張 玲 王 勤 高 楠

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院感染防控科，河南省鄭州市 450000

急性淋巴細胞白血病(Acute lymphocytic leukemia，ALL)是由免疫功能異常導致的造血干細胞惡性克隆性疾病，誘導化療為其主要治療手段，但化療期間抗生素藥物的使用可使免疫系統(tǒng)下降，誘發(fā)真菌感染，從而侵襲口腔黏膜造成口腔潰瘍，影響患兒進食[1]。3%碳酸氫鈉溶液是臨床常用漱口液，可對患兒口腔酸堿性進行調節(jié)，溶解口腔黏蛋白，維持口腔弱堿性環(huán)境，從而減少真菌增殖生長。研究顯示[2]，口腔酸堿失衡是引起口腔黏膜損傷，造成口腔感染的重要因素，通過調節(jié)口腔pH值可有效改善口腔酸堿平衡，抑制口腔黏膜反應，減少口腔感染發(fā)生的風險。但3%碳酸氫鈉溶液堿性作用較小，無法有效調節(jié)pH值，口腔黏膜反應改善效果不明顯，治療效果欠佳[3]。張燕等人[4]的研究顯示，高濃度碳酸氫鈉可在一定程度上升高口腔pH值，增強口腔黏膜抗菌能力。5%碳酸氫鈉屬于高濃度堿性液，皂化作用較強，將其用于該疾病可能會更有效，基于此，我院將對比不同濃度碳酸氫鈉預防ALL行誘導化療患兒口腔感染的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬同意并簽署知情同意書，按照隨機數(shù)字表法將我院2018年8月—2020年10月期間收治的103例ALL行誘導化療患兒分為對照組(n=51)和觀察組(n=52)。對照組男24例，女27例；年齡3～14歲，平均年齡(7.48±2.06)歲；病程2～10個月，平均病程(6.42±1.39)個月；體重指數(shù)(BMI)16～19 ，平均BMI 17.35±1.21；口腔黏膜反應分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級25例；臨床危險度分型：低危29例，中危22例：FAB分型：L1型30例，L2型21例。觀察組男27例，女25例；年齡3～13歲，平均年齡(7.52±2.12)歲；病程2～9個月，平均病程(6.28±1.31)個月；BMI 16～19 ，平均BMI 17.43±1.31；口腔黏膜反應分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級27例；臨床危險度分型：低危28例，中危24例：FAB分型：L1型32例，L2型20例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合急性淋巴細胞白血病的診斷標準[5]；(2)口腔黏膜反應分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)卡式功能狀態(tài)評分>60分；(4)處于誘導化療期；(5)FAB分型為L1型或L2型。排除標準：(1)化療前便伴有口腔真菌感染者；(2)對所研究藥物過敏者；(3)伴有肝腦腎等重要器官器質性病變。

1.2 方法 兩組均予以循證理論指導以及碳酸氫鈉粉(自貢鴻鶴制藥，國藥準字H51021274，規(guī)格500g/包)。循證理論指導：(1)培訓護理人員，保證工作有序進行。(2)常規(guī)消毒患兒餐具，防止細菌侵入口腔。(3)定時清潔患兒口腔，仔細觀察口腔黏膜是否出現(xiàn)血腫跡象，以便及時治療。(4)告知患兒家屬每次進餐前后均需選擇質地較為柔軟的牙刷進行刷牙、漱口，并于床頭放置卡片，有效監(jiān)督患兒口腔清潔情況。(5)根據患兒喜好以及病情予以并予以排骨粥、玉米粥等清淡食物，并予以雞蛋、牛奶等高蛋白飲食，維持身體機能。碳酸氫鈉溶液配制：將碳酸氫鈉粉加入250ml溫水分別配制成3%碳酸氫鈉和5%碳酸氫鈉。對照組在循證理論指導下給予3%碳酸氫鈉清洗口腔，進食前后，取3%碳酸氫鈉3～5ml分別于晨起、餐后、睡前進行口腔護理，含漱時口腔反復鼓氣、震蕩、沖擊，利用舌在齒、頰、腭各方面進行攪動，以免食物殘留。每次持續(xù)3min。觀察組在循證理論指導下給予5%碳酸氫鈉清潔口腔，方法同對照組。兩組均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標和評價標準 對比兩組患兒不同時間點口腔pH值、免疫指標情況、口腔黏膜反應程度以及口腔真菌感染發(fā)生率。(1)不同時間點口腔pH值：治療期間，分別采集患兒治療前、治療后30min、治療后60min、治療后120min舌正中唾液，使用pH測試紙檢測口腔pH值。(2)免疫指標情況：治療前、治療后(治療1周后)，于晨起抽取患兒外周靜脈血5ml，利用流式細胞儀(上海寰熙醫(yī)療 國械注進20162400784 型號CyFlow Space)檢測抑制T淋巴細胞/細胞毒性T淋巴細胞(CD3+CD8+)、單核T淋巴細胞(CD3+)、輔助/誘導T淋巴細胞(CD4+)。(3)口腔黏膜反應程度：治療前、治療后(治療1周后)，采用口腔黏膜炎分級(WHO分級標準)[6]評估口腔黏膜反應程度，總共分4級：0級：黏膜正常；Ⅰ級：黏膜出現(xiàn)紅斑，進食不受限；Ⅱ級：紅斑潰瘍，伴有輕微疼痛，但可進食固體食物；Ⅲ級：黏膜出現(xiàn)嚴重紅斑、潰瘍，疼痛明顯僅能進流食。(4)口腔感染發(fā)生率：治療期間統(tǒng)計兩組口腔感染發(fā)生情況?？谇火つこ霈F(xiàn)白色點狀物或斑塊，并經咽拭子真菌培養(yǎng)、顯微鏡觀察顯示真菌孢子呈陽性，視為口腔感染。

2 結果

2.1 兩組不同時間點口腔pH值對比 治療后30min、60min、120min觀察組口腔pH值均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點口腔pH值對比

2.2 兩組免疫指標情況對比 治療后，兩組CD3+CD8+、CD3+、CD4+對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組免疫指標情況對比個/μl)

2.3 兩組口腔黏膜反應程度對比 治療后，觀察組口腔黏膜反應程度輕于對照組(Z=2.207，P=0.027<0.05)，見表3。

表3 兩組口腔黏膜反應程度對比[n(%)]

2.4 兩組口腔感染發(fā)生率對比 觀察組口腔感染2例，發(fā)生率為3.85%；對照組口腔感染9例，發(fā)生率為17.65%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.141，P=0.023)。

3 討論

誘導化療是治療急性淋巴細胞白血病的重要手段，可有效緩解癥狀，控制病情發(fā)展，但化療是一個漫長過程，長期化療藥物的使用易降低患兒免疫力，致使病菌入侵對口腔生態(tài)平衡造成破壞，引起口腔真菌感染，加劇患兒痛苦。研究指出[7]，合理選擇口腔pH值調控方案可對口腔感染進行預防，保護口腔黏膜屏障。目前常采用3%碳酸氫鈉以調節(jié)口腔pH值，清除口腔表面有機物，避免發(fā)生口腔感染。但就目前研究來看，碳酸氫鈉濃度增高是調控口腔pH值的重要方法，3%碳酸氫鈉因其濃度較小，堿性作用較低，無法有效調控口腔pH值，在改善口腔酸堿度，抑制黏膜反應方面具有一定缺陷[8]。5%碳酸氫鈉是一種高濃度漱口液，堿性作用較強，將其用于急性淋巴細胞白血病行誘導化療患兒口腔感染可能會彌補3%碳酸氫鈉的不足。

本研究中觀察組治療后30min、60min、120min口腔pH值均高于對照組，口腔黏膜反應程度輕于對照組，口腔感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明兩種濃度碳酸氫鈉均可以改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反應，降低口腔感染發(fā)生率，但5%碳酸氫鈉溶液治療效果更明顯?？赡艿脑蚴强谇徊≡荒茉谔囟╬H值(4.0～6.0)下快速繁殖，而白血病患兒因長期應用抗生素藥物，導致其口腔環(huán)境逐漸偏酸，促使真菌生長。碳酸氫鈉漱口液是一種pH糾正液，可對口腔黏膜附著蛋白進行溶解，清除表面有機物，從而使口腔內酸堿度得到中和，有效維持pH值，促進唾液內溶菌酶恢復。同時，兩種濃度均于循證理論指導下進行，通過護士團隊知識培訓、患兒床頭放置卡片、餐具消毒管理等方式，將各種操作方案配合碳酸氫鈉實踐應用于臨床，有效防止口腔外部細菌經口進入口腔，減少嗜酸性細菌生長，降低口腔細菌量，進而避免口腔感染發(fā)生的風險。因此，兩種濃度均可改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反應，降低口腔感染發(fā)生率。而霍玉青等人[9]在其研究中表明，不同口腔病原菌生長的pH值不同，通過調節(jié)碳酸氫鈉濃度可對pH值進行改善。同時耿夢飛[10]將1%、2.5%、5%等不同濃度碳酸氫鈉應用于惡性腫瘤化療患兒發(fā)現(xiàn)，隨著碳酸氫鈉溶液濃度升高，口腔pH值也隨之升高，可明顯抑制患兒口腔致病菌，減少口腔感染。本研究將3%、5%碳酸氫鈉應用于急性淋巴白血病患兒發(fā)現(xiàn)，5%碳酸氫鈉可中和口腔異常發(fā)酵酸性物質，調節(jié)口腔pH值，清除口腔壞死組織，改善口腔黏膜功能，預防口腔感染，治療效果顯著，與其研究結果相符。

CD3+CD8+、CD4+、CD3+是人體免疫系統(tǒng)重要免疫細胞指標，主要用于判斷人體抗體功能強弱。其中CD3+CD8+是反映人體細胞免疫功能的重要指標，CD4+是由T淋巴細胞分泌而來的抗原蛋白，可對免疫反應進行調控，其CD3+CD8+、CD4+、CD3+水平的提高，可增加機體免疫，預防口腔感染的發(fā)生。本研究中兩組CD3+CD8+、CD3+、CD4+對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種濃度碳酸氫鈉對免疫功能的影響無差異?？赡艿脑蚴强谇皇嵌ㄖ簿饕敝车?，內環(huán)境失衡可影響免疫細胞存活。碳酸氫根離子作為碳酸氫鈉化學成分，可通過對菌絲生長進行抑制，改善口腔酸性環(huán)境，保護口腔內環(huán)境免受破壞，故二者對免疫功能的影響無差異。但既往研究[11]關于兩種濃度對免疫功能的改善效果持有不同意見，朱模壽等人[12]認為，免疫功能障礙與碳酸氫鈉濃度無關。而陳曦[13]認為，3%碳酸氫鈉在改善患兒免疫功能方面具有良好療效。出現(xiàn)該情況的原因可能在于可研究治療時間以及研究對象存在一定差異，因此該選擇何種濃度碳酸氫鈉以改善患兒免疫功能仍待進一步研究。

綜上所述，兩種濃度碳酸氫鈉均可以提高ALL行誘導化療患兒免疫功能，改善口腔內環(huán)境，緩解口腔黏膜反應，從而改善口腔pH值，有效防止口腔感染，但5%碳酸氫鈉在減輕口腔黏膜反應，改善口腔pH值，防止口腔感染等方面效果更明顯。口腔感染是一種口腔性疾病，可對唾液腺分泌造成影響，而本研究未對其進行研究，且樣本納入量較少，其可能導致結果出現(xiàn)偏倚。因此，下一步研究將在擴充樣本量的基礎上進行多中心研究，進一步驗證5%濃度碳酸氫鈉預防急性淋巴細胞白血病行誘導化療患兒口腔感染的應用價值。