吳善連,劉力源,郭廣秀

患者女性,53歲,因“咳嗽、咳痰”來我院就診,門診行胸部CT示雙下肺支氣管擴(kuò)張伴感染,前中縱隔發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,大小1.9 cm×1.3 cm×1.6 cm,邊界清楚,增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化(圖1),影像學(xué)診斷考慮為胸腺瘤。患者無眼瞼下垂、四肢乏力等不適,各項(xiàng)生命體征正常,體重近期無明顯下降。入院完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,擬行胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)。

圖1 胸部CT示:前中縱隔一結(jié)節(jié),邊界清楚,增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化

病理檢查眼觀:灰黃色組織一塊,大小3 cm×2 cm×1.5 cm,切面見一腫物,大小1.5 cm×1.1 cm×1 cm,邊界清楚,囊實(shí)性,囊腔最大徑0.5～1.4 cm,囊內(nèi)充滿黃色黏稠物,實(shí)性區(qū)切面灰白色,質(zhì)中。周圍相連部分脂肪組織,大小8 cm×5 cm×3 cm。鏡檢:低倍鏡下腫物邊界清楚,有纖細(xì)的纖維包膜(圖2),周邊見正常的胸腺組織。腫瘤由上皮細(xì)胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,上皮細(xì)胞巢大小不一,呈巢狀、島狀分布,細(xì)胞巢或島中央見囊狀擴(kuò)張的囊腔,囊腔內(nèi)見粉染的無定形物及部分炎細(xì)胞(圖3)。上皮細(xì)胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形或短梭形,空泡狀,核仁可見,核膜光滑,胞質(zhì)嗜酸性(圖4)。上皮細(xì)胞無異型、壞死,核分裂象罕見(圖5)?？拷痪壍纳贁?shù)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見藍(lán)染的黏液。間質(zhì)富含淋巴細(xì)胞,并見淋巴濾泡。免疫表型:上皮細(xì)胞表達(dá)CK、CK19及CK18;部分表達(dá)CK5/6和p63,主要位于上皮巢的外層細(xì)胞;不表達(dá)CD117、SMA,上皮細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約10%。淋巴樣間質(zhì)表達(dá)T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)志物CD3、CD20,不表達(dá)TDT和CD1a,CD21顯示濾泡樹突網(wǎng)存在,Ki-67主要集中于濾泡生發(fā)中心。AB和PAS染色顯示少數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含黏液。

圖2 腫瘤邊界清楚,有纖細(xì)的纖維包膜,周圍可見正常的胸腺組織 圖3 腫瘤由上皮細(xì)胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)組成,上皮細(xì)胞呈囊狀、不規(guī)則島狀,囊腔內(nèi)見粉染的無定形物 圖4 上皮細(xì)胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形或短梭形,胞質(zhì)嗜酸性 圖5 腫瘤細(xì)胞無異型、壞死及核分裂象

病理診斷:胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤。

討論淋巴腺瘤是一種非常罕見的良性腫瘤,主要由上皮細(xì)胞巢和豐富的淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成。1991年Auclair等[1]首次將淋巴腺瘤描述為富含淋巴樣間質(zhì)的囊腺瘤。WHO(2017)頭頸部腫瘤新分類中根據(jù)上皮細(xì)胞是否含有皮脂腺分化將其分為非皮脂腺淋巴腺瘤和皮脂腺淋巴腺瘤兩型[2]。非皮脂腺淋巴腺瘤十分罕見,目前國內(nèi)外共報(bào)道57例(包含本例),女性多見(男女比為13 ∶44),好發(fā)于腮腺(51/57,占89.5%),其次頜下腺(2例)、頸部淋巴結(jié)(2例)及淚腺(1例),本例發(fā)生于胸腺。發(fā)病年齡廣,10～80歲均可發(fā)生,平均53.2歲。腫瘤最大徑0.6～8 cm,平均2.5 cm。臨床表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊,治療以手術(shù)切除為主。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前有兩種理論:(1)從腮腺內(nèi)或腮腺周圍淋巴結(jié)中的胚胎唾液腺包涵體發(fā)展而來[3];(2)淋巴成分是腫瘤相關(guān)的反應(yīng)性淋巴組織[4]。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有特征性的組織學(xué)形態(tài),腫物邊界清楚,可見纖維包膜,切面灰白色,囊實(shí)性,囊腔大小不一,部分囊腔內(nèi)含黃色黏稠物。鏡下由上皮細(xì)胞島和大量淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,上皮細(xì)胞排列呈囊狀、島狀,部分囊腔內(nèi)見粉染的無定形物。上皮細(xì)胞立方狀或柱狀,核圓形、卵圓形,核仁可見,胞質(zhì)嗜酸性。細(xì)胞形態(tài)溫和,無異型,無壞死,無核分裂象或罕見;缺乏皮脂腺、嗜酸細(xì)胞、透明細(xì)胞分化。有文獻(xiàn)報(bào)道上皮細(xì)胞可伴有黏液及漿液細(xì)胞分化[4],本例上皮巢內(nèi)見黏液細(xì)胞分化。

免疫表型:上皮細(xì)胞表達(dá)CK、CK18及CK19,不表達(dá)CD117。Yang等[5]報(bào)道CK19主要分布于上皮巢的腔緣,但這種表達(dá)模式在本例中并不明顯。CK5/6和p63表達(dá)主要位于上皮巢的外層細(xì)胞,提示腫瘤的上皮成分可能是復(fù)層導(dǎo)管上皮。但不表達(dá)SMA,提示外層細(xì)胞可能為基底細(xì)胞,而不是肌上皮細(xì)胞[6-7]。目前關(guān)于非皮脂腺淋巴腺瘤的分子遺傳學(xué)研究較少,僅Chang等[8]和Gallego等[9]進(jìn)行了核染色體分析,結(jié)果顯示均為正常的二倍體結(jié)構(gòu)。

胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的鑒別診斷不僅包括涎腺型腫瘤,還包括胸腺上皮性腫瘤。本例上皮巢內(nèi)見少量黏液細(xì)胞,因此在涎腺型腫瘤中,最重要的鑒別是黏液表皮樣癌,后者表現(xiàn)為惡性組織學(xué)特征,具有3種細(xì)胞(表皮細(xì)胞、中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞),且呈浸潤性生長,間質(zhì)纖維反應(yīng)明顯;而非皮脂腺淋巴腺瘤缺乏細(xì)胞異型,間質(zhì)內(nèi)含豐富的具有生發(fā)中心的淋巴組織。最近文獻(xiàn)報(bào)道1例組織學(xué)類似非皮脂腺淋巴腺瘤,但分子檢測到黏液表皮樣癌特征性的CRTC1-MAML2融合基因[10],稱為非皮脂腺淋巴腺瘤樣黏液表皮樣癌。這表明兩者形態(tài)可能有交叉,準(zhǔn)確鑒別有時(shí)需結(jié)合分子檢測。其次,還需與Warthin瘤鑒別,后者具有特征性的雙層上皮,內(nèi)層為高柱狀、胞質(zhì)含嗜伊紅顆粒的大嗜酸細(xì)胞,胞核呈柵欄狀排列,外層為數(shù)量較少的扁平或立方狀基底細(xì)胞;而非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮成分無特征性的雙層上皮。另外,還需與皮脂腺淋巴腺瘤鑒別,后者上皮巢內(nèi)可見皮脂腺分化。Weissferdt等[11]報(bào)道2例胸腺皮脂腺淋巴腺瘤,同時(shí)還觀察到部分非皮脂腺淋巴腺瘤區(qū)域,表明非皮脂腺淋巴腺瘤可發(fā)生于胸腺,且與皮脂腺淋巴腺瘤可同時(shí)存在。在胸腺上皮性腫瘤中,首先需與淋巴上皮瘤樣癌鑒別。胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮細(xì)胞缺乏異型,核分裂象罕見或無,缺乏侵襲性生長,且存在明顯的導(dǎo)管分化,EBER原位雜交陰性,可與淋巴上皮瘤樣癌鑒別。其次需與鱗狀細(xì)胞癌鑒別。胸腺鱗狀細(xì)胞癌具有以下特征:巢狀和索狀排列的上皮細(xì)胞有明顯異型,以及寬的纖維組織分隔腫瘤細(xì)胞巢,且腫瘤細(xì)胞CD5和CD117陽性。由于該病發(fā)生于胸腺,還需與胸腺瘤鑒別,特別是伴淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤可能與胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤混淆。前者的上皮細(xì)胞巢呈實(shí)性,一般不顯示管狀或囊狀結(jié)構(gòu)[12],主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成,且上皮巢內(nèi)及周圍一般存在少量TdT陽性的不成熟T淋巴細(xì)胞;而后者的上皮巢通常為管狀或囊狀,細(xì)胞呈立方狀或柱狀,TdT陰性。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有良性的生物學(xué)行為,平均隨訪27.3個(gè)月,多數(shù)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅Kara等[13]報(bào)道1例發(fā)生惡變。本例患者術(shù)后未行輔助治療,隨訪12個(gè)月,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

本例是非常罕見的原發(fā)性胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤,準(zhǔn)確了解這種罕見腫瘤的臨床特征、組織病理學(xué)診斷及鑒別診斷可避免不必要的過度治療。

(本例診斷得到梅開勇教授的指導(dǎo),特此致謝!)