楊 杰

天津市第三中心醫(yī)院 300170

腦出血是高血壓較為嚴(yán)重的問(wèn)題，多因情緒激動(dòng)、血壓驟然升高所致，病情進(jìn)展迅速，若救治不及時(shí)，可導(dǎo)致腦水腫、腦疝的發(fā)生，從而危及患者生命[1]。去骨瓣減壓術(shù)是高血壓腦出血的有效治療技術(shù)，此技術(shù)能夠明顯解除患者顱內(nèi)高壓，增加患者局部腦血流灌注，從而控制患者病情進(jìn)展，但由于手術(shù)部位較特殊，術(shù)后顱內(nèi)生理結(jié)構(gòu)等的改變，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。壓力性損傷是高血壓腦出血患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與術(shù)后昏迷、體位受限、血管損傷、大小便失禁等有關(guān)，一旦發(fā)生，不但加大患者痛苦，同時(shí)還會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。以往傳統(tǒng)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理一般以體位更換、皮膚保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等為主，雖能達(dá)到一定預(yù)防目的，但效果十分有限[4]。本文旨在探討氣墊床聯(lián)合曲線型仰臥護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后壓力性損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某院2020年4月—2021年4月收治的74例行去骨瓣減壓術(shù)治療的高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均行去骨瓣減壓術(shù)治療；(3)術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)≤8分；(4)家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腦外傷；(2)術(shù)前有壓力性損傷；(3)既往有顱腦手術(shù)史；(4)循環(huán)及呼吸功能異常；(5)凝血功能異常；(6)難以進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各37例。對(duì)照組男20例，女17例；年齡43～76歲，平均年齡(51.68±6.25)歲；高血壓病史3～10年，平均高血壓病史(7.25±1.32)年；出血部位：大腦皮層15例，丘腦13例，小腦9例。研究組男22例，女15例；年齡44～78歲，平均年齡(52.36±6.28)歲；高血壓病史4～10年，平均高血壓病史(7.32±1.28)年；出血部位：大腦皮層16例，丘腦14例，小腦7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理，具體如下：(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：術(shù)后，責(zé)任護(hù)士采用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的人群(評(píng)分≤18分)需于床頭懸掛風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，給予重點(diǎn)防范，認(rèn)真執(zhí)行壓力性損傷管理制度，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，并填寫(xiě)《壓力性損傷護(hù)理單》。(2)體位更換：術(shù)后合理安置患者體位，于頸部墊置軟枕，每2～3h協(xié)助患者體位更換1次，注意動(dòng)作輕柔，減少摩擦力，并用棉墊圈保護(hù)減壓窗，以減輕骨瓣處局部壓力。(3)皮膚管理：叮囑家屬每日采用溫水為患者擦洗皮膚，對(duì)患者皮膚進(jìn)行適當(dāng)按摩，以促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，定期更換床單，選擇新型敷料保持皮膚完整性，若患者大小便失禁，每次大小便清理后，可采用林可霉素均勻涂抹于皮膚上。(4)營(yíng)養(yǎng)管理：協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師為患者制定科學(xué)營(yíng)養(yǎng)方案，包含營(yíng)養(yǎng)攝入量、營(yíng)養(yǎng)途徑、營(yíng)養(yǎng)搭配等，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以便增加創(chuàng)面愈合能力。(5)壓力性損傷處理：患者發(fā)生壓力性損傷后，責(zé)任護(hù)士需及時(shí)填寫(xiě)《壓力性損傷報(bào)告表》，注意保護(hù)傷口及周圍組織，清除傷口膿性分泌物及壞死組織，傷口換藥時(shí)采用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行清洗，控制局部感染，根據(jù)傷口分期與具體情況選擇合適敷料進(jìn)行覆蓋，評(píng)估局部皮膚滲液與敷料的關(guān)系，適時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)度，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2.2 研究組在常規(guī)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理同時(shí)又給予氣墊床聯(lián)合曲線型仰臥護(hù)理，具體如下：(1)氣墊床：讓家屬自行購(gòu)買(mǎi)帶有噴氣小孔的電動(dòng)氣墊床，放氣墊床之前，先在病床上鋪一層墊被，以免氣墊床磨破，氣墊床充氣達(dá)適當(dāng)壓力后將透氣性好的棉毯鋪在上面，再將患者置于氣墊床上，根據(jù)患者體重調(diào)整好氣墊床壓力，使用氣墊床期間需保持氣墊床清潔，定期對(duì)床墊、棉毯等進(jìn)行清洗、更換，叮囑家屬每日檢查氣墊床運(yùn)行是否正常，壓力不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)充，為患者執(zhí)行床上照護(hù)時(shí)先將氣墊床壓力調(diào)低。(2)曲線型仰臥護(hù)理：術(shù)后患者仰臥于病床后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)壓力再分配理論及生理曲線確定患者體位角度調(diào)整范圍，幫助患者取頭低腳高位，緩慢抬高病床背板15°～20°，降低腿板15°～20°，頸部墊軟墊避免懸空，確保患者頭部和頸椎處于同一軸線，角度調(diào)整時(shí)適時(shí)詢問(wèn)患者感受，根據(jù)患者反應(yīng)酌情調(diào)整，使患者盡可能與床面緊密相結(jié)合，確保受壓皮膚壓力值最低；適當(dāng)延長(zhǎng)患者體位更換時(shí)間，每4h幫助患者從曲線型仰臥位更換為直線型仰臥位，體位更換時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕立即更換床單。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 壓力性損傷發(fā)生情況。觀察兩組患者術(shù)后住院期間的壓力性損傷發(fā)生情況，具體如下：Ⅰ期(淤血紅潤(rùn)期)：壓瘡初期，局部紅、腫、熱或有觸痛，皮膚結(jié)構(gòu)完整，指壓不變白紅斑；Ⅱ期(炎性浸潤(rùn)期)：表皮水皰形成，表皮受損，但未穿透真皮層；Ⅲ期(淺度潰瘍期)：表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，表皮或真皮全部受損，傷口床可能存在壞死組織或腐肉，但未暴露骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期(壞死潰瘍期)：組織壞死達(dá)真皮下層和肌肉層，壞死組織發(fā)黑，有臭味，伴肌肉、肌腱暴露[6]。

1.3.2 意識(shí)覺(jué)醒情況。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周的意識(shí)覺(jué)醒情況，采用GCS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含語(yǔ)言反應(yīng)(5分)、肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(6分)和睜眼反應(yīng)(4分)，總分3～15分，分值越高表示意識(shí)覺(jué)醒越佳[7]。

1.3.3 神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含意識(shí)水平、凝視、視野等11個(gè)條目，評(píng)分范圍為0～42分，分值越高表示神經(jīng)功能越差，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月各測(cè)評(píng)1次[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后住院期間壓力性損傷發(fā)生率為5.41%，顯著低于對(duì)照組的24.32%(χ2=8.810，P=0.003<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組GCS評(píng)分比較 術(shù)后1周，研究組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS評(píng)分比較分)

2.3 兩組NIHSS評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月，研究組的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較分)

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)治療雖然能夠明顯減輕高血壓腦出血患者的腦組織損傷，幫助患者盡早脫離危險(xiǎn)，但術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，極易誘發(fā)壓力性損傷，對(duì)術(shù)后康復(fù)極為不利[9]。

高血壓腦出血患者術(shù)后的壓力性損傷發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，以往傳統(tǒng)壓力性損傷預(yù)防管理雖然能夠達(dá)到一定效果，但存在局限性[10]。氣墊床是長(zhǎng)期臥床患者較為常見(jiàn)的壓力性損傷預(yù)防手段，使用過(guò)程中能夠有效分散體壓，減少皮膚摩擦力[11]。孫潔[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)長(zhǎng)期臥床的重癥患者采用氣墊床進(jìn)行防壓力性損傷護(hù)理，能夠使患者壓力性損傷發(fā)生率由20.00%降為2.86%，有效提高患者生理舒適度。合理的體位對(duì)長(zhǎng)期臥床患者壓力性損傷的預(yù)防同樣具有明顯作用[13]，王麗艷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)手術(shù)患者給予曲線仰臥位護(hù)理，將壓力均勻地分配到身體各個(gè)界面，能夠有效延長(zhǎng)組織對(duì)壓力的抵抗時(shí)間，從而預(yù)防患者術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后住院期間壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了氣墊床聯(lián)合曲線型仰臥護(hù)理對(duì)壓力性損傷的預(yù)防作用。

本文中筆者讓家屬自行購(gòu)買(mǎi)帶有噴氣小孔的電動(dòng)氣墊床，先根據(jù)患者體重調(diào)整好氣墊床壓力，再將患者置于氣墊床上，通過(guò)氣泵的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，維持患者皮膚干燥，避免局部細(xì)菌的滋生，通過(guò)氣墊床的彈性及柔軟度，減小患者受壓部位的皮膚壓強(qiáng)，從而降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而同時(shí)配合曲線型仰臥護(hù)理，根據(jù)壓力再分配理論及生理曲線確定患者體位角度調(diào)整范圍，增加身體和床的總接觸面積，有效減輕患者臥床期間的受壓皮膚壓力，降低患者與床鋪間的摩擦力和剪切力，進(jìn)一步提高壓力性損傷預(yù)防效果。GCS和NIHSS是評(píng)價(jià)高血壓腦出血患者預(yù)后的重要指標(biāo)[15]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1周的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，氣墊床及曲線型仰臥護(hù)理能夠明顯增加患者局部血液循環(huán)，減少壓力性損傷對(duì)病情恢復(fù)的影響，從而幫助患者早日覺(jué)醒，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后預(yù)后。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后給予氣墊床聯(lián)合曲線型仰臥護(hù)理，能夠?qū)毫鶆虻胤稚⒌饺恚黠@預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，促進(jìn)患者意識(shí)覺(jué)醒及神經(jīng)功能恢復(fù)，值得推廣并應(yīng)用。