張國偉，陳守強(qiáng)，張夢(mèng)賀，左瑤瑤，陳瑩，李妍，邢鈺尉，趙義鳳

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，長期房顫可導(dǎo)致進(jìn)行性心力衰竭、心臟性猝死、腦卒中等各種并發(fā)癥[1]。房顫治療的主要原則為控制易患因素、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制心室率及預(yù)防栓塞并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)階段，房顫的治療以藥物和射頻消融為主，而藥物治療存在復(fù)發(fā)率高及不良反應(yīng)多等諸多缺點(diǎn)，如普羅帕酮雖維持竇性心律作用較優(yōu)但會(huì)降低患者心功能，對(duì)老年人并不適用；且長時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥物后，竇性心律維持效果逐漸下降；因此，射頻消融術(shù)治療房顫明顯優(yōu)于單純抗心律失常藥物治療[3]。既往用藥經(jīng)驗(yàn)證明，參松養(yǎng)心膠囊多用于室性早搏及改善心功能的治療[4]，而對(duì)于持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)、心功能及患者生活質(zhì)量影響的報(bào)道仍鮮見?，F(xiàn)觀察參松養(yǎng)心膠囊對(duì)持續(xù)性房顫經(jīng)射頻消融術(shù)后患者左心功能及生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管病科經(jīng)射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)竇性心律的持續(xù)性房顫患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各30例。2組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)病、病程、心功能分級(jí)、吸煙史、飲酒史、治療史、CHA2DS2評(píng)分、抗凝藥選擇、家族遺傳史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-029-01)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 常規(guī)組與聯(lián)合組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②明確診斷為持續(xù)性心房顫動(dòng)；③持續(xù)性房顫病史<5年；④首次行射頻消融術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①心肌病及瓣膜性房顫；②NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)或LVEF<40%，左心房內(nèi)徑>50 mm；③中度至重度左心室肥厚(壁厚>1.5 cm)；④急性冠狀動(dòng)脈綜合征、需植入支架、近半年內(nèi)有心臟手術(shù)史或既往行導(dǎo)管射頻消融治療者；⑤房顫病史≥5年；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑦需安裝起搏器的緩慢性心律失常者；⑧存在左心房/左心耳血栓或嚴(yán)重止血與凝血功能障礙者；⑨嚴(yán)重肝、腎功能不全(ALT≥3 ULN,eGFR<50 ml·min-1·1.73 m-2)者；⑩患有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；已知對(duì)參松養(yǎng)心膠囊成分過敏者；妊娠期及哺乳期婦女；正在參加其他臨床研究者。

1.3 治療方法 2組患者進(jìn)行射頻消融后，均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)“心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2021”指南推薦的基礎(chǔ)方案進(jìn)行治療：如口服抗凝藥物、胺碘酮等抗心律失常等術(shù)后常規(guī)治療。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上，術(shù)后48 h之內(nèi)予參松養(yǎng)心膠囊(北京以嶺藥業(yè)有限公司)1.6 g/次，餐后約30 min服用，每天3次。3個(gè)月為1療程，2組均治療2個(gè)療程。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 生活質(zhì)量評(píng)估：在治療前、每個(gè)療程結(jié)束時(shí)，患者根據(jù)自身情況填寫AFEQT量表對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[5]，該量表20個(gè)條目，4個(gè)維度；癥狀維度(4個(gè)條目)、日?；顒?dòng)維度(8個(gè)條目)、治療焦慮維度(6個(gè)條目)、治療滿意維度(2個(gè)條目)；量表總分與各維度總分均為100分，分值越高說明房顫對(duì)患者的生活質(zhì)量各方面影響越小，恢復(fù)情況越好。

1.4.2 房顫復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，以12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀(PI200D-B動(dòng)態(tài)心電記錄盒,上海群天通用電器有限公司)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測以判定是否復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的房顫、房撲、房速發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 s即視為房顫復(fù)發(fā)[6]。

1.4.3 心功能檢測：治療前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別用心臟彩色超聲(GE E95)記錄患者左心房內(nèi)徑、LVEF以判定心功能。

1.4.4 不良反應(yīng)及安全性：記錄術(shù)后用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃脹、惡心、頭暈、腹瀉、皮疹等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。顯效：心悸癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善，動(dòng)態(tài)心電圖示心房顫動(dòng)發(fā)作基本控制或頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)；有效：心悸癥狀大部分消失，生活質(zhì)量有所改善，動(dòng)態(tài)心電圖示房顫發(fā)作較治療前減少50%以上，持續(xù)時(shí)間較治療前縮短50%以上，或頻發(fā)轉(zhuǎn)為多發(fā)，或多發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)；無效：心悸癥狀、生活質(zhì)量、動(dòng)態(tài)心電圖無變化或加重?？傆行?=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月，聯(lián)合組總有效率為90.0%，高于常規(guī)組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組持續(xù)性房顫患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后AFEQT量表評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，2組AFEQT量表總分及4個(gè)維度得分均高于術(shù)前，且聯(lián)合組在治療焦慮維度方面得分高于常規(guī)組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組AFEQT量表總分及4個(gè)維度得分均高于術(shù)前，且聯(lián)合組均高于常規(guī)組(P均<0.01)，見表3。

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組持續(xù)性房顫患者治療前后AFEQT量表評(píng)分比較分)

2.3 2組竇性心律維持率比較 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者竇性心律維持率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 常規(guī)組與聯(lián)合組患者竇性心律維持率比較 [例(%)]

2.4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合組左心房內(nèi)徑小于術(shù)前，且明顯小于常規(guī)組(P<0.01)；2組LVEF均高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組左心房內(nèi)徑均小于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組LVEF均高于術(shù)前，且聯(lián)合組LVEF高于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 常規(guī)組與聯(lián)合組持續(xù)性房顫患者治療前后左心房內(nèi)徑、LVEF比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者均未出現(xiàn)藥物過敏、肝腎功能損害，也未出現(xiàn)胃脹、頭暈等不良反應(yīng)現(xiàn)象。

3 討 論

射頻消融術(shù)目前已成為治療房顫的主要治療手段之一，在維持竇性心律、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于抗心律失常藥物的治療[8-10]。但對(duì)于持續(xù)性房顫患者竇性心律的維持率較低，我國大部分持續(xù)性房顫患者只接受單次治療，總體復(fù)發(fā)率仍較高，使患者的生活質(zhì)量難以保證；且根據(jù)房顫管理指南推薦，存在抗凝適應(yīng)證的患者術(shù)后無論是否存在復(fù)發(fā)，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療[11]，而在臨床中，術(shù)后停藥率達(dá)29.2%～53.2%[12-13]；加之術(shù)后空白期內(nèi)存在復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[14]，因此術(shù)后維持竇性心律、提高生活水平、術(shù)后抗凝仍是持續(xù)性房顫患者術(shù)后值得關(guān)注的問題；而參松養(yǎng)心膠囊以脈絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，溫清并用，通補(bǔ)兼施，使心絡(luò)通利、心神安寧、心脈通暢，進(jìn)而糾正機(jī)體功能失調(diào)。

射頻消融后左心房發(fā)生逆重構(gòu)從而使得左心房容積變小，間接提高LVEF。左心房發(fā)生逆重構(gòu)的原因主要考慮以下兩點(diǎn)，一是由于折返環(huán)的減少，二是由于射頻消融產(chǎn)生疤痕的收縮效應(yīng)[15]。左心房容積減小使左心房無規(guī)律的顫動(dòng)比例大大減少，延緩左心房纖維化進(jìn)展[16]，進(jìn)而恢復(fù)有效的血流動(dòng)力學(xué)，使左心功能明顯改善，LVEF隨之提高[17-18]。參松養(yǎng)心膠囊減小左心房容積、提高左心功能，可能是因其可降低TGF-β1、MMP-9、TIMP-1及Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)，從而抑制左心房纖維化進(jìn)展[19]；并可延長動(dòng)作電位和阻斷Ca2+通道、抑制Ca2+內(nèi)流，從而改善心肌血供，減緩心臟重構(gòu)[20]；再者參松養(yǎng)心膠囊可降低心肌耗氧量并保證心肌細(xì)胞正常的生理活動(dòng)，又可抵抗外界不良刺激積極調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌分子，從而提高LVEF[21]，改善左心功能。

射頻消融術(shù)后房顫患者生活質(zhì)量可明顯提高[22-23]，但焦慮情緒的緩解控制欠佳。已有研究證實(shí)，房顫患者的精神心理障礙比例明顯高于正常人[24]。而參松養(yǎng)心膠囊改善焦慮狀態(tài)與其能恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，改善交感及副交感神經(jīng)紊亂癥候群,且該藥物中的山茱萸、甘松及酸棗仁具有中樞鎮(zhèn)靜效果等有關(guān)[25-26]；加之其能平衡ET-1/NO和TXA2/PGI2及抑制VEGF和eNOS的表達(dá)，從而改善心肌微循環(huán)灌注，改善心肌內(nèi)皮功能障礙[27]；還能激活能量代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子—AMP活化蛋白激酶，以增強(qiáng)心肌細(xì)胞能量供給[28]，最終通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟結(jié)構(gòu)及改善微循環(huán)、增強(qiáng)能量供給等提高術(shù)后患者的生活水平[29-30]。

研究證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊和西藥抗心律失常作用類似[31]，但能顯著改善患者心悸、乏力等癥狀，減少心律失常發(fā)作次數(shù)。參松養(yǎng)心膠囊通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的Na+、K+、Ca2+等多離子通道，降低心房纖維化從而達(dá)到抗心律失常的作用[32-33]。其可通過阻滯肺靜脈肌袖心肌細(xì)胞(PVC)的多種離子通道以減少微折返的形成，延長PVC不同復(fù)極階段的動(dòng)作電位時(shí)程，從而避免觸發(fā)房顫的發(fā)作。因而參松養(yǎng)心膠囊是一種可通過多種途徑降低心肌細(xì)胞的自律性以協(xié)調(diào)維持竇性心律的抗心律失常藥物，可進(jìn)一步降低射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，但本研究中并未觀察到此現(xiàn)象，可能原因?yàn)椋?1)入組患者心肌細(xì)胞纖維化程度低，左心房內(nèi)低電壓區(qū)較少，本研究中大多數(shù)患者在接受肺靜脈隔離+左心房頂部線性消融后即可轉(zhuǎn)為竇性心律，CAFE電位消融及轉(zhuǎn)子消融使應(yīng)用率較低；(2)樣本量小，隨訪僅有6個(gè)月，未進(jìn)一步隨訪。增長隨訪時(shí)間，增加樣本量，有可能會(huì)觀察到參松養(yǎng)心膠囊可明顯提高術(shù)后竇性心律維持率。

綜上所述，持續(xù)性房顫患者接受射頻消融術(shù)后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服參松養(yǎng)心膠囊會(huì)使患者獲益更多，進(jìn)一步證實(shí)了此藥物更多的適用范圍，提示其在多種心律失常疾病中有潛在應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張國偉：資料收集整理，實(shí)施研究過程，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫，論文修改；陳守強(qiáng)、張夢(mèng)賀：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文審核：左瑤瑤：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；陳瑩、李妍、邢鈺尉、趙義鳳：實(shí)施研究過程，資料收集整理