王金梅

河南省信陽市中心醫(yī)院急診科 464000

膿毒癥是一種由于機體感染反應失調(diào)后所致的多種器官功能障礙綜合征，為多種危重急癥患者常見的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥可導致患者的基礎生命體征及精神狀態(tài)改變，具有較高的病死風險[1]。膿毒癥患者的感染癥狀常會累及肺臟組織，可對肺的功能造成嚴重破壞，急性肺損傷(ALI)常與膿毒癥合并發(fā)生，有數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥合并ALI的發(fā)生率可達40%，此類患者臨床多伴有急性、進行性的呼吸衰竭癥狀[2]。盡管目前醫(yī)療技術不斷發(fā)展與進步，膿毒癥合并ALI患者的治療效果顯著提升，但有數(shù)據(jù)顯示，此類患者的病死率仍高達50%左右[3]?？刂聘腥景Y狀、改善機體微循環(huán)及組織灌注為目前膿毒癥合并ALI患者的主要治療原則，既往臨床主要將烏司他丁作為此類患者的常用藥物，烏司他丁為一種蛋白酶抑制劑，可減輕機體炎癥反應并緩解組織灌注，可用于膿毒癥合并ALI的急救處理[4]。血必凈為一種中藥制劑，適用于多種全身炎癥反應綜合征。本研究對不同劑量血必凈+烏司他丁治療膿毒癥合并ALI患者的療效進行深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年1月期間收治的123例膿毒癥并急性肺損傷患者進行回顧性分析，經(jīng)抽簽法將其分為常規(guī)組(41例)、中劑量組(41例)和高劑量組(41例)。常規(guī)組中男24例、女17例，年齡30～80歲，平均年齡(55.35±2.27)歲，發(fā)病時間5～12h，平均發(fā)病時間(8.35±0.17)h，發(fā)病原因：腹腔感染18例、胸腔感染12例、血液系統(tǒng)感染11例；中劑量組中男26例、女15例，年齡32～79歲，平均年齡(55.41±2.35)歲，發(fā)病時間3～10h，平均發(fā)病時間(8.62±0.31)h，發(fā)病原因：腹腔感染15例、胸腔感染13例、血液系統(tǒng)感染13例；高劑量組中男25例、女16例，年齡31～80歲，平均年齡(56.14±2.35)歲，發(fā)病時間4～11h，平均發(fā)病時間(8.58±0.24)h，發(fā)病原因：腹腔感染15例、胸腔感染15例、血液系統(tǒng)感染11例。三組一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]膿毒癥診斷要點，且符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[6]急性肺損傷診斷要點；②基礎生命體征基本平穩(wěn)；③急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)[7]均在12分以下；④預計生存時間均在7d以上。(2)排除標準：①多種器官功能衰竭者；②存在免疫抑制者；③對本研究所用藥物既往存在嚴重過敏病史者；④參與本研究前曾接受過其他藥物治療者；⑤意識模糊或存在認知、精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療：所有患者入院后1h內(nèi)需統(tǒng)一實施集束化處理，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平，對>2.0mmol/L需重復監(jiān)測，實施抗感染治療前需經(jīng)血培養(yǎng)、藥敏試驗結果合理應用廣譜抗生素，待乳酸水平恢復至4mmol/L及以上后即刻予以液體復蘇，補液劑量控制在30ml/kg，密切監(jiān)測血壓，酌情應用升壓藥將平均動脈壓(MAP)控制在65mmHg(1mmHg=0.133kPa)及以上水平，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡后，經(jīng)氣管插管全麻后實施機械通氣，潮氣量控制在6～8ml/kg之間、呼吸比維持在1∶1.5～1∶2之間。

1.3.2 常規(guī)組： 經(jīng)上述集束化治療后，本組予以常規(guī)劑量血必凈注射液(廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：Z20040033；規(guī)格：10ml)+烏司他丁注射液(廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字：H20040505；規(guī)格：1ml∶5萬單位)治療，取10萬(2ml)單位本品加入500ml 5%葡萄糖溶液進行稀釋后經(jīng)靜脈持續(xù)滴注，20萬單位/次，3次/d；同時取不同劑量血必凈配合治療。

1.3.3 不同組血必凈用法： 每50ml需與100ml生理鹽水進行稀釋后使用，常規(guī)組血必凈總用量為100ml/d，中劑量組血必凈總用量為200ml/d，高劑量組血必凈總用量為400ml/d，三組每次均需在30～60min內(nèi)完成靜滴，烏司他丁+血必凈持續(xù)用藥14d后評估療效。

1.4 觀察指標 (1)檢測并對比三組的基礎生命體征，包括心率(HR)、體溫、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，其中控制標準：HR 60～100次/min，體溫36.2～37.5℃，SBP<120mmHg，DBP<80mmHg；(2)取外周血經(jīng)抗凝、離心處理后，統(tǒng)一經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法對三組治療后的C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-10(IL-10)、IL-18、降鈣素原(PCT)等炎性因子水平進行檢測對比，設備為南京德鐵公司提供的HBS-1096C型酶標儀，參考值：CRP 1～10mg/L，IL-10 28～50ng/ml、IL-18 300～500p/ml、PCT 0～0.5ng/L；(3)檢測并對比三組治療后的呼吸功能，相關指標為呼衰指數(shù)(RFI)、呼吸頻率(PR)以及每分鐘最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)等肺通氣功能，RFI=二氧化碳分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)，參考值：RFI≤300，PR 12～20次/min，男性MVV 101～106L，女性MVV 80～85L，F(xiàn)EV1百分比>80%；(4)統(tǒng)計并對比三組治療后的不良事件發(fā)生率及14d內(nèi)病死率，不良事件包括惡心嘔吐、腹脹腹瀉、皮疹瘙癢、呼吸困難等四種。

2 結果

2.1 三組基礎生命體征 治療后，高劑量組的HR、體溫、SBP、DBP水平均低于中劑量組和常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組基礎體征指標比較

2.2 三組炎癥反應 治療后，高劑量組的CRP、IL-10、IL-18、PCT等炎性因子水平低于中劑量組和常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組炎癥指標比較

2.3 三組呼吸功能 治療后，高劑量組的RFI低于中劑量組和常規(guī)組，PR以及肺通氣功能(MVV、FEV1)高于中劑量組和常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組呼吸功能相關指標比較

2.4 三組不良事件及病死率 治療后，高劑量組的不良事件發(fā)生率略高于中劑量組和常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療期間，14d內(nèi)的病死率低于中劑量組和常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組不良事件及病死率比較[n(%)]

3 討論

當各種病原微生物及病原體大量侵入機體后，可對多種組織器官及其功能造成嚴重破壞，由此引起的全身炎癥反應綜合征即為膿毒癥，膿毒癥常見于重癥監(jiān)護病房(ICU)內(nèi)的危重急癥患者，其發(fā)病特征主要表現(xiàn)為過度炎癥、高代謝和微循環(huán)異常[7]。除心率加快、體溫升高、意識改變等基礎體征變化外，膿毒癥患者大多伴有不同程度的白細胞及PCT水平升高等炎癥反應，此時隨呼吸加快，患者的血壓、心輸出指標及氧攝取情況均會受到相應影響，與輕度膿毒癥患者相比，嚴重膿毒癥患者發(fā)生多種器官功能障礙的風險會顯著升高[8]。ALI則是膿毒癥患者病情進展后較為常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥可損壞患者肺毛細血管的通透性，當出現(xiàn)肺泡水腫征時患者的肺功能會明顯下降，此時則會存在較高風險引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，若未對患者及時進行干預及治療或可導致不良預后[9]。目前認為炎癥反應在膿毒癥患者并發(fā)ALI的過程中有重要介導作用，其實質(zhì)為一種機體炎癥反應失調(diào)的最終結果，因此針對此類患者臨床一般以緩解炎癥反應、抑制病情進一步惡化為主要治療原則[10]。

烏司他丁提取于人體尿液，其實質(zhì)為一種糖蛋白，可通過抑制多種胰酶活性而穩(wěn)定溶酶體膜，可對多種因素所致呼吸衰竭患者的溶酶體及心肌抑制因子進行有效抑制，適用于膿毒癥合并ALI等患者的搶救治療。同時此藥還可有效清除氧自由基，通過抑制體內(nèi)大量炎性介質(zhì)釋放來緩解患者的過度炎癥反應[11]。但此藥僅可改善患者的臨床癥狀及體征，可一定程度上抑制病情進展，有研究顯示[12]，經(jīng)烏司他丁治療后患者的病死率可高達78.00%，單獨應用此藥或難以對膿毒癥合并ALI產(chǎn)生理想的治療效果。血必凈注射液為一種中成藥，由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸輔以葡萄糖制成，可對多種溫熱病患者產(chǎn)生化瘀解毒的功效。此藥中紅花可活血痛經(jīng)、散瘀止痛，赤芍可清熱涼血，川芎可活血行氣，丹參可通經(jīng)止痛，當歸既可補血、亦可活血，以上多種中藥材可相輔相成，對膿毒癥合并ALI患者的多種過度炎癥反應綜合征起到改善效果，但目前臨床對于血必凈的具體用藥劑量尚未形成統(tǒng)一定論，血必凈中的紅花被現(xiàn)代藥理證實可在保護心肌組織功能同時，起到抗缺氧、降壓等多種效果，對改善膿毒癥合并ALI患者的體征及癥狀均有積極意義[13]。研究中應用此藥配合烏司他丁治療的患者基礎體征均有改善，且與常規(guī)劑量組患者相比，中劑量、高劑量組的改善情況更好，高劑量組的體征恢復情況最佳(P<0.05)?？刂苹颊叩难装Y反應是抑制其病情進展并改善其預后的重要環(huán)節(jié)，除烏司他丁的藥理作用外，血必凈中的紅花、赤芍均有一定抗炎作用，其抗炎效果會隨藥物劑量增加而增強[14]。故本研究中，高劑量組治療后的CRP、IL-10、IL-18、PCT等炎性因子水平低于中劑量組和常規(guī)組(P<0.05)。此外，血必凈中的川芎、丹參等均可有效擴張心肌血管，對改善患者的微循環(huán)、緩解心肌缺血均有積極作用[15]。研究中高劑量組治療后的呼吸功能相關指標均優(yōu)于其他兩組，該組的RFI低于中劑量組和常規(guī)組，PR以及肺通氣功能(MVV、FEV1)高于中劑量組和常規(guī)組(P<0.05)。盡管三組患者治療后均出現(xiàn)不同程度不良反應，但在治療期間，高劑量組的病死率明顯更低，可見在膿毒癥合并ALI患者中，烏司他丁聯(lián)合應用大劑量(400ml/d)血必凈治療的效果更佳。李樂輝等[16]研究認為，高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥合并ALI的效果更好，顯示高劑量血必凈治療后患者的炎癥因子水平更低、呼吸功能指標改善情況更佳，與本研究相關數(shù)據(jù)的變化趨勢均一致。

綜上所述，血必凈可進一步增強烏司他丁對膿毒癥合并ALI患者的治療效果，且與常規(guī)劑量、中等劑量相比，應用高劑量血必凈的安全性尚可，對降低患者治療期間病死風險具有重要價值。