張金燕

碳青霉烯類抗菌藥物具有超廣譜、極強的抗菌活性，由于對β-內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定性，臨床常用于治療嚴重的細菌感染性疾病。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物使用強度的逐漸上升，其不規(guī)范、不合理用藥導致的細菌耐藥性問題得到廣泛關注[1]。因此，如何合理規(guī)范用藥、預防多重耐藥菌感染成為目前研究的重點內(nèi)容。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳相關通知，碳青霉烯類抗菌藥物為特殊使用級抗菌藥物，應明確此類藥物的適應證，臨床醫(yī)師需合理選擇藥物，醫(yī)院則需進一步加強碳青霉烯類抗菌藥物的管理[2]。本研究收集醫(yī)院住院部2021年度458份經(jīng)靜脈途徑使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷，結合藥物的使用情況與病原學檢測結果，對其合理性進行評價，為促進此類抗菌藥物的合理使用提供相應參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過濟南市第三人民醫(yī)院信息平臺，選取2021年度醫(yī)院住院部經(jīng)靜脈途徑使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者有效病歷458份，病歷信息包括患者一般資料、科室分布、疾病類型、藥品種類、規(guī)格、治療療程、不良反應及病原學檢查結果。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查，根據(jù)相關評定標準，分析注射用碳青霉烯類抗菌藥物的使用合理性，主要包括藥物種類選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、是否送檢微生物、專家會診等。

1.3 評價標準

以《國家抗微生物治療指南（第2版）》[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》[4]及藥品說明書等相關指南為評價藥物使用合理性的標準。

2 結果

2.1 臨床資料

2021年度醫(yī)院住院部使用注射用碳青霉烯類藥物的458份病歷中，男性多于女性；60～79歲占比最多，＜18歲占比最少；藥物使用排名前三的科室分別為重癥監(jiān)護室、呼吸科及肝膽外科；疾病類型主要包括肺部感染、腹腔感染、重癥胰腺炎、膿毒癥等。見表1。

表1 458例患者的臨床資料

2.2 注射用碳青霉烯類藥物使用情況

本院使用最多的碳青霉烯類藥物為注射用美羅培南0.5 g、注射用亞胺培南西司他丁鈉1.0 g、注射用美羅培南0.25 g；療程4～7 d占比最多，其次為8～14 d；93.89%的患者未發(fā)生碳青霉烯類藥物相關不良反應。見表2。

表2 注射用碳青霉烯類藥物使用情況

2.3 注射用碳青霉烯類藥物的病原學檢查情況

421例送檢，送檢率為91.92%。病原學檢查結果主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。見表3。

表3 注射用碳青霉烯類藥物的病原學檢查情況

2.4 注射用碳青霉烯類藥物用藥不合理情況

458份病歷中411份使用基本合理（89.74%），47份病歷存在不同程度用藥不合理（10.26%），用藥不合理現(xiàn)象主要包括無科室相關專家會診、藥物選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理。見表4。

表4 注射用碳青霉烯類藥物用藥不合理情況

3 討論

碳青霉烯類藥物抗菌譜覆蓋革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌、多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌，對細菌具有選擇性殺菌作用，對宿主毒性小，是重癥感染常用的抗菌藥物。而隨著碳青霉烯類藥物的消耗量與使用強度增加，細菌耐藥性逐漸升高[5-6]。因此，特殊級別的抗菌藥物的合理應用及管理仍需重視。

本院使用的注射用碳青霉烯類藥物主要包括美羅培南與亞胺培南，其中亞胺培南易被腎脫氫肽酶（DHP-1）水解失效，因此需與DHP-1抑制劑西司他丁按照1∶1的比例聯(lián)合應用，防止亞胺培南腎內(nèi)代謝，同時可消除腎毒性[7]。而美羅培南的穩(wěn)定性較高，可單獨使用。碳青霉烯類藥物具有較長的抗菌后效應（PAE），故可適當延長給藥間隔時間，每日2～3次即可滿足重度感染的治療需求，單次持續(xù)靜脈給藥的療效優(yōu)于多次間歇給藥，尤其在難治性病原體所致感染的治療中表現(xiàn)尤為突出[8]。因此，臨床多采取單次持續(xù)靜脈給藥方式。本研究中，注射用碳青霉烯類藥物的458份病歷中47份存在不同程度用藥不合理（10.26%），用藥不合理現(xiàn)象主要包括以下幾點。1）藥物選擇不合理：主要表現(xiàn)為不符合適應證，如非重癥感染者經(jīng)驗性用藥；輕中度感染患者首選美羅培南，治療級別過高。2）用法用量不合理：主要表現(xiàn)為治療耐藥菌感染及重癥感染的日劑量不足；腎功能不全者未減少劑量。3）聯(lián)合用藥不合理：部分碳青霉烯類藥物與丙戊酸鈉聯(lián)合使用；或聯(lián)用其他抗厭氧菌藥物。4）無科室相關專家會診：特殊級別抗菌藥物需經(jīng)專家會診后，由具有對應處方權的醫(yī)師開具處方，但本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)21例無科室專家會診記錄。因此，為提高臨床用藥水平，一方面需要提高臨床醫(yī)師抗菌藥物應用能力，合理選擇藥物；另一方面醫(yī)院需加強抗菌藥物管理，落實專家會診制度與專檔管理要求，促進抗菌藥物的合理應用。

另外，碳青霉烯類藥物較嚴重的不良反應為神經(jīng)系統(tǒng)毒性，超劑量使用時可能會導致頭痛、驚厥、癲癇發(fā)作、意識障礙等，其中亞胺培南的神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)作率較高，而美羅培南發(fā)作率較低，亞胺培南不適合用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[9]。而使用亞胺培南導致的抽搐、癲癇發(fā)作多與藥物劑量不當或適應證不符合，如治療時超過推薦劑量，未考慮患者腎功能狀態(tài)或患者接受治療前已存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等[10]。因此，碳青霉烯類藥物的臨床合理使用還需注意以下幾點：1）患者一旦出現(xiàn)神經(jīng)毒性，需立即停藥，改用其他神經(jīng)毒性較小藥物，并針對性使用抗癲癇藥物。2）腎衰竭患者應用碳青霉烯類藥物治療時需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量或療程，注意血藥濃度的監(jiān)測。3）聯(lián)合用藥時需注意藥物相互作用，如避免與高劑量茶堿、非甾體抗炎藥、丙磺舒、具有腎毒性的氨基糖苷類藥物等合用。4）靜脈滴注時不能與其他抗菌藥物混合，不可與含乳酸鈉的輸液配伍。5）碳青霉烯類藥物不可作為輕癥感染治療，更不可作為預防給藥。6）滿足用藥適應證的患者需強調(diào)病原學檢查，明確病原及藥敏結果后，及時進行病情評估，合理采用降階梯治療。

綜上所述，本院2021年度住院患者使用注射用碳青霉烯類藥物基本合理，但仍存在藥物選擇不合理、用法用量不合理等現(xiàn)象，還需進一步加大特殊級別抗菌藥物的管理，促進臨床合理用藥水平。