程浩津 金宣佑 趙遠(yuǎn)航 李函蔚 安雪梅

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川省成都市 611100； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院； 3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

乳蛾病屬于中醫(yī)學(xué)中一種以吞咽困難、咽喉疼痛或異物感不適、伴有咽喉紅腫伴膿點等膿性分泌物為主要特征的咽喉類病癥，有急慢性之分，且其在兒童群體中發(fā)病率較高，為兒科常見肺系疾病，與現(xiàn)代的扁桃體炎相類似，最早載于《儒門事親·卷三》中。首先觀測其病位在咽喉，咽喉部位特殊，十一條正經(jīng)、四條奇經(jīng)、七條經(jīng)別循行而過其處，《靈樞·憂恚無言篇》云：“咽喉者，水谷之道也”，故咽喉為水谷之道的一部分，與脾胃有關(guān)，為水谷進(jìn)入胃的一個通道；在《外科正宗·咽喉論》中又有觀點：“夫咽喉雖屬于肺，然所致有不同者，自有虛火、實火之分，緊喉、慢喉之說。又咽為心、肺、肝、腎呼吸之門，飲食、聲音、吐納之道”，表明咽喉通暢呼吸之氣的同時，還是水谷之氣攝納不可或缺的一環(huán)。兒童由于其生理病理特點，有“稚陰稚陽”“純陽之體”“三有余四不足”的說法，常出現(xiàn)遷延的咽喉炎癥，預(yù)后不佳，且目前西醫(yī)療效較差[1]。我們通過篩選《中醫(yī)方劑大辭典》[2]中治療乳蛾病癥的臨床經(jīng)驗與醫(yī)案方劑，挖掘歷代醫(yī)家治療乳蛾方劑用藥規(guī)律并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，尋找乳蛾的臨床特點和中醫(yī)藥的應(yīng)對措施、核心藥對等，為之后臨床治療、基礎(chǔ)研究和新藥研發(fā)做鋪墊，尋求乳蛾病癥的更優(yōu)治療手段。

1 資料與方法

1.1 方劑來源以及初步篩選 歷朝歷代對于乳蛾病的中醫(yī)病名定名有所差異，現(xiàn)代應(yīng)用較廣泛且較為權(quán)威的中醫(yī)病名系出自《儒門事親·卷三》中“熱氣上行，結(jié)薄于喉之兩傍，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾”中的“乳蛾”二字。清代名醫(yī)鄭壽全在其著作《醫(yī)法圓通·各癥辨認(rèn)陰陽用藥法眼》中指出：“按喉蛾一證，有少陰君火為病者，有腎氣為病者，有胃中積熱上攻而致者，有怒動肝火上攻而致者”，闡釋了乳蛾的病因，又有“喉蛾”一稱。另外，清代名醫(yī)陳士鐸還按乳蛾發(fā)展情況與部位，將乳蛾病區(qū)分為“單蛾”與“雙蛾”，如其在《洞天奧旨·卷十》中所云：“此生于咽之上也，其瘡有二：一雙蛾，一單蛾也”，因此，我們篩選《中醫(yī)方劑大辭典》中“主治”或“功效”里明確提到“乳蛾”“喉蛾”“單蛾”“雙蛾”等癥狀的內(nèi)服方劑，并經(jīng)過篩選，最后得到治療乳蛾病的中醫(yī)藥處方72首，共計中藥196味。

1.2 中藥名稱規(guī)范化處理 將72首方劑的組成錄入Excel 2019表格。依據(jù)《中華本草》[3]與2020年版《中華人民共和國藥典》[4]對中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一化規(guī)范，如“山梔”統(tǒng)一為“梔子”、“川連”和“川黃連”統(tǒng)一為“黃連”、“元參”統(tǒng)一為“玄參”等，使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，將中藥名稱標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化處理，并檢查重復(fù)藥名，示例見表1。

表1 中藥名稱規(guī)范示例表

1.3 數(shù)據(jù)錄入 為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由兩人共同完成數(shù)據(jù)錄入的工作。錄入結(jié)束并初次檢查后，再由另外兩人分別核對1次，以保證分析結(jié)果的可靠性。最后將數(shù)據(jù)采用二分類的量化方法，將每味中藥按“無=0，有=1”進(jìn)行分配，并輸入Microsoft Excel 2019軟件，初步建立乳蛾內(nèi)服方藥數(shù)據(jù)庫。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 描述性分析：在重復(fù)檢查數(shù)據(jù)正確性后，利用Microsoft Excel 2019對數(shù)據(jù)庫中的中藥信息進(jìn)行頻數(shù)、頻率分析，依據(jù)國家“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]與2020年版《中華人民共和國藥典》[4]對藥物的功效、歸經(jīng)、四氣、五味進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并通過后期可視化導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：在使用Microsoft Excel 2019將數(shù)據(jù)頻數(shù)統(tǒng)計并檢查后，采用SPSS Modeler 18.2軟件中提供的Apriori算法對數(shù)據(jù)庫內(nèi)容進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，包括二味藥模式分析、三味藥模式分析等，根據(jù)藥物與藥物之間的潛在關(guān)聯(lián)性，使用Cytoscape軟件導(dǎo)出藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.4.3 聚類分析：使用SPSS Statistics 25.0軟件，對數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)頻數(shù)≥10次的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得出前人在治療乳蛾這一具體疾病中的核心藥物與思路，將得到的結(jié)果導(dǎo)出至Excel文件，展開討論。

2 結(jié)果

通過以上規(guī)則進(jìn)行篩選和清洗數(shù)據(jù)后，我們共導(dǎo)出符合條件的內(nèi)服方劑72首，涉典籍廣泛，主要來自《喉科秘訣》《喉科家訓(xùn)》等經(jīng)典?？浦骷膀灧絽R編等，經(jīng)剔重檢查數(shù)據(jù)后共計中藥196味。

2.1 乳蛾病內(nèi)服方劑用藥頻次分析 對篩選出的72首治療乳蛾病的中醫(yī)藥方劑中的藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計，涉及藥味196味。通過表格統(tǒng)計，在196味中藥中，涉及治療乳蛾方劑內(nèi)使用頻次≥10的藥物共有20味，前5味藥物依次為甘草、桔梗、薄荷、黃連、防風(fēng)，見表2。

表2 《中醫(yī)方劑大辭典》中主治乳蛾病內(nèi)服方劑使用頻次≥10的藥物頻次表

2.2 乳蛾病藥物性味歸經(jīng)分布情況 在使用Excel進(jìn)行統(tǒng)計篩選后，獲得了196味中藥。按照中醫(yī)理論中四氣五味歸經(jīng)統(tǒng)計得出圖1，在《中醫(yī)方劑大辭典》內(nèi)服治療乳蛾病的處方中，藥性寒性(96次)偏多，其次為溫性(55次)、平性(31次)。五味以苦味(98次)最多，之后為辛味(82次)與甘味(69次)。在歸經(jīng)方面，刪去數(shù)據(jù)庫中藥物未涉及的歸經(jīng)后，做出中藥歸經(jīng)雷達(dá)圖，從圖中易得，歸肝經(jīng)(83次)的藥物占主要地位，其后頻次依次遞減，為歸肺經(jīng)(81次)、胃經(jīng)(72次)、心經(jīng)(63次)。

圖1 藥物性味歸經(jīng)分布情況圖

2.3 乳蛾病內(nèi)服方劑基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度設(shè)置為≥0.1，置信度≥0.80，得到13組不同的二項藥物藥對組成與16組不同的三項藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表

由于關(guān)聯(lián)規(guī)則預(yù)測的準(zhǔn)確度常可由其置信度反映，因此，筆者將表3中藥物主要按置信度排序。而且，表3中的中藥藥對提升度均>1，顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。支持度反映藥對出現(xiàn)的頻率高低與否。提升度較置信度更能反映藥對中藥物間的相關(guān)性，提升度>1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度<1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1表明沒有相關(guān)性。而甘草—桔梗藥對的支持度是數(shù)據(jù)庫篩選出的核心藥對中最高的，且提升度為2.20。故可以看出甘草—桔梗是臨床上治療乳蛾病的關(guān)鍵核心藥對。觀察關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(見圖2)可以認(rèn)為，甘草、桔梗、防風(fēng)、薄荷這四味中藥間關(guān)系最為密切。

圖2 藥物間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示

2.4 系統(tǒng)聚類分析 通過SPSS Statistics 25.0軟件對高頻藥物(頻數(shù)≥10)進(jìn)行聚類分析，構(gòu)建聚類分析譜系圖(見圖3)。通過觀測該譜系圖，定義標(biāo)度為16，結(jié)合專業(yè)知識得到共6組藥物聚類組合，見表4。

圖3 聚類分析譜系圖

表4 聚類分析組合表

2.5 因子分析 進(jìn)行因子分析之前，先對變量實施Bartlett球形度檢驗，判斷Sig值與KMO值，結(jié)果如表5所示，KMO值大于臨界值0.6，適宜采用因子分析方法；Bartlett球形度檢驗結(jié)果顯示P<0.05，亦說明了變量間相關(guān)性較強(qiáng)，所選取的指標(biāo)適宜進(jìn)行因子分析。利用SPSS Statistics 25.0軟件對高頻藥物(頻數(shù)≥10)進(jìn)行主成分因子分析，生成碎石圖(見圖4)。其后，通過軟件中的“旋轉(zhuǎn)元件矩陣”生成空間元件圖(見圖5)。

表5 高頻藥物的KMO和Bartlett球形檢驗表

圖4 高頻藥物因子分析碎石圖

圖5 高頻藥物因子分析旋轉(zhuǎn)空間元件圖

3 討論

乳蛾一病絕非單純論火邪，其病因應(yīng)是混合復(fù)雜的，或許夾雜了其他邪氣，或許火本身就非大實之火。臨床上應(yīng)充分辨證后再遣方用藥，用藥如用兵，兵貴神速，奇方絕疾方為大醫(yī)，而不應(yīng)見乳蛾咽喉紅腫一是癥，便盲目用下大量苦寒藥物，徒傷脾胃陽氣，反倒誤人戚戚性命。宋若會主任醫(yī)師[6]認(rèn)為，臨證需仔細(xì)觀察、辨虛實、分陰陽、定臟腑后再論治法，將“清火”作為治療此病大法，隨宜施治。

本研究通過對《中醫(yī)方劑大辭典》中與乳蛾病癥有關(guān)的72個內(nèi)服處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，結(jié)果表明涉及藥物中藥性以寒性最多，其次為溫性；藥味以苦味最多，其次為辛味；中藥藥物主要歸經(jīng)為肝、肺、胃經(jīng)。乳蛾一病應(yīng)圍繞火一字展開論治，其中火有虛實陰陽臟腑之分，臨床上也分急性期與慢性期，宋桂華等[7]認(rèn)為，急性期乳蛾主要責(zé)之于熱證，包括風(fēng)熱與熱毒，初期主要以疏風(fēng)清熱為主，火毒入里后以清熱解毒為主；慢性期乳蛾主要責(zé)之于瘀證，包括痰瘀和血瘀，是為久病多瘀之理，瘀阻咽喉，則氣血運行不暢，余熱煎熬血而成瘀，痰瘀治以活血化瘀祛痰，血瘀治以活血化瘀散結(jié)。可見乳蛾論治雖不離于火，但并不限于火，臨床上應(yīng)仔細(xì)分明真機(jī)，再選用藥物論治，否則如雪上加霜、火上澆油，會讓乳蛾遷延難愈。我們所得出的結(jié)果亦然，寒性藥物占主要地位，溫性藥物占次要地位。在藥物的藥味方面，苦能泄，可通泄大腸積滯，上病下取，遵“肺與大腸相表里”之理[8]，苦還可清泄肺系火熱，應(yīng)張景岳《景岳全書·卷之二十八必集·雜證謨·咽喉》中“咽喉證，總謂之火”之道。辛味藥物能散能行，有發(fā)散、活血、行氣之功，在乳蛾病癥之中可散風(fēng)熱、活氣血，在急性期行祛風(fēng)清熱之效，在慢性期行活血行氣之能。在歸經(jīng)方面，五臟均與乳蛾病相關(guān)，在此只論述肝、肺、胃三臟腑。《靈樞·經(jīng)脈》論道：肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，這里的頏顙即指鼻咽部，咽乃肝之使，可見肝經(jīng)在本病中的重要性；另外，肝為左升之臟，肝主疏泄，也與咽喉有相當(dāng)關(guān)系，如若肝氣機(jī)不和，則會影響氣機(jī)與血行，日久則生郁火，在咽喉部煉液為痰，熬血為瘀，產(chǎn)生咽喉異物感等諸多癥狀。肺主氣司呼吸，且咽喉為肺之門戶，為自然界清氣進(jìn)入肺的一道關(guān)卡，當(dāng)肺氣失宣，淫氣侵體時，外邪易循經(jīng)上犯咽喉；另外小兒“肺常不足”，肺無力主氣行血，導(dǎo)致痰瘀結(jié)于咽喉而為病。胃為陽明之經(jīng)，多氣多血，最易化燥、化熱；且清代醫(yī)家柳寶詒在《溫?zé)岱暝础し鼫厣献品谓鸢l(fā)喘逆咯血咳膿證治》中認(rèn)為：“蓋肺中之熱，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，則熱之來路不清”，可見胃與脾共為倉廩之本，上通咽喉，與本病關(guān)系密切。

本研究發(fā)現(xiàn)，最常用于治療乳蛾病的單藥為甘草、桔梗、薄荷。甘草在《神農(nóng)本草經(jīng)》中解釋為：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力，金創(chuàng)尰，解毒”，可對乳蛾病解毒消腫，在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中還有抗炎、抗?jié)冏饔肹9]。桔梗味苦、辛，性平，主歸肺經(jīng)，可作引經(jīng)藥將藥物快速往上升提至咽喉，功可宣肺祛痰、利咽排膿，其中的桔梗皂苷D有較佳的抗炎作用[10]。薄荷發(fā)散表邪作用強(qiáng)，《本草綱目》稱之能“利咽喉”，其中的薄荷醇可通過降低炎癥細(xì)胞因子 TNF-α 和 IL-6 的 mRNA 表達(dá)等進(jìn)行抗炎[11]。

筆者進(jìn)行相關(guān)挖掘后發(fā)現(xiàn)，在《中醫(yī)方劑大辭典》中治療乳蛾的內(nèi)服方劑中最常用的藥對為甘草—桔梗，甘草祛痰止咳，解熱毒，內(nèi)可補(bǔ)中益氣，外可瀉火解毒；桔梗宣肺祛痰，引藥入咽喉，祛痰以排膿，二藥相須為用，稱作桔梗湯，甘草以瀉火解毒為要，桔梗散邪而開宣肺氣，作舟楫載甘草抵咽喉之位，共參宣肺利咽解毒之功。通過對桔梗—甘草進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究，認(rèn)為PI3K-Akt信號通路或為此藥對干預(yù)乳蛾疾病的重要通路[12-13]。而出現(xiàn)頻率最高的角藥為桔?！里L(fēng)—甘草，三藥共同組成《小兒痘疹方論》中的桔梗甘草防風(fēng)湯，專治風(fēng)熱咽喉不利、痰涎等癥。

對于聚類分析與因子分析，在治療乳蛾的內(nèi)用方劑中共得到6個候選組合方。方1為甘草、桔梗、防風(fēng)、荊芥、連翹、黃芩、金銀花、當(dāng)歸，解表清熱、疏風(fēng)散結(jié)。方2為鮮地黃、梔子、山豆根，利咽消腫、清熱解毒。方3為玄參、牛蒡子，透熱利咽、消腫止痛，在普濟(jì)消毒飲與涼膈散中均能見其身影。方4為黃連、大黃，為《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第一卷》中認(rèn)為其可降胃瀉火、清心潛陽，瀉之實所以補(bǔ)之。方5為薄荷、僵蠶，薄荷疏風(fēng)清熱、行氣透疹，僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)，二藥聯(lián)合則清表熱、祛絡(luò)風(fēng)。方6為麝香、冰片、牛黃，三藥聯(lián)合則共司開竅、清熱解毒之能。在核心藥物中不難發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含著利咽清肺的桔梗湯，因此，在乳蛾的臨床治療之中，應(yīng)重視肺、肝、胃，且要兼顧其他臟腑。在辨證論治中不應(yīng)被火熱一因所迷惑是非，應(yīng)該具體原因具體分析，辨虛實、明陰陽、查臟腑、清是非，后再遣方用藥，自能藥到病除。接下來我們將會收集當(dāng)代臨床治療乳蛾一病的經(jīng)驗并進(jìn)行總結(jié)歸納，摸尋出最具療效的藥物或方劑，并對其開展計算藥理學(xué)分析、動物組織實驗等研究，以期歸納出新的乳蛾病治療藥物。