洪篤云 歐陽(yáng)煒 董玉娟 程良凱 黃偉欣 潘詩(shī)瑜

國(guó)家藥品集中采購(gòu)（下稱(chēng)國(guó)家集采）政策是對(duì)既往藥品采購(gòu)制度的重大改革，也是國(guó)家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中的關(guān)鍵舉措，主要執(zhí)行方式是按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%～70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)、以量換價(jià)，形成藥品集中采購(gòu)價(jià)格[1-2]。該舉措的主要目的是降低患者用藥費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)?；鹬С?，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，提高老百姓醫(yī)療保障水平[3]。國(guó)家集采藥品自2019年12月25日在全省執(zhí)行以來(lái)，截至2022年11月已完成7批國(guó)家集中藥品帶量采購(gòu)工作。在此期間，多個(gè)研究表明，國(guó)家集采政策的實(shí)施有了初步成效，患者的日均費(fèi)用明顯降低，各病種的治療藥費(fèi)得到降低，替換品種的使用頻率增加，采購(gòu)金額明顯下降[4-6]。但國(guó)家集采政策同樣存在一些問(wèn)題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理壓力增加、化學(xué)藥品注射劑集采存在風(fēng)險(xiǎn)、集采藥品質(zhì)量無(wú)法代替原研藥、患者認(rèn)知度低等[7-11]。同時(shí)，由于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于基本藥物政策部分項(xiàng)目的認(rèn)知和評(píng)價(jià)不高，開(kāi)展針對(duì)國(guó)家集采政策的影響研究具有重要意義[12]。本研究就廣東省第二中醫(yī)院實(shí)施國(guó)家集采政策前后1年抗菌藥物使用情況進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，分析國(guó)家集采政策實(shí)施前后患者抗菌藥物用藥習(xí)慣遷移情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定針對(duì)性保障措施提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于第5～7批國(guó)家集采藥品采購(gòu)執(zhí)行時(shí)間未滿(mǎn)1年周期，本研究選取第1～4批國(guó)家集采藥品所有中選抗菌藥物及同通用名非中選同類(lèi)品種作為研究對(duì)象。

1.2 方法

利用Excel等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)廣東省第二中醫(yī)院國(guó)家集采政策實(shí)施前后抗菌藥物及其同通用名品種單價(jià)、銷(xiāo)售金額、用量（mg）、類(lèi)別、廠家、質(zhì)量層次、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用等數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入，采用數(shù)據(jù)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)家集采前后同通用名抗菌藥物銷(xiāo)售情況

中選同通用名藥品頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、克拉霉素、頭孢拉定銷(xiāo)售數(shù)量顯著增長(zhǎng)，頭孢地尼、阿莫西林、甲硝唑則增長(zhǎng)并不顯著，伏立康唑、頭孢丙烯略有下降，總體增長(zhǎng)率為36.60%。見(jiàn)表1。

表1 國(guó)家集采前后同通用名抗菌藥物銷(xiāo)售情況比較

2.2 國(guó)家集采前后同廠家抗菌藥物銷(xiāo)售情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家集采前后同廠家抗菌藥物中，集采中選的頭孢呋辛酯片、集采頭孢丙烯分散片、集采左氧氟沙星片、克拉霉素片、阿莫西林膠囊5個(gè)品種出現(xiàn)正增長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表2 國(guó)家集采前后同廠家抗菌藥物銷(xiāo)售情況比較

2.3 國(guó)家集采前后仿制藥和原研藥同類(lèi)抗菌藥物銷(xiāo)售情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家集采前抗菌藥物克拉霉素、伏立康唑和左氧氟沙星口服劑型品種銷(xiāo)售主要以原研藥為主，國(guó)家集采后則主要以仿制藥為主。見(jiàn)表3。

表3 國(guó)家集采前后原研藥和仿制藥同類(lèi)抗菌藥物銷(xiāo)售情況比較(萬(wàn)mg)

2.4 國(guó)家集采中選品種用量占比情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家集采中選品種銷(xiāo)售總量為18 150.55萬(wàn)mg，占86.24%。見(jiàn)表4。

表4 國(guó)家集采中選品種銷(xiāo)售數(shù)量占比情況

2.5 國(guó)家集采中選品種銷(xiāo)售金額占比情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家集采中選品種銷(xiāo)售總金額為295 599.57元，占35.71%。見(jiàn)表5。

表5 國(guó)家集采中選品種銷(xiāo)售金額占比情況

2.6 國(guó)家集采預(yù)估節(jié)省費(fèi)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，9個(gè)國(guó)家集采抗菌藥物中選品種實(shí)施前標(biāo)準(zhǔn)日均費(fèi)用平均為10.57元，實(shí)施后標(biāo)準(zhǔn)日均費(fèi)用降至0.98元，標(biāo)準(zhǔn)日均節(jié)省費(fèi)用9.58元，預(yù)估全年節(jié)省費(fèi)用193.78萬(wàn)元。見(jiàn)表6。

表6 國(guó)家集采中選品種預(yù)估節(jié)省費(fèi)用

3 討論

3.1 國(guó)家集采政策對(duì)抗菌藥物用量遷移的影響

由表1可知，在國(guó)家集采政策實(shí)施后，抗菌藥物同通用名品種銷(xiāo)售數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，總體增幅為22.09%，其中左氧氟沙星片增長(zhǎng)最為明顯，增幅69.39%；表2結(jié)果顯示，在國(guó)家集采政策實(shí)施后，抗菌藥物中選品種銷(xiāo)售數(shù)量增長(zhǎng)明顯，最高增幅826倍，而同通用名非中選品種銷(xiāo)售數(shù)量則出現(xiàn)不同程度的下降，降幅最高的為99.03%，表明國(guó)家集采政策對(duì)中選品種具有銷(xiāo)售正向引導(dǎo)作用。其原因可能為：1）藥物性質(zhì)：國(guó)家集采中選藥品全部為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，與原研藥具有生物等效性，其安全性和有效性可以得到保障。2）政策保障：各地醫(yī)保局紛紛執(zhí)行相關(guān)政策保障國(guó)家集采政策的有效落地，如國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)（2019）年2號(hào)）中規(guī)定，試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按購(gòu)銷(xiāo)合同完成中選藥品采購(gòu)量。采購(gòu)量完成后，仍應(yīng)優(yōu)先使用中選品種，原則上在采購(gòu)周期內(nèi)試點(diǎn)采購(gòu)中選藥品量不低于非中選藥品采購(gòu)量。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)以按月監(jiān)測(cè)、年度考核的方式，從嚴(yán)管理。對(duì)采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行周期內(nèi)未正常完成中選品種采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)扣減下一年度醫(yī)保費(fèi)用額度。對(duì)中選品種處方量下降明顯的醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)約談。3）醫(yī)院正面宣傳和有效引導(dǎo)：為更好地落實(shí)國(guó)家集采政策，本院開(kāi)展宣傳引導(dǎo)工作，醫(yī)生自覺(jué)做好對(duì)患者的正面宣傳和正向引導(dǎo)，根據(jù)患者病情優(yōu)先使用中標(biāo)藥品。同時(shí)做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，臨床藥師利用臨床藥學(xué)查房、用藥宣教、用藥咨詢(xún)等機(jī)會(huì)，宣傳國(guó)家集采政策，可使患者了解國(guó)家政策，消除用藥疑慮。

3.2 國(guó)家集采政策對(duì)抗菌藥物使用金額遷移的影響

表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，國(guó)家集采前抗菌藥物銷(xiāo)售主要以原研藥為主，國(guó)家集采后主要以仿制藥集采中選藥品為主；表4～6統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示，國(guó)家集采政策實(shí)施后，中選藥品已逐漸成為醫(yī)院同通用名藥品用藥主流和首選用藥，銷(xiāo)售量比例高達(dá)86.24%，但是從銷(xiāo)售金額上看，中選藥品銷(xiāo)售金額占比僅為35.71%，呈現(xiàn)“量?jī)r(jià)不同步”的情況，這主要是中選藥品價(jià)格過(guò)低所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家集采后本院抗菌費(fèi)用日均節(jié)省9.58元，全年預(yù)估節(jié)省費(fèi)用193.78萬(wàn)元，說(shuō)明國(guó)家集采政策對(duì)于降低患者醫(yī)療費(fèi)用具有正向促進(jìn)作用，可為患者節(jié)約大量資金，也為醫(yī)院持續(xù)貫徹落實(shí)國(guó)家集采政策提供了切實(shí)的數(shù)據(jù)支持。這主要是因?yàn)椋?）國(guó)家及省市政府對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家集采完成合同任務(wù)及比例在醫(yī)院等級(jí)績(jī)效考核、醫(yī)保年度審核等方面提出了明確要求，促使醫(yī)院采取針對(duì)性措施，全力確保國(guó)家集采任務(wù)順利完成[13]；2）國(guó)家集采“價(jià)格戰(zhàn)”政策促使進(jìn)口藥經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)被迫將銷(xiāo)售主渠道由醫(yī)院轉(zhuǎn)向零售藥房，引導(dǎo)醫(yī)院回歸公益本位，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生公共資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3）帶量采購(gòu)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用起到了很大的積極作用，如優(yōu)化了抗菌藥物目錄等。最終，國(guó)家集采政策促進(jìn)醫(yī)院抗菌用藥回歸公益本質(zhì)，惠及人民群眾。

3.3 醫(yī)院實(shí)施國(guó)家集采政策的建議

為有效保障國(guó)家集采任務(wù)合同的順利完成，醫(yī)院可以采取切實(shí)有效的措施有效加強(qiáng)抗菌藥物管理，包括：1）做好在國(guó)家集采政策下的風(fēng)險(xiǎn)管控，如事前應(yīng)盡量制定“一藥一策”，體現(xiàn)差異化處理原則；事中應(yīng)加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)、加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等；事后應(yīng)開(kāi)展有效性安全性監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)及國(guó)家集采藥品的真實(shí)世界研究等；2）開(kāi)展多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用，防控細(xì)菌耐藥尤其是多重耐藥菌的院內(nèi)感染流行；3）制定并完善抗菌藥物臨床合理使用管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定詳細(xì)的考核細(xì)則，并作為科室及個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)違反規(guī)定的及時(shí)給予經(jīng)濟(jì)上的處罰；4）注意抗菌藥物國(guó)家集采分層管理問(wèn)題，合理分配臨床科室抗菌藥物國(guó)家集采完成量；5）建立醫(yī)藥多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)抗菌藥物國(guó)家集采政策宣傳和培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期用藥，加強(qiáng)臨床三級(jí)查房和會(huì)診制度，規(guī)范抗菌藥物審批制度，強(qiáng)化抗菌藥物應(yīng)用的原則及適應(yīng)證，有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度。