張國瑞 張 靜 杜 超 劉莉莉 秦利強 江 平 王立君

河北醫(yī)科大學附屬石家莊市第三醫(yī)院心內科，河北省石家莊市 050011

目前，隨著社會發(fā)展及老齡化進程加劇，心血管疾病(CVD)發(fā)病率不斷上升。數(shù)據(jù)顯示，我國CVD患者人數(shù)約2.9億，其中冠心病1 100萬。CVD死亡占居民疾病死亡構成40%以上，成為居民主要死亡原因之一，目前我國CVD發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是CVD的急危重癥，其主要病因為冠脈血管急性閉塞，治療關鍵在于及時有效開通梗死冠脈血管，恢復心肌組織的有效血流灌注，減少心肌缺血壞死面積。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)是STEMI患者冠脈再灌注治療的首選手段，可快速有效恢復心肌組織血流，顯著降低死亡率及并發(fā)癥[2-3]。然而臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管及時開通梗死相關動脈，部分STEMI患者缺血心肌組織仍得不到有效血流灌注，且除外明確夾層、栓塞及痙攣等因素，此現(xiàn)象被稱為冠脈無復流現(xiàn)象(NRP)，且在臨床中發(fā)生率較高[4]。NRP可致心肌進行性損傷、心功能障礙等，增加死亡率及心肌梗死再發(fā)生率，是STEMI患者預后不良及主要心臟不良事件(MACEs)發(fā)生的強烈預測因素[5]。故而臨床對于STEMI患者術后NRP進行早期預測及預防，具有重要的臨床應用價值。另有研究顯示，STEMI患者通常具有較重的血栓負荷、冠脈微血管功能障礙和不同程度的心功能損害，而重組人尿激酶原(rh-proUK)可有效溶栓、改善患者血液循環(huán)[6-7]。尼可地爾有保護心肌細胞功能、改善微循環(huán)障礙的作用[8]。故本研究對STEMI患者急診PCI術后NRP的影響因素及經(jīng)靶向灌注導管冠脈內聯(lián)合應用尼可地爾及rh-proUK的干預效果進行分析，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選我院2019年3月—2021年1月收治的180例行急診PCI的STEMI患者為研究對象，按照術后是否發(fā)生NRP將其分為NRP組(n=60)和正常血流組(n=120)，并按照隨機數(shù)字法將NRP組患者隨機分為對照組和觀察組，各30例。觀察組與對照組患者在性別、平均年齡、BMI、基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史、冠心病家族史及梗死部位等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究實施方案經(jīng)本院倫理委員會批準實施。

表1 對照組與觀察組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]關于STEMI的診斷；②具備經(jīng)PCI手術指征者；③冠脈造影顯示多支病變；④受試者知情同意后簽署協(xié)議書者。(2)排除標準：①對本研究使用藥物過敏者；②近期有手術史、顱腦損傷，不明原因卒中史及腦出血者；③有嚴重活動性出血及出血傾向者；④合并惡性腫瘤、顱內血管畸形者；⑤合并嚴重肝腎功能不全者；⑥合并有起搏器心電圖、預激綜合征等影響ST段者；⑦合并急慢性感染性疾病者；⑧心源性休克及自身免疫性疾病者；⑨依從性差，中途退出者。

1.3 方法 收集NRP組和正常血流組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸法對STEMI患者急診PCI后NRP的相關因素分析。根據(jù)受試者病情進行STEMI指南標準方案治療，觀察組患者在上述治療基礎上冠脈內給予尼可地爾注射液(國藥準字H20120070，北京四環(huán)科寶制藥有限公司，2mg+20ml 生理鹽水)及rh-proUK(國藥準字S20110003，上海天士力藥業(yè)有限公司，20mg+10ml 生理鹽水)，對照組患者給予相同劑量的生理鹽水。

1.4 觀察指標 (1)心功能指標測定：采用彩色超聲診斷儀對患者左室舒張末期內經(jīng)(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)及舒張期早期峰值速度/舒張晚期峰值速度(E/A)水平進行測定。(2)心肌血流灌注：ST段回落率為術前ST段上移幅度與術后ST段抬高幅度之差，除以術前ST段上移幅度。TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(cTFC)及心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級進行評估的冠脈血流[10-11]。(3)MACEs：術后6個月門診隨訪，收集患者隨訪期間主要不良事件，包括有心源性死亡、梗死后心絞痛、心功能不全及再發(fā)心肌梗死等事件以及出血事件等不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1 NRP組和正常血流組患者基礎臨床資料比較 NRP組患者發(fā)病再灌注時間、肌鈣蛋白T峰值、球囊擴張次數(shù)、糖尿病明顯高于正常血流組，收縮壓明顯低于正常血流組(P<0.05)。見表2。

表2 NRP組和正常血流組患者臨床資料比較

2.2 STEMI患者術后NRP的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、發(fā)病再灌注時間、肌鈣蛋白T峰值、球囊擴張次數(shù)及收縮壓是術后NRP的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 STEMI患者術后NRP的多因素Logistic回歸分析

2.3 對照組和觀察組患者治療后即刻心電圖ST段回落率、TMPG 3級、TIMI血流分級3級及cTFC比較 觀察組患者的ST段回落率、TMPG 3級、TIMI血流分級3級例數(shù)明顯高于對照組，cTFC值明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 對照組和觀察組患者治療后ST段回落率、TMPG 3級、TIMI血流分級3級及cTFC比較

2.4 對照組和觀察組患者治療后即刻心功能指標比較 與治療前相比，治療后兩組患者LVEF、E/A明顯升高，LVEDD明顯降低，且觀察組改善更為顯著(P<0.05)，見表5。

表5 對照組和觀察組患者治療前后心功能指標比較

2.5 對照組和觀察組受試者術后隨訪6個月MACEs及出血等不良反應發(fā)生情況比較 觀察組術后MACEs發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的36.67%(χ2=7.954,P=0.005<0.05)，兩組均未發(fā)生出血及其他不良反應。見表6。

表6 對照組和觀察組患者術后MACEs發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

NRP是指接受急診PCI治療的STEMI患者，梗死相關動脈開通，缺血心肌仍無有效再灌注[5]。STEMI患者術后發(fā)生NRP將影響缺血組織的再灌注效果、預后較差，嚴重影響治療效果，故本文探討STEMI患者急診PCI術后NRP的影響因素，為其臨床治療提供指導。冠脈微血管功能障礙被認為是急診PCI術后心肌無法恢復正常血流灌注的主要因素，其可能機制包括：微血管管腔阻塞、血管重塑、內皮功能障礙、血管舒縮功能障礙及血管周圍組織擠壓等[12]。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、發(fā)病再灌注時間、肌鈣蛋白T峰值、球囊擴張次數(shù)及收縮壓為STEMI患者急診PCI后NRP的危險因素。這主要是由于長期糖尿病對血管內皮功能損傷、微血管病變，致使微循環(huán)功能障礙，從而增加術后NRP的發(fā)生風險，故而對合并糖尿病的STEMI患者應盡早采取防范措施[13]。另外，當梗死相關動脈的靶病變處球囊擴張次數(shù)增加，對其內膜擠壓損傷的機會增加，擠壓導致血栓的破裂及斑塊內容物釋放越多，可致微循環(huán)痙攣、血液瘀滯、血栓形成，進一步致遠端微血管的阻塞，引發(fā)冠脈微血管功能障礙，最終導致NRP發(fā)生[14-15]。當患者肌鈣蛋白T峰值越高，表明梗死面積相對越大，心肌細胞壞死數(shù)量相對越多[16]。發(fā)病—再灌注時間越長，梗死部位心肌缺血時間就越長，就越易導致微血管發(fā)生水腫，心肌細胞腫脹、微血管結構改變等病理改變，從而造成冠脈微血管功能障礙，增加NRP發(fā)生率[17]。因此縮短發(fā)病至PCI首次球囊擴張時間，可有效降低STEMI患者NRP發(fā)生率及MACEs發(fā)生風險。另外，當患者收縮壓降低時，會降低心肌灌注量，減少冠脈血流量，也會一定程度增加白細胞被毛細血管捕獲的機會，白細胞黏附、聚集增加，加劇炎癥反應，可使NRP所致的臨床癥狀加重[18-19]。

臨床上，尼可地爾可促使ATP敏感的K+通道開放，抑制電壓依賴的Ca2+內流，舒張冠脈微小血管，提高心肌血液灌注，有效改善心肌缺血，是治療NRP重要藥物之一[20-21]；其次，尼可地爾促進NO的釋放，松弛血管平滑肌，增加冠脈內血流量，降低缺血再灌注的微循環(huán)阻力，進一步減少PCI中再灌注反應及NRP的發(fā)生[8,22]。有研究表明，在接受急診PCI的STEMI患者中冠脈內應用尼可地爾可通過降低微血管阻力指數(shù)和增加冠脈血流儲備，顯著改善微血管功能、內皮功能[23]。作為尿激酶的前體，rh-proUK是目前臨床上最常用的新型溶栓藥物之一，有研究發(fā)現(xiàn)通過微導管冠脈內靶向應用rh-proUK溶栓治療，可提高冠脈內藥物濃度，強化溶栓，改善心肌血液循環(huán)，同時可有效改善STEMI患者心肌微循環(huán)，改善患者預后，且不增加MACEs及出血發(fā)生率[6-7]。目前，臨床上對于尼可地爾聯(lián)合rh-proUK治療STEMI患者研究相對較少，本研究顯示，觀察組受試者術后ST段回落相對較好，TMPG分級、TIMI血流分級及cTFC改善更為顯著，提示術中發(fā)生NRP后冠脈內應用尼可地爾聯(lián)合rh-proUK，可有效增加冠脈內血流供應，降低心肌組織耗氧量，改善STEMI患者心肌缺血癥狀。與韓孝宇等[24]研究結果相符。本研究顯示，觀察組受試者術后心臟功能改善更顯著，提示尼可地爾及rh-proUK聯(lián)合治療可有效改善病變血管血流，挽救心肌細胞，保護心功能，改善患者臨床癥狀。此外研究表明，尼可地爾及rh-proUK聯(lián)用在改善患者心肌有效血液灌注的同時，可有效地降低術后MACEs發(fā)生，臨床安全性良好。

綜上所述，發(fā)病再灌注時間、肌鈣蛋白T峰值、收縮壓、糖尿病及球囊擴張次數(shù)為STEMI患者急診PCI后NRP的相關因素。經(jīng)靶向灌注導管冠脈內聯(lián)合應用尼可地爾及rh-proUK治療可顯著改善患者急診PCI后心臟功能、心肌血流灌注，降低MACEs發(fā)生風險，具有一定的臨床應用價值。