔(dān)心說出自己的真實想法會給醫(yī)生留下不好的印象。N14：“你不要跟醫(yī)生說是我說的，怕他對我有想法。”N10：“我不敢說，也不敢和醫(yī)生商量?！?/p>

2.3 主題3：消極服務(wù)體驗的負(fù)面影響

2.3.1 排尿困難 由于術(shù)中未重視病人排尿問題，病人憋尿時間過長，導(dǎo)致膀胱痙攣、排尿困難。N14：“我可能憋了太久，回病房后每次小便只能解一點(diǎn)點(diǎn)，一晚上解了十幾次?！?/p>

2.3.2 因恐懼疼痛抗拒下次手術(shù) 部分受訪者表示無法忍受手術(shù)帶來的疼痛，并對下次手術(shù)產(chǎn)生恐懼、排斥。N8：“如果下次手術(shù)像這次一樣這么痛，那我不做了?！?/p>

2.4 主題4：對介入手術(shù)室服務(wù)的期待

2.4.1 希望術(shù)中醫(yī)護(hù)人員能主動溝通，從中獲得更多信息 雖然部分病人害怕醫(yī)生的權(quán)威性，不敢進(jìn)行溝通，但他們?nèi)匀豢释t(yī)護(hù)人員能主動進(jìn)行交流。N13：“希望醫(yī)生跟我說說術(shù)中的情況，能不能一次做干凈?！?N14：“希望(醫(yī)護(hù)人員)跟我多溝通，能緩解術(shù)中緊張、焦慮的情緒?！?/p>

2.4.2 希望減輕手術(shù)的疼痛感 由于疼痛相關(guān)知識的缺乏以及疼痛本身讓病人感到焦慮及害怕。雖然術(shù)前給予相應(yīng)的止痛藥物進(jìn)行干預(yù)，但部分病人對止痛效果并不滿意，仍希望術(shù)中能增加止痛藥物來緩解疼痛。N8：“術(shù)中有點(diǎn)痛，回來后痛得更厲害，術(shù)后應(yīng)用了止痛藥，好一點(diǎn)，這個痛會持續(xù)多久，一直都這么痛嗎？一般的痛都能忍受，太痛就受不了，還是希望術(shù)中能加點(diǎn)止痛藥?！盢11：“他們一邊做手術(shù)一邊問我有沒有不舒服，我說痛得厲害，他們就立即給我打了止痛藥，就沒那么痛了?！?/p>

2.4.3 希望手術(shù)安全、有效 對于肝癌病人來說，延長生存期是病人最大的訴求。手術(shù)是否成功、能不能將病灶消滅干凈是病人最關(guān)心的問題。N2：“能不能一次做干凈，我下次還要來嗎？”N9：“你們看費(fèi)用需要多少就多少，最主要是治療有效果?！盢12：“要把手術(shù)做好了，盡心了，我們就滿意了?！?/p>

3 討論

3.1 滿足病人術(shù)中需求，維護(hù)病人的體面與尊嚴(yán) 術(shù)中病人處于清醒狀態(tài)，存在正常的生理及心理需要。雖然本研究中大部分受訪者表示醫(yī)護(hù)人員能及時滿足自己的需求，但部分受訪者仍感到術(shù)中排尿困難。術(shù)中排尿困難讓病人感到窘迫、被忽視，嚴(yán)重者影響術(shù)后的排尿功能。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通，緩解其緊張情緒，鼓勵病人表達(dá)自己的需求，并幫助積極解決。術(shù)前指導(dǎo)病人床上小便，減少飲水量。術(shù)中鋪單前，男性病人可用無菌保護(hù)套套在陰莖外；女性病人用紙尿褲置于病人臀部下方，無菌巾覆蓋會陰部上方，必要時可導(dǎo)尿，防止尿液污染無菌手術(shù)臺及浸濕病人衣物，保障病人術(shù)中的安全性及術(shù)后的體面及尊嚴(yán)。術(shù)后指導(dǎo)病人多飲水，觀察尿量的變化，預(yù)防病人術(shù)后尿潴留[11]。

3.2 制訂個體化的鎮(zhèn)痛方案，減輕疼痛恐懼 常規(guī)預(yù)防性鎮(zhèn)痛并不能滿足所有病人，有研究表明腫瘤病灶數(shù)量≥3個、TACE術(shù)后腹痛史、手術(shù)方式和TACE次數(shù)是術(shù)后發(fā)生急性中重度腹痛的預(yù)測因素[12]。TACE術(shù)病人術(shù)前動脈內(nèi)給予利多卡因可改善腹痛，降低鎮(zhèn)痛劑需求[13]。因此，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員可通過預(yù)測病人術(shù)后疼痛的程度，針對性給予個體化的鎮(zhèn)痛方案。本研究中既往有疼痛史的病人，對手術(shù)更容易產(chǎn)生恐懼、焦慮及排斥反應(yīng)。這與病人對疼痛的機(jī)制、特點(diǎn)及如何應(yīng)對等知識缺乏有關(guān)[14]。醫(yī)護(hù)人員可線下舉辦講座、發(fā)放宣傳冊；線上以文字或視頻形式在科內(nèi)微信公眾號平臺進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教，幫助病人參與疼痛評估與管理[15]，積極應(yīng)對疼痛，緩解恐懼。

3.3 提高醫(yī)患溝通技能，邀請病人參與共同決策 盡管病人害怕醫(yī)生的權(quán)威性，不敢表達(dá)自己，但他們?nèi)韵Ｍt(yī)護(hù)人員能主動與其進(jìn)行溝通，從中獲取相關(guān)信息和生理、心理的支持?！吨袊[瘤心理治療指南》指出腫瘤病人對信息需求較高，因此醫(yī)患信息溝通尤為重要。本研究中一部分病人表示自己獲取的信息并不充分，醫(yī)生傳遞的信息與自己期望獲取的不對稱。這與醫(yī)患知識體系存在差異，對同一信息的解讀不同以及溝通方式不當(dāng)有關(guān)[16]。另一部分病人則表示自己獲取的信息是缺失的，醫(yī)護(hù)避免與其談?wù)撃[瘤相關(guān)的敏感話題。Frosch等[17]研究指出病人參與決策的程度主要取決于醫(yī)生的態(tài)度。針對敏感話題，醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)SPIKE溝通模式[18-19]進(jìn)行積極的信息溝通。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到醫(yī)患信息不對稱，改變其溝通策略和決策思維，達(dá)到醫(yī)患信息共享和決策共享。護(hù)理人員可通過敘事導(dǎo)向的溝通方式[20]，鼓勵病人表達(dá)術(shù)中的感受與經(jīng)歷，結(jié)合病人的意愿及價值觀，將病人的需求、偏好與護(hù)理決策相結(jié)合，激發(fā)病人的參與感，提升術(shù)中體驗感。

4 小結(jié)

肝癌TACE術(shù)病人術(shù)中需要醫(yī)護(hù)人員給予生理、心理、信息等多維度的支持。醫(yī)護(hù)人員可以通過鼓勵病人參與決策、及時滿足病人術(shù)中需求、制訂個性化鎮(zhèn)痛方案、提高醫(yī)患溝通技能等方式優(yōu)化病人服務(wù)體驗，提升介入手術(shù)室的服務(wù)質(zhì)量。