馬春芳 楊曉花 李 月 湯 榕

《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030）》[1]中明確提出將慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)列為十五項(xiàng)重大行動(dòng)之一。根據(jù)COLD 2023的最新定義，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀為特征，是由于氣道異常和/或肺泡異常導(dǎo)致的持續(xù)性氣流阻塞[2]。目前，COPD與高血壓、糖尿病、腫瘤并列為全球四大慢性疾病，而我國(guó)COPD死亡率位列各國(guó)之首，在我國(guó)20歲及以上成年人的COPD患病率為8.6%，40歲以上人群則達(dá)13.7%，60歲以上人群已超過(guò)27%，其可對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。因此，研究COPD患者的住院費(fèi)用及其影響因素對(duì)于在寧夏回族自治區(qū)地區(qū)開展COPD預(yù)防與治療以及醫(yī)療費(fèi)用控制具有積極作用。本研究就寧夏回族自治區(qū)某三甲醫(yī)院COPD患者住院費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧夏回族自治區(qū)某三甲綜合醫(yī)院2015年1月至2020年12月的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，根據(jù)國(guó)際疾病分類（international classification of diseases, ICD）-10編碼系統(tǒng)，篩選編碼為J44.0、J44.1、J44.8、J44.9患者的病案首頁(yè)信息，包括性別、年齡、醫(yī)療付款方式、年份、住院天數(shù)、患者來(lái)源、入院途徑、是否手術(shù)、手術(shù)級(jí)別、住院費(fèi)用。排除重要信息不全、住院天數(shù)小于1 d的病例，最終納入4 035例COPD患者。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用Excel 2016整理篩選數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 25.0建庫(kù)。運(yùn)用頻數(shù)、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)2015—2020年COPD患者基本情況及住院費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行描述性分析；由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，因此對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，得到的Lg（住院費(fèi)用）和Lg（住院天數(shù)）近似正態(tài)分布。

1.2.2 通徑分析通徑分析是數(shù)量遺傳學(xué)家Sewall Wright于1921年提出來(lái)的一種多元統(tǒng)計(jì)技術(shù)，可以通過(guò)對(duì)自變量與因變量之間表面直接相關(guān)性的分解，來(lái)研究自變量對(duì)因變量的直接重要性和間接重要性。

本研究采用多元線性回歸擬合通徑分析模型，分析影響住院費(fèi)用的直接因素和間接因素，進(jìn)入模型的條件是：P＜0.05（引入水準(zhǔn)）和P＞0.1（剔除水準(zhǔn)）。內(nèi)生變量為住院費(fèi)用（Y1）和住院天數(shù)（Y2）；外生變量為醫(yī)療付款方式、性別、年齡、年份、患者來(lái)源、入院途徑、是否手術(shù)、手術(shù)級(jí)別Xi（i=1～8），將無(wú)序多分類變量設(shè)為啞變量。見(jiàn)表1。自變量對(duì)因變量的直接通徑系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)；自變量X通過(guò)Y2作用于因變量Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2的直接通徑系數(shù)×（X與Y2的相關(guān)系數(shù)）；總的通徑效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)；剩余通徑系數(shù)：Pe= (1-R2)1/2，R2為回歸方程決定系數(shù)[5]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 變量及變量賦值

2 結(jié)果

2.1 COPD患者的基本情況

納入本研究的4 035例COPD患者中男性1 664例，占66.02%，女性1 371例，占33.98%，男性高于女性；平均住院費(fèi)用17 627.32元，平均住院天數(shù)11.93 d；隨著年齡增加住院費(fèi)用和住院天數(shù)總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)；住院費(fèi)用和住院天數(shù)隨著年份增加逐漸下降；患者來(lái)源市區(qū)、郊縣、區(qū)內(nèi)、區(qū)外住院費(fèi)用和住院天數(shù)依次下降；入院途徑為轉(zhuǎn)入的住院費(fèi)用最高，為45 426.94元；手術(shù)級(jí)別為4級(jí)的住院費(fèi)用和住院天數(shù)最高。見(jiàn)表2。

表2 COPD患者基本情況（n=4 035）

2.2 COPD患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

根據(jù)寧夏回族自治區(qū)某三甲綜合醫(yī)院病案首頁(yè)將住院總費(fèi)用劃分為護(hù)理費(fèi)、診斷費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)、血及血制品費(fèi)、耗材費(fèi)和其他費(fèi)用。其中藥品費(fèi)占比最大為11 148.17元，其次是診斷費(fèi)和耗材費(fèi)，分別為4 438.60元和1 649.31元，護(hù)理費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、血及血制品費(fèi)占比相當(dāng)，分別為492.92元、634.49元和500.93元，手術(shù)治療費(fèi)較少為46.54元，其他費(fèi)用最低8.38元。COPD患者住院總費(fèi)用在2015—2016年大幅降低，2016—2017年略有升高，自2017年之后逐步降低。見(jiàn)表3。

表3 COPD患者人均住院費(fèi)用基本情況(元)

2.3 COPD患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.3.1 多元線性回歸擬合通徑分析模型通過(guò)多元線性逐步遞歸分析，得到COPD住院費(fèi)用影響因素模型1（F=357.681，P＜0.001，R2=0.555）和住院天數(shù)影響因素模型2（F=387.600，P＜0.001，R2=0.464），模型擬合程度均理想，進(jìn)一步擬合通徑分析模型得到以下回歸方程：

模型1的剩余通徑系數(shù)Pe=0.667，說(shuō)明住院費(fèi)用還受其他因素影響。

2.3.2 通徑分析根據(jù)得到的式1可知影響住院費(fèi)用的直接因素主要有門診、是否手術(shù)、年份、區(qū)內(nèi)、郊縣、轉(zhuǎn)入、性別、其他醫(yī)療保險(xiǎn)、全自費(fèi)、3級(jí)手術(shù)、4級(jí)手術(shù)以及住院天數(shù)；通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用的因素主要有門診、是否手術(shù)、年份、區(qū)內(nèi)、3級(jí)手術(shù)、4級(jí)手術(shù)、其他醫(yī)療保險(xiǎn)和全自費(fèi)；對(duì)住院費(fèi)用總效應(yīng)的影響因素依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)、區(qū)內(nèi)、郊縣、轉(zhuǎn)入、其他醫(yī)療保險(xiǎn)、4級(jí)手術(shù)、全自費(fèi)、性別、3級(jí)手術(shù)、2019年、2018年、2020年、門診。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 COPD患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

3 討論

3.1 住院費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì)

COPD患者的人均住院費(fèi)用為17 627.32元，藥品費(fèi)、診斷費(fèi)、耗材費(fèi)占比排名前三，2015—2020年住院費(fèi)用總體呈下降趨勢(shì)，2016年住院費(fèi)用大幅下降。提示寧夏回族自治區(qū)自2015年實(shí)施取消藥品加成政策取得了良好成果，但2017年住院費(fèi)用略有上漲，可能是因?yàn)槿∠幤芳映山o醫(yī)院帶來(lái)的虧損通過(guò)增設(shè)服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)彌補(bǔ)[6]。藥品費(fèi)占比最高，說(shuō)明COPD的治療主要依靠藥物治療，在降低住院費(fèi)用方面政府應(yīng)繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步推行取消藥品加成政策，醫(yī)院規(guī)范醫(yī)師診療行為，完善醫(yī)院監(jiān)管制度。通過(guò)醫(yī)政協(xié)同，從根本上減輕患者負(fù)擔(dān)[7-8]。

3.2 住院天數(shù)是住院費(fèi)用最直接的影響因素

分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用最直接的因素，直接效應(yīng)值為0.595，住院天數(shù)越長(zhǎng)則住院費(fèi)用越高，與相關(guān)研究[9-10]結(jié)果一致，提示減少住院天數(shù)是控制住院費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的關(guān)鍵。不僅如此，住院天數(shù)還是影響住院費(fèi)用的中介因素，門診、是否手術(shù)、年份（2018年、2019年和2020年）、區(qū)內(nèi)、3級(jí)手術(shù)、4級(jí)手術(shù)、其他醫(yī)療保險(xiǎn)以及全自費(fèi)醫(yī)療付款方式均通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。平均住院日是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、技術(shù)水平和管理能力的綜合指標(biāo)[11]。醫(yī)院要不斷結(jié)合自身管理的實(shí)際情況，優(yōu)化住院流程，落實(shí)臨床路徑管理，加快病床周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，從而縮短平均住院日，有效降低患者住院費(fèi)用[12]。

3.3 是否手術(shù)及手術(shù)級(jí)別對(duì)住院費(fèi)用的影響

是否手術(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素，這與學(xué)者繆之文等[13]的研究結(jié)論相似，本研究中是否手術(shù)的直接效應(yīng)為0.176，通過(guò)住院天數(shù)還間接影響住院費(fèi)用，效應(yīng)值為0.027，總效應(yīng)值為0.203。這可能是因?yàn)槭中g(shù)患者較于非手術(shù)患者住院天數(shù)更長(zhǎng)，因此產(chǎn)生的住院費(fèi)用也更多。手術(shù)級(jí)別中3級(jí)手術(shù)和4級(jí)手術(shù)對(duì)住院費(fèi)用均存在影響。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的引入，手術(shù)成本不斷增加；手術(shù)患者相較于非手術(shù)患者的住院天數(shù)延長(zhǎng)；術(shù)后護(hù)理、康復(fù)治療用藥進(jìn)一步加重了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格遵守手術(shù)相關(guān)規(guī)定，減少不必要的手術(shù)，進(jìn)而減少住院天數(shù)，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[14]。

3.4 其他因素對(duì)住院費(fèi)用的影響

醫(yī)療付款方式對(duì)住院費(fèi)用也有一定影響，本研究中其他醫(yī)療保險(xiǎn)最高，全公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)次之，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)，全自費(fèi)最低，與學(xué)者梁家怡等[15]的研究結(jié)果不同。醫(yī)療付款方式中其他醫(yī)療保險(xiǎn)與全自費(fèi)不僅直接影響住院費(fèi)用，還通過(guò)住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。這可能是因醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了大部分住院費(fèi)用，減輕了患者的醫(yī)療支出，從而增加了患者治療疾病的投入和更高層面醫(yī)療服務(wù)的追求，增加不必要的檢查和治療，盲目追求高價(jià)藥、進(jìn)口藥[16-17]。提示我國(guó)應(yīng)該繼續(xù)深化醫(yī)療改革，完善醫(yī)療保障制度，在政策層面進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的控制[18]。此外，入院途徑中的門診、轉(zhuǎn)入對(duì)住院費(fèi)用也存在影響，這可能與醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知不足、轉(zhuǎn)診意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，缺乏醫(yī)保報(bào)銷統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)完善制度和補(bǔ)償機(jī)制，促使轉(zhuǎn)診順利開展[19]。本研究結(jié)果顯示，年份和患者來(lái)源中的區(qū)內(nèi)和郊縣也是影響住院費(fèi)用的主要因素，這可能與該醫(yī)院是寧夏回族自治區(qū)最大的三甲綜合醫(yī)院有關(guān)，承擔(dān)寧夏回族自治區(qū)郊縣的轉(zhuǎn)診任務(wù)，是區(qū)內(nèi)患者的就醫(yī)首選。