夏文菁

航空總醫(yī)院急診科,北京市 100012

心力衰竭為各種心血管事件的最終結(jié)果，較高的發(fā)病率和死亡率給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，尤其是75歲以上人群心力衰竭發(fā)病率高達(dá)16%，由于老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能不斷下降，心力衰竭對老年患者來說極具危險性，加之心力衰竭具有病程長、進(jìn)行性加重等疾病特點(diǎn)，患者失去最佳治療機(jī)會則增加死亡風(fēng)險。盡管目前綜合優(yōu)化的治療方法使患者預(yù)后明顯改善，但該病存活率依然較低。已有研究證實(shí)營養(yǎng)不良為心力衰竭患者獨(dú)立危險因素，早期營養(yǎng)狀況改善對延緩病情惡化及改善患者預(yù)后發(fā)揮著關(guān)鍵作用[1-2]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)是由血清白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而來，在臨床常用于反映癌癥患者營養(yǎng)和免疫狀況，該評分簡單、經(jīng)濟(jì)、快速，且與多種老年疾病預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。故本研究旨在探究PNI在評估老年重癥心力衰竭患者預(yù)后中的臨床價值，并構(gòu)建基于PNI評分的臨床預(yù)測模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年5月我院急診科收治的心力衰竭患者115例為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合美國紐約心臟病學(xué)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅲ～Ⅳ級[6]；(3)年齡≥65歲；(4)臨床病歷資料完整；(5)患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)炎癥病史或有活動性伴感染者；(4)合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞的肺部疾病者；(5)血液系統(tǒng)疾病如白血病者。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組75例和預(yù)后不良組40例，預(yù)后不良：通過住院觀察、門診或電話隨訪患者3個月死亡情況及因嚴(yán)重心律失常、心源性猝死及心力衰竭復(fù)發(fā)再入院者，隨訪頻率半個月1次。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，收集疾病相關(guān)資料包括基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、平均動脈壓、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；生化指標(biāo)血紅蛋白、總蛋白含量、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼吸機(jī)使用率。PNI=血清白蛋白水平(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 與老年重癥心力衰竭患者住院死亡率的相關(guān)性分析 通過Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白、總蛋白及PNI指數(shù)與患者住院死亡率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，年齡、呼吸機(jī)使用率與患者住院死亡率呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 與老年重癥心力衰竭患者住院死亡率的相關(guān)性分析

2.3 COX回歸分析影響老年重癥心力衰竭患者死亡的危險因素 多因素COX回歸分析結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率均為影響老年重癥心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 COX回歸分析影響老年重癥心力衰竭患者死亡的危險因素

2.4 列線圖模型的構(gòu)建 根據(jù)多因素COX回歸分析結(jié)果繪制列線圖模型，年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率作為預(yù)測老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的列線圖模型預(yù)測因子，內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型預(yù)測老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的C-index為0.785(95%CI：0.654～0.857)。見圖1。

圖1 預(yù)測重癥心力衰竭患者預(yù)后不良風(fēng)險的列線圖模型

3 討論

心力衰竭為我國最常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率不斷上升，已成為導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、身心健康，并逐漸演變成為一個重大的公共衛(wèi)生問題，因此尋找新途徑改善重癥心力衰竭患者臨床預(yù)后已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。腸道水腫、營養(yǎng)吸收障礙等常導(dǎo)致老年心力衰竭患者出現(xiàn)低營養(yǎng)攝入狀態(tài)，近年來有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是心力衰竭患者臨床結(jié)局惡化的危險因素之一[7-8]，因此精準(zhǔn)、合理的營養(yǎng)評估對改善老年重癥心力衰竭患者臨床預(yù)后尤為重要。

PNI最初被提議用于評估接受胃腸道手術(shù)患者的圍手術(shù)期免疫狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險，近年來還被用于預(yù)測肝癌、食管癌等癌癥患者死亡率及生活質(zhì)量，此外通過PNI指數(shù)可對老年患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行分級并指導(dǎo)臨床干預(yù)治療，該指標(biāo)由白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)組成，對營養(yǎng)狀況的評估優(yōu)于單一指標(biāo)[9-10]。國外學(xué)者研究顯示[11]，基于術(shù)前炎癥和免疫營養(yǎng)指標(biāo)的 NLR 和 PNI 是接受胰十二指腸切除術(shù)患者的總生存期的預(yù)測因子。也有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，低 PNI 值與因急性失代償性心力衰竭住院的老年患者的短期和長期死亡率相關(guān)。但目前國內(nèi)還沒有研究證實(shí)PNI在老年重癥心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，故本研究討論了PNI在評估老年重癥心力衰竭患者預(yù)后中的價值，并建立了預(yù)測老年重癥心力衰竭患者預(yù)后的列線圖模型。本研究多因素COX回歸分析結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率均為影響老年重癥心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險因素，進(jìn)一步通過危險因素繪制列線圖模型，通過計(jì)算C-index對模型進(jìn)行了驗(yàn)證和評價，結(jié)果提示該預(yù)測模型具有良好的預(yù)測性能。列線圖模型可指導(dǎo)臨床進(jìn)行個性化的臨床決策，可通過計(jì)算一致性統(tǒng)計(jì)量(C-index)進(jìn)行評估，C-index值越大，模型的預(yù)測效果越好，C-index>0.7表明該模型更可靠、更穩(wěn)定。本研究中內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型預(yù)測老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的C-index為0.785(95%CI：0.654～0.857)，證實(shí)了該預(yù)測模型具有較好的準(zhǔn)確度。但本研究具有一定局限性，納入患者數(shù)量有限，列線圖模型采用內(nèi)部數(shù)據(jù)集進(jìn)行驗(yàn)證，仍需大樣本量以及外部數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證該模型的有效性。

綜上所述，本研究所構(gòu)建的預(yù)測老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的列線圖模型效能較好，可提高預(yù)測患者預(yù)后不良風(fēng)險發(fā)生的準(zhǔn)確性，其中PNI是一項(xiàng)較有價值的分析預(yù)后指標(biāo)，值得臨床推廣使用。