王菁華，黃怡寒，金丹英，張嘉羚

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 200021

乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)肝硬化是由于乙肝病毒長(zhǎng)期慢性毒害肝細(xì)胞而引起肝臟彌漫性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成的特征性慢性肝病。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)之一，若腹水過(guò)多，會(huì)加重患者腹脹，甚至導(dǎo)致呼吸困難，還會(huì)引發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[1]。肝硬化腹水患者常伴有食欲不振、惡心嘔吐、上腹飽脹、腹瀉便秘、黃疸、厭食等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。有研究指出，采取有效措施改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于延緩病情發(fā)展及改善患者生活質(zhì)量均有積極作用[2]。目前，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及飲食干預(yù)是肝硬化腹水治療和護(hù)理的重要組成部分。近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論在臨床上的應(yīng)用和發(fā)展，其在肝硬化等營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性疾病方面取得了較好的效果，但其方案比較籠統(tǒng)、單一，沒(méi)有針對(duì)性。個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)是在中醫(yī)辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上采取的個(gè)性化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，能為患者提供個(gè)性化、精確性、全方位的營(yíng)養(yǎng)支持，可加快患者康復(fù)或延緩疾病發(fā)展[3]。本研究將個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到乙肝肝硬化腹水患者中，能促進(jìn)患者腹水消退及改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年4月本院肝病科收治的150例乙肝肝硬化腹水患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。觀察組男46例，女29例；年齡34～75歲，平均(51.36±10.01)歲；病程3個(gè)月至7年，平均(3.56±0.67)年；腹水1級(jí)11例，2級(jí)32例，3級(jí)32例。對(duì)照組男42例，女33例；年齡35～72歲，平均(50.11±9.45)歲；病程2個(gè)月至6年，平均(3.45±0.52)年；腹水1級(jí)10例，2級(jí)35例，3級(jí)30例。觀察組和對(duì)照組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乙肝肝硬化腹水的診斷；(2)患者均住院治療，且在醫(yī)院過(guò)夜；(3)住院時(shí)間大于或等于2周；(4)患者無(wú)意識(shí)障礙；(5)參照參考文獻(xiàn)[4]對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，總分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型的腹水患者；(2)合并肝臟其他疾病的患者；(3)合并惡性腫瘤或代謝性疾病的患者；(4)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征的患者；(5)神志不清的患者。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)：(1)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無(wú)刺激性及少纖維素的食物，禁煙酒、油膩、辛辣及堅(jiān)硬食物；(2)限制膳食中鈉的攝入量，低鈉飲食每日不超過(guò)2 g，無(wú)鈉飲食每日不超過(guò)500 mg，嚴(yán)格控制每日飲水量在1 000 mL以內(nèi)；(3)增加蛋白質(zhì)供給，全天蛋白質(zhì)在80～100 g，以魚、奶制品、蛋類及瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主；(4)多食新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，尤其注意富含維生素C食物的補(bǔ)充；(5)限制脂肪的攝入，每日不超過(guò)50 g，選擇植物油；(6)以正常進(jìn)食及補(bǔ)充甜食的方法增加碳水化合物的量，每日400 g左右；(7)少量多餐，每日進(jìn)食3～5次，不要暴飲暴食，七八分飽為宜。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證分型原則，應(yīng)用中醫(yī)飲食理論實(shí)施個(gè)性化中醫(yī)飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：(1)成立個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)及4名科室骨干護(hù)士組成。小組成員全面學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證相關(guān)知識(shí)，并經(jīng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科培訓(xùn)肝硬化腹水的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)方案，針對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)制訂個(gè)性化食譜。(2)詢問(wèn)患者的飲食偏好，根據(jù)患者身體情況制訂有針對(duì)性的個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)方案。(3)與患者及家屬一對(duì)一講解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肝硬化患者的重要性，講解食譜并將食譜掛在床頭，以便每日查看、核實(shí)。(4)對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。有部分患者晚間易出現(xiàn)低血糖，可以在晚間適當(dāng)加餐，如水果、牛奶、酸奶等；自覺(jué)口苦、煩躁者可給予金銀花茶；便秘者可給予蜂蜜水或荷葉茶，多食紅薯、蘋果、白蘿卜等潤(rùn)腸食物。(5)個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科每日將患者膳食送至病房由責(zé)任護(hù)士發(fā)給患者，指導(dǎo)其食用并做好記錄。①主要表現(xiàn)為脾氣虛弱、食欲不振，伴有腹脹、惡心嘔吐、體虛乏力等癥者，應(yīng)以醒脾開(kāi)胃食物為主進(jìn)行調(diào)理，如陳皮、赤小豆、芡實(shí)、黨參、山楂等；②主要表現(xiàn)為口干舌燥、脘腹脹滿、胸悶氣短、舌泛紅等癥者，應(yīng)以清熱利膽、疏肝解郁食物為主進(jìn)行調(diào)理，如綠豆、冬瓜、苦瓜、赤小豆、海帶等，還可選擇淮山鯽魚湯、紅白鯽魚湯等利水消腫；③主要表現(xiàn)為腹大脹滿、面色暗黃暗沉、小便短少、腰膝酸軟、脈沉而細(xì)等癥者，應(yīng)以溫腎利水、疏肝健脾食物為主進(jìn)行調(diào)理，如薏米、淮山、赤小豆、枸杞等，忌食生冷、油膩、偏硬的食物，如肥肉、油炸食品等；④主要表現(xiàn)為腹脹口燥、氣血不足、畏寒、腹瀉、精神不振等癥者，應(yīng)以健脾補(bǔ)腎，疏肝養(yǎng)血食物為主進(jìn)行調(diào)理，如山藥、桂圓、木耳、紅棗等，可熬制成粥，也可搭配鴨肉、鯉魚熬制成湯。(6)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)應(yīng)注重患者心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)。兩組患者均干預(yù)2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀改善情況 記錄觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后各種臨床癥狀(惡心嘔吐、食欲不振、黃疸、腹脹、乏力及下肢浮腫)發(fā)生率。

1.3.2腹水消退情況 比較觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后腹圍、腹水深度及干預(yù)后腹水消退總有效率，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行腹水療效評(píng)定，治愈：B超檢查結(jié)果腹水(-)，其他臨床癥狀緩解或消失；有效：B超檢查結(jié)果腹水明顯減少，移動(dòng)性濁音明顯減輕或消失，腹圍有所縮??；無(wú)效：腹水未減少甚至增加。腹水消退總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3身體成分指標(biāo) 比較觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍。

1.3.4營(yíng)養(yǎng)狀況 比較觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組患者各種臨床癥狀比較 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前各種臨床癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后各種臨床癥狀均明顯緩解，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)后惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、乏力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后各種臨床癥狀比較[n(%)]

組別n腹脹干預(yù)前干預(yù)后乏力干預(yù)前干預(yù)后下肢水腫干預(yù)前干預(yù)后觀察組7575(100.00)10(13.33)*#75(100.00)11(14.67)*#54(72.00)3(4.00)*對(duì)照組7575(100.00)20(26.67)*75(100.00)22(29.33)*52(69.33)6(8.00)*

2.2觀察組和對(duì)照組患者腹水消退情況比較 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前腹圍及腹水深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后腹圍及腹水深度均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)后腹水消退總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者腹水消退情況比較或n(%)]

2.3觀察組和對(duì)照組患者身體成分指標(biāo)比較 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前體質(zhì)量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者干預(yù)后體質(zhì)量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者身體成分指標(biāo)比較

組別n肩胛下皮褶厚度(mm)干預(yù)前干預(yù)后上臂圍(cm)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組7513.23±2.1114.16±3.41*22.16±2.2522.98±2.56*觀察組7513.20±3.2314.40±3.83*22.87±2.0323.66±2.76*

2.4觀察組和對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白水平均明顯高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

組別n視黃醇結(jié)合蛋白(μg/mL)干預(yù)前干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(分)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組7515.23±2.1218.12±3.41*4.13±1.981.23±0.35*觀察組7515.56±1.5819.45±3.78*#4.25±2.210.89±0.21*#

3 討 論

肝硬化是由一種或多種因素引起的肝臟彌漫性纖維化病變，是我國(guó)常見(jiàn)疾病及致死疾病之一，乙肝是其最常見(jiàn)的病因之一。肝硬化發(fā)展到失代償期會(huì)出現(xiàn)肝功能減退，門靜脈高壓，血漿清蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低及淋巴液生成過(guò)多，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腹腔組織液回收減少致游離液體增多出現(xiàn)腹水[6]。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，臨床上若不加以干預(yù)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化腹水患者并發(fā)的主要表現(xiàn)，常導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，影響其生活質(zhì)量。有研究指出，肝硬化患者予以有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可明顯改善失代償期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于保護(hù)肝功能具有積極作用[7]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論在臨床上的應(yīng)用和發(fā)展，中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在臨床上針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失衡性疾病有其獨(dú)特的效果及優(yōu)勢(shì)。個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)是以中醫(yī)辨證施護(hù)為基礎(chǔ)，根據(jù)“因人制宜”“因時(shí)制宜”的理念，通過(guò)性味歸經(jīng)為患者制訂有針對(duì)性的個(gè)性化食譜，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，同時(shí)，可改善患者肝功能，促進(jìn)其腹水消退，改善臨床癥狀。

本研究根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，所使用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)亦不同，避免了常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理上單一、籠統(tǒng)、無(wú)差別的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，療效更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后各種臨床癥狀發(fā)生率均明顯下降，觀察組患者干預(yù)后惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、乏力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后。應(yīng)用個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，膳食中山楂、黨參、陳皮等均有明顯調(diào)理脾胃的作用，可提高食欲，增強(qiáng)脾胃消化功能，改善患者惡心嘔吐、食欲不振的表現(xiàn)，從而改善了患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，相應(yīng)地其他臨床癥狀也得到改善。觀察組患者干預(yù)后黃疸、下肢水腫改善情況與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，也可能與本研究干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝、脾、腎功能失調(diào)是導(dǎo)致肝硬化的關(guān)鍵病機(jī)，脾運(yùn)失調(diào)會(huì)致水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)積生熱，致肝臟疏泄不利形成黃疸[8]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“肝腎同源”，肝腎相輔相成，緊密聯(lián)系。肝臟疏瀉不利，則致腎虧血瘀，形成虛實(shí)夾雜之癥。因此，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上，肝硬化腹水患者根據(jù)不同病癥采取疏肝利膽、清熱化濕、活血化瘀、健脾調(diào)胃、滋養(yǎng)肝腎等方案?；诖耍斡不颊卟扇€(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案可以通絡(luò)益氣、活血通肝，恢復(fù)患者肝功能，提升患者血漿蛋白水平，患者低蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血漿膠體滲透壓升高，使腹腔游離液體吸收增加，腹水量減少，腹水深度隨即下降，腹圍減少。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后腹圍及腹水深度均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，干預(yù)后腹水消退總有效率高于對(duì)照組。提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善肝硬化腹水有效，個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果更佳。有研究表明，基于中醫(yī)體質(zhì)類型的中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在肝硬化腹水患者中應(yīng)用，能降低患者的腹圍及腹水深度，并且能縮短腹水消退時(shí)間[9]，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后體質(zhì)量均有所下降，且對(duì)照組下降更明顯，干預(yù)前肝硬化腹水患者因?yàn)楦骨恢泻休^多腹水，當(dāng)腹水消退后，體質(zhì)量會(huì)出現(xiàn)明顯下降，但是隨著營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致干預(yù)前后體質(zhì)量變化不明顯，BMI變化與體質(zhì)量一致。肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度是指皮下脂肪的厚度，由于身體脂肪有一半儲(chǔ)存在皮下，因此其可間接反映機(jī)體體脂含量，反映身體的營(yíng)養(yǎng)狀況，上臂圍也是反映身體營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍均升高，且觀察組患者肱三頭肌皮褶厚度明顯高度對(duì)照組。由此推出，應(yīng)用個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況效果更好；肩胛下皮褶厚度及上臂圍差異不明顯，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白水平均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組。血漿清蛋白、前清蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及肝功能異常的指標(biāo)，其水平升高反映患者營(yíng)養(yǎng)不良及肝功能異常情況得到改善。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良的情況改善后，患者外周血血紅蛋白水平也相應(yīng)地得到提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，由此充分證明應(yīng)用個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案有利于患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，為患者提供了營(yíng)養(yǎng)支持，有效改善了營(yíng)養(yǎng)不良狀況。有研究指出，使用中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提升患者的肝功能，降低其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，降低患者感染、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，對(duì)乙肝肝硬化腹水患者采取個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案可辨證施護(hù)，能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)患者腹水消退和臨床癥狀改善。